El 5 de agosto del 2002 se realizó ecografía en la Clínica Santa María, que confirmó la presencia del absceso esplénico y se observó, además, derrame pleural con fibrina extensa todavía, por lo que se estimó que en ese momento no convenía puncionar el bazo, porque así no iba a solucionarse definitivamente el problema. Al día siguiente, se reúne el equipo médicoquirúrgico y se decide programar laparoscopía para realizar drenaje esplénico bajo visión laparoscópica. La operación se realizó el 7 de agosto; se extrajeron 100 cc de pus del bazo, se decidió cambiar la terapia antibiótica a clindamicina, gentamicina y metronidazol para mayor cobertura de gram negativos y anaerobios, porque se pensó que el cuadro clínico, inicialmente, era más bien de foco abdominal. Después de este primer procedimiento la fiebre descendió durante 24 horas, pero después reapareció, hubo un pequeño deterioro del estado general de la paciente, aumentó el requerimiento de oxígeno y al examen físico impresionó un aumento de la signología del derrame en el hemitórax izquierdo. Se solicitó una tercera ecografía, la que mostró una gran colección en el hemitórax izquierdo; en ese momento, para el radiólogo, no estaba claro si la colección era predominantemente del espacio pleural o se trataba de un absceso pulmonar.

El cultivo de la punción esplénica fue positivo para Escherichia coli, por lo que se mantuvo la clindamicina, se suspendió el metronidazol y la gentamicina, y se agregó cefotaxima. En la visita del equipo broncopulmonar se presentó el caso; el equipo estimó que la colección era predominantemente pleural, lo que indicaba una TAC torácica.

Pregunta: ¿Cuánto tiempo antes había tenido la peritonitis?

Dra. Lassen: Ingresó por peritonitis el 28 de junio y fue dada de alta el 4 de julio; ocho días después, la niña empezó con fiebre. La peritonitis se trató en el hospital con ampicilina, gentamicina y metronidazol, durante seis días. Las indicaciones al alta fueron: metronidazol vía oral durante cinco días, gentamicina vía intramuscular. Interrogados los padres sobre el seguimiento adecuado de las indicaciones, ellos señalan categóricamente que la niña completó el tratamiento.

Pregunta: ¿Podría explicarnos lo que se observó en la TAC de tórax?

Dra. Lassen: Se observó una imagen loculada, aérea, relativamente extensa. En la visita que hicimos hubo discusión acerca de si era sólo compromiso pleural o además había absceso pulmonar. No se debe olvidar que un empiema se puede producir por una neumonía que drena hacia la pleura; también puede haber un proceso de vecindad o continuidad, como parece que ocurrió en este caso, por una lesión abdominal. Es un cuadro infrecuente; no habíamos visto esta dualidad entre absceso esplénico que produjera empiema. De ahí la discusión de si esto era sólo empiema o además había compromiso pulmonar, ya que la conducta y abordaje son diferentes. La evolución fue tórpida, debido a la etiología de la pleuroneumonía; hasta ese momento, el único agente patógeno conocido fue la Escherichia coli y, durante una primera etapa, la respuesta a tratamiento antibiótico no fue eficaz. Llama la atención que, incluso en la primera toracoscopía, se drenó en forma laxa, no había gran compromiso de adherencias o de loculación; o sea, el compromiso pulmonar en la primera etapa no era tan significativo, no había tanto líquido, su aspecto era citrino. Este caso tenía varias elementos poco comunes.

Para nosotros fue motivo de discusión el hecho de que el ecografista de la Clínica Santa María confirmó la colección esplénica, pero que además presentara gran derrame pleural. Fue una sorpresa, ni los pediatras ni los cirujanos lo esperábamos, e interpretamos que este derrame de la cavidad pleural izquierda se debía a inflamación por contigüidad del absceso, y que, resolviendo este absceso se iba a drenar. Por eso se realizó sólo el drenaje del absceso esplénico, inicialmente, previendo que la reacción pleural cedería con eso, pero no fue así.

Comentario: Se habló de que había compromiso pleural y se planteó la realización de una punción antes de la TAC de tórax.

Dra. Lassen: Eso no se realizó; fue a la TAC y con ella se planificó la operación.

Comentario: Cuando se revisa literatura sobre empiemas y abcesos pulmonares, vemos que la radiología, ecografía y TAC, lamentablemente, no siempre pueden precisar con mucha exactitud qué es lo que está pasando en el pulmón; muchas veces, es el cirujano quien realiza un hallazgo; no son exámenes muy precisos.

Dra. Chávez: Realizando un análisis retrospectivo, el primer enfrentamiento con la paciente tuvo dificultades en el manejo de la neumonía o el derrame paraneumónico. Siempre debemos tomar en cuenta la anamnesis: esta niña tenía un antecedente muy importante, la peritonitis apendicular; no, posiblemente, por la complicación que presentó sino pensando que, al ser sometida a anestesia, pudo presentar una neumonía secundaria al procedimiento. Es importante también el hecho de haber recibido terapia antibiótica previa para haber considerado el neumococo resistente en la cobertura, porque tenía factores de riesgo para presentar este tipo de agente: hospitalización durante el último mes y haber recibido antibiótico betalactámico en el mes anterior. El enfrentamiento inicial me parece adecuado.

Creo que cuando, en la primera ecografía, se observó la lesión esplénica no muy clara, se debió haber realizado una evaluación de esta imagen del bazo, debido al antecedente de la cirugía abdominal previa; creo que si esto se hubiera realizado antes, se habrían evitado las intervenciones posteriores. Respecto a la última etapa, cuando el radiólogo observó el absceso esplénico y el extenso derrame pleural, se debió pensar que pudo haber empiema pleural, no de causa paraneumónica, sino por contigüidad; si el empiema ya se había constituido, aunque drenáramos el bazo, había que drenar el empiema pleural también, éste no se mejora sin drenaje pleural.

Dra. Lassen: En el preinforme radiológico, la ecografista describió una lesión heterogénea calcificada; después, el informe definitivo de la primera ecografía señala una colección con una calcificación que le da, en rigor, un sentido distinto; la TAC de abdomen no se realizó el mismo día de la ecografía, sino cinco días después.

Pregunta: Se habló de la presencia de Escherichia coli en la colección esplénica, las colecciones pleurales ¿tenían identificado algún germen?

Dra. Lassen: Los dos primeros cultivos, el del ingreso y el de la toracoscopía fueron negativos.

Pregunta: ¿Cuáles fueron los exámenes de laboratorio de ingreso?

Dra. Lassen: Siempre fueron bacterianos, PCR de ingreso de 291 mg/dl, el control fue mayor de 300 mg/dl.

Dra. Norambuena: En la imageneología abdominal ¿se encontraron adenopatías retroperitoneales o lesiones hepáticas?

Dra. Lassen: La ecografista propuso que se estudiara hidatidosis; el hígado no presentaba lesiones y no había otras lesiones intra abdominales, ni de tipo colecciones ni adenopatías.

Pregunta: En cuanto al antecedente del cuadro respiratorio previo, ¿se supo algo más?

Dra. Lassen: Respecto a la bronconeumonía, a los dos meses de vida, sólo se tenía el antecedente que estuvo hospitalizada en el Hospital Parroquial de San Bernardo, que necesitó manejo en UCE.

Comentario: Quería referirme a lo que dijo la Dra. Chávez, en cuanto al enfrentamiento, evolución y manejo de la paciente. En realidad, en la primera etapa estuvimos frente a una preescolar, con el antecedente de un cuadro apendicular, tres semanas previas al ingreso. Además de este cuadro de invasión pleural, que era un exudado que tenía signos al examen radiológico y laboratorio que planteaba etiología bacteriana, en ese momento, no se asociaron estos dos elementos, se planteó que estábamos en presencia de una pleuroneumonía y se inició tratamiento de acuerdo a las normas, teniendo en consideración lo que la doctora mencionó en cuanto a los antecedentes. La niña siempre mantuvo un buen estado general, sin grandes requerimientos de oxígeno y, si bien persistía febril, no teníamos otros elementos.

Cuando se realizó la ecografía torácica para ver la evolución de la pleuroneumonía, como hallazgo se visualizó una imagen esplénica a la que, en un comienzo, no se le otorgó mayor importancia, pero cuando la evolución comenzó a ser tórpida, empezamos a preguntarnos qué es lo que había en el bazo. Por eso se realizó una ecografía abdominal que demostró la presencia de una lesión que podía corresponder a una colección, calcificación, imagen tumoral u otra cosa. Cuando uno empieza a seguir el hilo conductor de la unidad diagnóstica se empieza a aclarar el caso; en ese momento, se comenzó a relacionar el cuadro de origen abdominal con el proceso pulmonar, se realizó el cambio de esquema antibiótico, debido a que la patología inicial era de foco abdominal y a que, en forma secundaria, por vecindad o por otra vía, había producido compromiso pleural. Los hallazgos posteriores, la presencia de Escherichia coli en la colección esplénica, nos apoyaban la hipótesis de que este cuadro había sido de origen intra abdominal. Por eso es que las cosas se fueron dando de esta manera.

Con el resultado de la TAC de tórax se planificó pabellón para realizar toracotomía abierta. El 14 de agosto se realizó toracotomía, drenaje del absceso pleural y decorticación amplia; en el protocolo operatorio destaca que existía un defecto estrellado a nivel del diafragma izquierdo que se suturó; no se evidenció comunicación hacia el abdomen y se encontró un coprolito al explorar la zona.

Comentario: No es habitual que una peritonitis se complique de esta manera. Las complicaciones más frecuentes son la infección de la herida operatoria, abscesos residuales; más a largo plazo, bridas, adherencias y obstrucción intestinal. En 24 años de experiencia de mi especialidad, no había visto un absceso esplénico como complicación de peritonitis, pero sí hay elementos que son positivos en esta niña: por ejemplo, el cuadro pleural aparentemente empieza antes que el absceso esplénico, porque la primera colección descrita es pequeña, más bien se relaciona con algo previo, por tener una zona calcificada. No es normal que un absceso presente una calcificación, salvo que sea un proceso muy antiguo; además, que se drenara vía laparoscópica 100 cc de pus esplénico también fue una sorpresa: esperábamos 40-50 cc. El germen aislado fue Escherichia coli, pero de la pleura, hasta ese momento, no se había aislado el mismo microorganismo, por lo que es difícil pensar que estas dos patologías se relacionaran, salvo que en la segunda intervención que se realizó, además de drenar cerca de 200 cc de pus desde la cavidad pleural, estaba también comprometiendo la superficie pulmonar, porque esta cavidad estaba hacia atrás y hacia adelante del lóbulo inferior, pero, por compresión, estaba lesionando el lóbulo medio, incluso el lóbulo medio tenía una fístula bronquial pequeña. Había un gran absceso pleural con compromiso pulmonar por compresión; además, en el borde más externo del seno costodiafragmático, había una lesión estrellada diafragmática de 3 por 4 cm, aproximadamente; nunca había visto una lesión diafragmática por compresión de un absceso, pero no me parece que este sea el caso. No creo que el bazo haya complicado la pleura, más bien pienso que se puede tratar de una lesión iatrogénica, por ser estrellada, de bordes irregulares y sin compromiso, al parecer, por presión. La sorpresa fue que, mientras estaba explorando la herida diafragmática, aparece un coprolito; exploro el diafragma y el bazo está unido a éste; no hay compromiso infradiafragmático, está la lesión diafragmática, está el bazo drenado días antes y esa gran colección pleural, por lo que creo que no es la misma etiología, no es la misma patología.

Pregunta: Pudiera ser que en la etapa inicial, cuando se presentó el compromiso pleural, en que no se había aislado germen, con líquido citrino de características de exudado, no sabemos si el absceso esplénico estaba instalado previo a esto y producía irritación por vecindad, como en el caso de abscesos subfrénicos, en que existe compromiso pleural. ¿Podríamos pensar que probablemente la complicación pulmonar posterior se produjo a raíz de la intervención por toracoscopía y que de alguna manera se comunicó lo que había en la cavidad intra abdominal, el absceso esplénico, hacia la cavidad torácica?

Respuesta: Eso es lo que estoy diciendo. Cuando uno dice que esta es una sola complicación secundaria a peritonitis, yo creo que no es así, creo que aquí puede influir una lesión iatrogénica en que se contaminó la cavidad pleural a través de una lesión del diafragma, pero que sea una misma lesión la que originó pleuroneumonía, derrame pleural y además un absceso esplénico, creo que no.

Pregunta: Entonces ¿serían dos procesos absolutamente independientes?

Respuesta: No absolutamente independientes, pero que no están relacionados directamente uno con el otro, pienso que la lesión diafragmática es una lesión más bien iatrogénica.

Pregunta: Respecto a esta lesión iatrogénica, ¿esta lesión se hubiese producido durante la toracoscopía?

Respuesta: Iatrogenia significa eso, no hay ninguna otra forma de hacer iatrogenia. Hubo dos instancias: una toracoscopía inicial y una laparoscopía para drenar el absceso.

Pregunta: ¿Cómo llegó la Escherichia coli al bazo?

Respuesta: Por el coprolito. A pesar de ser claro el absceso esplénico, yo no puedo asimilar que fuera una complicación postperitonitis por vía hematógena o por la presencia de un coprolito residual.

Pregunta: En la primera punción pleural se retiró 15 cc de líquido citrino, ¿cuál es el parámetro, en cuanto a volumen, que están usando en la unidad de cuidados intermedios para colocar una trampa pleural cuando el líquido es citrino,? Porque, cuando es empiema, la cantidad no importa, se coloca la trampa pleural. Creo que el rango es entre 15 y 20 cc; tal vez se podría haber colocado una trampa en ese momento, a pesar de que no era tan abundante la cantidad de líquido.

Dra: Lassen: Sí, ese es el rango.

Comentario: No es lo habitual que, como complicación de la cirugía abdominal, se produzcan abscesos esplénicos, abscesos residuales en mesenterio, subfrénicos u otros; en estos casos uno piensa en Salmonella, pero en los adultos principalmente, después de una infección abdominal, no hay otra manera de entrada de la Escherichia coli, ya sea al bazo o a pulmón; en una patología que se apaga con un tratamiento enérgico de la peritonitis y en que los abscesos residuales aparecen en otras partes también, tiene que ser por vía hematógena. Es importante la historia previa y antecedentes del paciente. Es por eso que el tratamiento con Augmentin fue insuficiente, ya que para el tratamiento de Escherichia coli no es un fármaco de primera ni segunda elección, sirve para anaerobios. Creo que existió dos veces flujo por la cavidad pleural: la primera no era un empiema, la segunda oportunidad, donde se establece comunicación pleural, probablemente, con la iatrogenia, en alguno de los procedimientos, ya sea toracoscopía o laparoscopía.

El postoperatorio fue manejado en UCI, conectada a ventilación mecánica durante 48 horas, evolucionó satisfactoriamente, siempre febril. Regresó a la unidad de cuidados intermedios, la fiebre cedió entre los días 18 y 20 de agosto. El 20 de agosto se retiraron los drenajes pleurales y al día siguiente reaparece la fiebre. El 22 de agosto, en forma espontánea, drenó pus a través de un orificio de uno de los drenajes pleurales retirados el día anterior, en ese momento se decidió manejo conservador. Desde el 24 de Agosto la paciente evolucionó afebril, con mejoría progresiva del estado general y disminución de los requerimientos de oxígeno. Debido a la evolución tórpida del cuadro, se había iniciado estudio pensando que existiera algún déficit inmunológico, se solicitó recuento de inmunoglobulinas y complemento que fueron normales. El equipo de inmunología solicitó además estudio de inmunidad celular; se realizó evaluación de quimiotaxis, fagocitosis, estallido respiratorio y prueba de nitroblue tetrazolium.

Completó 21 días de tratamiento con cefotaxima y clindamicina con buena evolución, se realizó cambio a terapia vía oral con ciprofloxacino dándose el alta el día 2 de Septiembre.

Los diagnósticos de egreso fueron:

1. Absceso pleural operado;
2. Absceso esplénico drenado,
3. Observación de inmunodeficiencia,
4. Anemia secundaria,
5. Eutrofia.

Con respecto a los resultados de los estudios inmunológicos, se obtuvieron en forma ambulatoria; el estudio de fagocitosis estuvo dentro de límites normales, el estudio de quimiotaxis presentó algunas alteraciones con valores subnormales, los otros dos exámenes quedaron pendientes.

Comentario: Esta niña operada de peritonitis de dos días de evolución, dada de alta en buenas condiciones generales, aparentemente completó el tratamiento antibiótico ambulatoriamente con metronidazol, gentamicina y ampicilina, se mantuvo cuatro días libre de síntomas y al cuarto día, después de diez días postcirugía, comenzó con un estado febril, el que inicialmente se evaluó en otro centro. Cuando ingresó a este centro, lo primero que se realizó fue una punción pleural que dio como resultado líquido citrino; por lo tanto, en ese momento, claramente no existía un empiema pleural éste aparece posterior al drenaje del absceso esplénico, por eso pienso que el empiema pleural aparece probablemente posterior al drenaje del absceso, ya que, al realizar la toracotomía, la pleura estaba absolutamente gruesa, con una paquipleuritis, donde se tuvo que decorticar prácticamente todos los lóbulos; el pulmón estaba atrapado por la lesión pleural, después de drenar el absceso prácticamente no hubo reexpansión pulmonar, pero al decorticar quedó más o menos bien y además con una lesión pulmonar superficial. Esta evolución es muy infrecuente, es una secuencia más o menos lógica para tratar de explicar lo que sucedió.

Comentario: Esto que ocurrió fue una situación excepcional, pero creo que, como conducta, la toracoscopía inicial no tiene indicación en un caso corriente; que no quede la idea de que en un niño que tiene una evolución con líquido citrino, 15 cc, se debe realizar una toracoscopía. Creo que no tenía indicación de este examen, pienso que la indicación era cambiar el esquema antibiótico o tal vez realizar un drenaje precoz.

Comentario: Esta paciente ingresó con una neumonía y derrame, tenía un foco infeccioso previo; lo que no queda claro es si tenía una neumonía por otro germen que se sobrecontamina por el absceso pleural drenado, porque la infección pulmonar es clara, el líquido citrino no es empiema; pero a veces la evolución de las neumonías parcialmente tratadas, o tratadas contra otro germen que no es el causal, puede evolucionar a empiema.

Dra Chávez: No me queda claro, en la primera radiografía, si al ingreso presentaba un foco neumónico o no; tenía un síndrome de ocupación pleural y derrame pleural con características de exudado que no constituía empiema. El exudado, a la luz de lo que ocurrió, era secundario, posiblemente no a un foco neumónico, sino que, lo más probable, por un foco de vecindad al absceso esplénico, debido a irritación, y se produce un derrame que es un exudado, que fue lo que presentó esta paciente.

Pregunta: El líquido era citrino de aspecto pero el estudio ¿que demostró?

Dra. Lassen: El estudio demostró que era un exudado, con aumento de proteínas y pH 7,4.

Dentro del estudio de calcificación esplénica, se estudió serología Ig G para hidatidosis, que resultó positiva. El Dr. Gabón se referirá al valor que le dimos, en el contexto del cuadro clínico, a esa serología.

Dr. Gabón: El asunto es complicado; con la experiencia que uno tiene, es infrecuente que un niño de cuatro años presente hidatidosis; no hay antecedentes, no hay un cuadro clínico; la serología pasa a ser un examen más, pero, en realidad, que sea una hidatidosis no me parece; epidemiológicamente, no parecía ser así, no tenía compromiso hepático, la serología era cualitativa, no hay títulos.

Dra. Lassen: De todas maneras, en un par de meses repetiremos el examen en forma cuantitativa.

Dr. Gabón: Además, no se constituyó imagen abdominal o torácica que planteara hidatidosis.

Dra. Lassen: Tampoco había epidemiología sugerente.

Pregunta: ¿Fue un falso positivo?

Dra. Lassen: Se interpretó como falso positivo, pero debemos controlarlo.

Pregunta: Una pregunta para la Dra. Chávez. En el tratamiento de inicio, con el antecedente de terapia antibiótica previa ¿deberíamos haber usado mejor cefotaxima en este caso de pleuroneumonía?

Respuesta: Por ser una niña preescolar, quizás podríamos haber sido conservadores y haber empezado con penicilina sódica, pero sabiendo que tenía factores de riesgo para neumococo resistente, rápidamente, al tener una ecografía con un foco abdominal, debíamos cubrir ese foco. En ese momento, el agente más importante de neumonía era el neumococo y, en este caso, para definir el tratamiento antibiótico debemos preguntar sobre los factores de riesgo de tener un neumococo resistente; entre dichos factores, los más importantes son: menores de cinco años, uso de antibióticos en el último mes o tres últimos meses, hospitalización reciente, ya sea en el último mes o tres últimos meses, asistencia a sala cuna o jardín infantil; con estos elementos debemos plantearnos que el niño puede presentar neumonía por neumococo resistente o con sensibilidad disminuida, y de acuerdo al estado del niño se podría indicar penicilina, pero se debe tener en claro la presencia de resistencia y, en caso de fracaso o de complicación, se debe cambiar el esquema.

Comentario Dra. Chávez: Sabemos que la ecografía es un muy buen elemento diagnóstico. Tenemos un buen radiólogo, pero no tenemos un equipo adecuado para realizar ecografía, que es algo que debemos considerar. Sabemos que, en la patología pleural, la radiografía es bastante deficitaria para realizar el diagnóstico, por lo que se debe pedir una ecografía, en un centro que tenga un equipo adecuado o pedir directamente una TAC torácica.

La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Merck.

Medwave. Año 3, No. 4, Edición Mayo 2003. Derechos Reservados.