Caso clínico Nº1
Escolar de doce años, sin antecedentes mórbidos, estando previamente asintomático, el 04 de Julio aspira la tapa posterior de un lápiz Bic, y luego presenta tos seca irritativa persistente, vómitos en una ocasión y dolor retroesternal. El día siguiente persiste con tos y dolor retroesternal, se agrega dificultad respiratoria, disnea ante pequeños esfuerzos y fiebre hasta 40ºC axilar, por lo cual consulta al servicio de urgencia de San Bernardo.
Entre los exámenes realizados en dicho establecimiento destacaban una leucocitosis de 48.100 glóbulos blancos y una PCR de 55,2 mg/l. Se realiza una radiografía de tórax A-P que mostró una condensación retrocardíaca; en la radiografía lateral se diagnostica una neumonía lingular, y también se observaba signos de condensación en el lóbulo inferior izquierdo (Figura 1).
Figura 1. Radiografía de tórax A-P y lateral (S.U San Bernardo).
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El diagnóstico en el servicio de urgencia de San Bernardo fue una neumonía lingular y se inició tratamiento antibiótico con penicilina sódica (3.000.000 U) por una vez, y luego amoxilcilina, 500 mg cada ocho horas por siete días. A pesar del tratamiento administrado, el paciente persistió sintomático, por lo que el día 08 de Julio consulta a pediatra particular, quien indica su hospitalización en este servicio.
El paciente se encontraba al ingreso afebril, sin dificultad respiratoria, necesitó 2 litros de oxígeno para saturar 96%. Al examen físico destacaba un murmullo pulmonar disminuido en hemitórax izquierdo, abolido en la base. En la Figura 2 se muestra la radiografía de tórax de ingreso.
Figura 2. Radiografía de tórax A-P y lateral de ingreso en Hospital Exequiel González Cortés.
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El diagnóstico de ingreso fue observación de cuerpo extraño en lóbulo inferior izquierdo, atelectasia pulmonar izquierda y observación de neumonía secundaria. Al día siguiente de su ingreso se realizó una broncoscopía rígida, en la que se observó el cuerpo extraño a nivel del bronquio inferior izquierdo, y se extrajo la tapa del lápiz; en el lugar donde se alojaba se observó tejido de granulación, abundante pus y sangre, la que se aspiró. Se tomó una radiografía de tórax luego de la extracción del cuerpo extraño, y se observó una disminución del proceso de condensación, con mantención de la atelectasia (Figura 3).
Figura Nº3. Radiografía de tórax A-P y lateral, postbroncoscopía.
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Se indicó tratamiento antibiótico por siete días, los dos primeros días con penicilina sódica, y se completó el tratamiento con amoxicilina; necesitó oxígeno durante seis días y se indicó además kinesiterapia respiratoria (KTR). Evolucionó en buenas condiciones y se dio de alta el 15 de julio, con los siguientes diagnósticos de egreso: aspiración de cuerpo extraño, neumonía secundaria y atelectasia en regresión.
Al egreso del paciente, se toma la siguiente radiografía, diez días después de haber aspirado el cuerpo extraño (Figura 4).
Figura 4. Radiografía de tórax A-P de egreso.
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Caso clínico Nº2
Preescolar de 5 años, sin antecedentes mórbidos de importancia.
El 21/06 se realizó apendicectomía por cuadro compatible de 24 horas de evolución. Al día siguiente postoperatorio, fue dado de alta con el diagnóstico de adenitis mesentérica.
El día 23/06 reingresó al hospital, por cuadro caracterizado por: fiebre (38, 5 ° C), dolor abdominal y tos, sin dificultad respiratoria.
Al examen pulmonar destacaba: murmullo pulmonar presente en hemicampo derecho, disminuido a izquierda con broncofonía y respiración soplante en la base izquierda.
En los exámenes de laboratorio destacaban: leucocitos 8.600, hematocrito 37,4%, baciliformes 5%, VHS 60 mm/hora, PCR 11 mg/l
La radiografía de tórax mostró signos de condensación retrocardíaca extensa, neumonía basal izquierda (Figura 5); por lo que se decidió iniciar tratamiento antibiótico con penicilina sódica 200.000 UI/Kg/d
Figura 5. Radiografía de tórax A-P, al reingreso en Hospital Exequiel González Cortés.
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El día 25/06 evolucionó con aumento de dificultad respiratoria y requerimientos de O2 de 0,5 a 1 litro/minuto
En el examen pulmonar destacaba murmullo pulmonar disminuido en hemicampo izquierdo con broncofonía y soplo tubario en tercio inferior.
Se reevaluó radiografía de tórax en que se apreciaba banda atelectásica retrocardíaca sin desviación de la tráquea y asimetría de campos pulmonares (Figura 6), y se planteó el diagnóstico de eventual aspiración de cuerpo extraño.
Figura 6. Radiografía de tórax A-P de reevaluación.
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El día 26/06 se encontraba en regulares condiciones generales, afebril, con aumento de dificultad respiratoria, saturó 96% con FiO2 de 35%
Al examen pulmonar, se encontró murmullo pulmonar abolido en los dos tercios inferiores de pulmón izquierdo.
El 27/06 se realizó fibrobroncoscopía sin incidentes y se encontró abundante pus en bronquio izquierdo que exigió aspiración; no se evidenció cuerpo extraño
Evolucionó en mejores condiciones, saturó 96% con FiO2 35% sin dificultad respiratoria. La radiografía de control mostró expansión del parénquima pulmonar en hemicampo izquierdo (Figura 7).
Figura 7. Radiografía de tórax A-P, postbroncoscopía.
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El 28/06 se encontraba en buenas condiciones generales, sin dificultad respiratoria, saturando 98% con 1 litro de O2. Al examen pulmonar se comprobó murmullo pulmonar presente, levemente disminuido en base izquierda, con sibilancias y estertores difusos que se movilizaban con la tos. Se decidió completar tratamiento antibiótico por 10 días con amoxicilina 100 mg/Kg/día, broncodilatadores y kinesiterapia respiratoria.
Por buena respuesta al tratamiento y sin necesidad de O2, se dio de alta el 01/07 con el diagnóstico de neumonía basal izquierda, con atelectasia masiva de pulmón izquierdo secundaria a tapón mucoso infectado.
La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Merck.
Medwave. Año 2, No. 11, Edición diciembre 2002. Derechos Reservados.
