Un paciente que consulta por disminución de visión de larga data y el diagnóstico clínico de atrofia óptica (palidez papilar y alteración funcional) puede presentar diversas etiologías entre las que se deben descartar fenómenos compresivos, alteraciones congénitas, enfermedades vasculares, tóxicas y otras.
Se presentan dos inusuales casos clínicos de atrofia óptica secundaria a sífilis en que el diagnóstico se orientó por un importante signo semiológico.
Caso Clínico 1
Mujer de 46 años que consulta por disminución lenta y progresiva de la visión, de aproximadamente tres años de evolución. Presentaba como único síntoma asociado cefalea inespecífica frontal de leve a moderada intensidad. Sin antecedentes mórbidos ni familiares de importancia y no consumía ningún tipo de medicamento.
En el examen inicial se pesquisó una visión de 0.01 en ambos ojos, pupilas isocóricas y reflejos fotomotores muy lentos con disociación luz-cerca marcada. La inspección de los globos oculares era normal al igual que la motilidad ocular.
El fondo de ojo mostraba papilas pálidas, planas, con bordes netos y sin alteraciones retinales (Fig. 1). En el campo visual se veían escotomas centrales con compromiso binasal (Fig. 2).
El examen neurológico practicado a la paciente fue normal al igual que la resonancia magnética (Fig. 3).
Por la disociación luz-cerca el estudio se centró rápidamente en descartar sífilis. El VDRL en sangre fue positivo 1/128 y en LCR 1/8, FTA-abs positivo, VIH negativo. El citoquímico de LCR mostraba alta celularidad (90 cel/ml), mononucleares.
Se realizó tratamiento con Penicilina G acuosa 24 millones / día por 14 días y Penicilina Benzatina 2.4 millones al finalizar la terapia. Al mes la paciente mostraba estabilización de su compromiso campimétrico. La paciente no acude a nuevos controles.
Caso Clínico 2
Hombre de 58 años con disminución de visión lenta, progresiva e indolora de dos a tres años de evolución. No existían otros síntomas asociados. No ingería medicamentos y no tenía enfermedades agregadas.
El examen mostraba visión de 0.1 en ojo derecho, visión cero en ojo izquierdo. Las pupilas eran isocóricas, sin reflejo fotomotor y mínimo reflejo de cerca. No había inflamación ocular ni alteraciones de la motilidad. En el fondo de ojo las papilas eran pálidas, netas y planas (Fig. 4). El campo visual mostraba un remanente central en el ojo derecho (Fig. 5).
La resonancia magnética y la evaluación neurológica fueron normales (Fig. 6).
Figura 4.
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Figura 5.
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Figura 6.
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El VDRL en sangre fue positivo 1/256 y en LCR 1/2 con 170 cel/ml, mononucleares. FTA-abs positivo y VIH negativo.
El tratamiento con Penicilina G acuosa 24 millones diarios por 14 días y Penicilina Benzatina 2.4 millones por una vez no lograron conservar el remanente de visión que tenía, aunque logró claramente disminuir los títulos de VDRL.
Discusión
Aunque existen las formas mixtas, las principales categorías clínicas de neurosífilis son la meníngea, meningovascular y parenquimatosa, en esta última están la paresia general y la tabes dorsal. Para llegar a esta etapa es necesario un periodo de 20 a 30 años y el clásico Síndrome de Argyll-Robertson (visión conservada, pupilas discóricas y disociación luz-cerca) fue clásicamente descrito en el tipo parenquimatoso. Por ende, el compromiso oftalmológico en etapas terciarias se encontraría asociado a múltiples manifestaciones neurológicas.
Presentamos dos casos clínicos muy similares en que se realizó el diagnóstico de neurosífilis por detección de anticuerpos antitreponémicos en sangre y líquido cefalorraquídeo, descartando otro compromiso de los nervios ópticos con imágenes radiológicas.
Los pacientes presentaban como único hallazgo en el examen el compromiso oftalmológico que se traducía en atrofia óptica. Si bien la disociación luz-cerca orientó al diagnóstico, no corresponde a un síndrome de Argyll-Robertson ya que existe atrofia óptica, no descrita en este síndrome.
El nervio óptico puede afectarse por muchas diferentes vías, puede producirse una neuritis óptica primaria, una oclusión vascular del disco o como en estos casos en que la pérdida lenta y silente de la función visual nos hace pensar en un compromiso de los espacios aracnoideos alrededor del nervio óptico y probablemente una aracnoiditis opto-quiasmática al evaluar el compromiso binasal del campo visual en la primera paciente.
Joel Sacks en su reporte Progressive Visual Loss in Syphilitic Optic Atrophy describe el caso de un paciente de 62 años que presenta una atrofia óptica como única manifestación de neurosífilis y concluye que el compromiso del nervio óptico es probablemente una manifestación de neurosífilis meningovascular más que parenquimatosa.
Frente a una atrofia óptica debemos solicitar un examen antitreponémico espécifico (FTA-abs o MHA-TP) teniendo en consideración que ésta puede ser una manifestación única de compromiso sifilítico.
Bibliografía
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Medwave. Año 2, No. 3, Edición Abril 2002. Derechos Reservados.
"Atrofia Óptica como Manifestación Inicial de Neurosífilis" esta compuesto de:
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