A los pediatras gastroenterólogos les interesa mucho que los gastroenterólogos de adultos conozcan la patología pediátrica gastrointestinal funcional.

Al contrario de lo que ocurre con la patología del adulto, cuando el niño consulta también lo hace toda su familia, y todos ellos exigen una respuesta. En la mayoría de los casos, el pediatra de cabecera no logra establecer o explicar el diagnóstico, lo que genera mucha angustia en la consulta, y, por otra parte, los padres están acostumbrados a que sus hijos presenten amigdalitis por estreptococo, diarrea por rotavirus y todo tipo de enfermedades autolimitadas, pero les cuesta mucho aceptar que presenten una patología funcional.

Independientemente de la cultura del paciente, la actitud del pediatra es integral y está habituado a comprometerse, tanto con el niño como con sus padres, debido a que la estructura familiar predomina en todas las culturas.

Definición

Los cuadros gastrointestinales funcionales pediátricos son aquellos que se caracterizan por síntomas digestivos crónicos o recurrentes, para los cuales no se encuentra una causa estructural o bioquímica.

Estos cuadros son frecuentes en pediatría, pero es difícil que los padres consideren esta causa como real, como ocurre siempre con toda la patología funcional de los niños. Estos pacientes suelen tener una abultada ficha en la enfermería del colegio, porque acuden a ella con gran frecuencia, con lo que la profesora, la tía del jardín y la “nana” se asustan, los padres se angustian y el funcionamiento familiar y escolar se ve seriamente afectado.

Muchos de estos niños llegan a ser adultos con trastornos funcionales; son los futuros pacientes portadores, no sólo de síntomas gastrointestinales sino también de cefalea u otros cuadros funcionales. A continuación se describen los cuadros más frecuentes del quehacer pediátrico.

Diarrea crónica inespecífica

Se presenta en niños de seis meses a tres años de edad y se caracteriza por diarreas bien toleradas, con deposiciones líquidas o semilíquidas, generalmente sin dolor abdominal. Es frecuente la presencia de lientería.

Por definición, el niño presenta buen desarrollo pondoestatural; en un niño desnutrido no se plantea este diagnóstico. Característicamente, son niños de nivel socioeconómico medio o alto, que consumen líquido en exceso, en promedio 1,5 a 2,0 litros de agua diarios.

El principal diagnóstico diferencial de este cuadro es la giardiasis, por la alta frecuencia de Giardia lamblia en nuestro medio, y la enfermedad celíaca. Si no se logra demostrar la Giardia y no se encuentra otra causa, se puede hacer un tratamiento de prueba con metronidazol y, si el cuadro persiste, se cataloga como diarrea crónica inespecífica.

Es un cuadro autolimitado que rara vez se prolonga más allá de los tres años de edad o, como máximo, los cinco, y su evolución es favorable.

Dispepsia funcional

Se ha descrito en los últimos años. Según los criterios de ROMA, consiste en dolor persistente o recurrente en el hemiabdomen superior, que puede presentarse de dos formas: puede ser semejante a un síndrome ulceroso, forma en la que predomina el dolor y está asociado con las comidas, o puede primar la dismotilidad, en cuyo caso los síntomas principales son la sensación de saciedad precoz y la presencia de vómitos y eructo.

Es difícil distinguir entre estos dos cuadros en la edad pediátrica, porque un niño de siete u ocho años no sabe expresar la sensación de saciedad precoz, pero en algunos casos se logra diferenciar los dos tipos de presentación.

Los estudios de dispepsia funcional en niños son escasos; si es difícil realizar estudios de motilidad en adultos, lo es más aún en niños, cuyo peso fluctúa entre uno y sesenta o setenta kilos, en el caso de los adolescentes.

En Chile hay pocos estudios, pero todos los trabajos que se han hecho demuestran que se produce una alteración en el ritmo eléctrico gástrico, por lo que el tratamiento es sintomático, con bloqueadores H2, bloqueadores de la bomba de protones, antiácidos o prokinéticos, dependiendo de la sintomatología predominante. No hay estudios serios que avalen el uso, en la edad pediátrica, del patrón que se usa en adultos.

Dolor abdominal recurrente

Es un cuadro frecuente y bien definido de la edad pediátrica, que se caracteriza por tener tres meses de evolución, a lo menos, durante los cuales el paciente debe haber presentado, por lo menos, tres episodios de dolor que hayan alterado las actividades habituales; por otra parte, entre crisis debe haber períodos asintomáticos.

En estudios en terreno, realizados en los Estados Unidos, se ha observado que este cuadro se presenta en 10% de los niños en edad escolar, lo que significa que hay muchos niños que sufren de dolor abdominal recurrente. En Chile no hay estudios de incidencia.

El tipo de paciente que consulta depende de la percepción personal o familiar del dolor, pero es más frecuente en las niñas y, por definición, se presenta entre los cinco y los catorce años de edad; los niños más pequeños no presentan dolor abdominal recurrente, sino diarrea crónica inespecífica y en los más grandes aparece el síndrome de intestino irritable.

El dolor abdominal recurrente es funcional en 70% a 90% de los casos, de modo que, frente a un niño con dolor abdominal recurrente, se debe realizar una anamnesis y un examen físico exhaustivos para evaluar la presencia de criterios de funcionalidad o de organicidad.

Los criterios que avalan un carácter funcional son: intervalos asintomáticos entre crisis y dolor periumbilical o epigástrico, o sea, cerca de la línea media, no irradiado, de tipo sordo o quemante, que no tiene relación con la defecación, a diferencia de lo que ocurre con el intestino irritable, ni con los alimentos a diferencia de lo que ocurre con el síndrome ulceroso. No presentan baja de peso ni retraso pondoestatural; esto constituye en la edad pediátrica algo de suma importancia: un niño que no crece o está bajo en peso es un niño que probablemente tiene una patología orgánica.

El SII se define por la presencia de dolor abdominal recurrente que se acompaña de diarrea, constipación o ambos alternados, o de dolor relacionado con la defecación, más el antecedente familiar, exacerbación del dolor durante el estrés y, con frecuencia, distensión abdominal.

Los pediatras tienen como meta lograr que el niño sea feliz y que su patología funcional se maneje adecuadamente para evitar que evolucione hacia un adulto obeso, hipertenso, diabético o hipercolesterolémico, y favorecer el desarrollo de un adulto sano.

Muchos niños presentan SII y, de ellos, un porcentaje importante continúa con esta patología en la adultez. Según nuestros estudios, 6% de los escolares y 14% de los adolescentes cumplen con los criterios del diagnóstico, pero no todos consultan. Algunos pacientes presentan sobreposición de dolor abdominal recurrente e intestino irritable, y, a medida que van creciendo, se les va quitando el primero y empiezan a presentar los síntomas del segundo.

La fisiopatología del SII se puede atribuir a trastornos de motilidad, pero también son importantes los factores psicosociales, ya que los padres de un número importante de niños con este cuadro son portadores de patología funcional. Los pacientes con patología funcional digestiva presentan mayores niveles de ansiedad y síntomas depresivos que la población normal, medidos por pruebas específicas, por lo que se deben manejar de manera integral, sin enfocar la atención exclusivamente en el dolor.

El diagnóstico diferencial más importante en nuestro medio es la constipación, debido a su elevada incidencia, pero con una buena historia y tacto rectal se puede descartar rápidamente.

La presencia de enfermedad inflamatoria intestinal es un fantasma que siempre está presente, lo mismo que la intolerancia a los hidratos de carbono. Es necesario recordar que a esta edad suele haber una elevada ingesta de sorbitol y que, por otra parte, muchos pacientes comienzan a presentar problemas frente a la ingesta de lactosa.

En cuanto al tratamiento del SII de la edad pediátrica, se debe explicar a la familia el carácter funcional y crónico de la enfermedad. Muchas veces los padres consultan porque temen que su hijo tenga cáncer, de modo que es importante explicar el carácter de funcionalidad.

Cuando la historia señala que el consumo de fibra dietaria es insuficiente, se debe indicar su aumento.

En cuanto a medicamentos, se pueden utilizar antidiarreicos o anticolinérgicos, dependiendo del síntoma predominante.

El uso de ansiolíticos o antidepresivos en los niños, en ausencia de depresión o síntomas psiquiátricos importantes, es discutible. Los gastroenterólogos infantiles no usan ansiolíticos y dejan este manejo en manos del psiquiatra infantil.

Conclusiones

Los trastornos funcionales son frecuentes en la edad pediátrica. Es importante evitar la actitud peyorativa frente a ellos, dado que para la familia constituyen un trastorno importante.

La forma de presentación es diversa y está ligada a la edad del paciente: los preescolares presentan diarrea crónica inespecífica, los escolares refieren dolor abdominal recurrente y los adolescentes presentan síndrome de intestino irritable. Algunos cuadros son similares al del adulto, pero con las características especiales de los niños.

El desafío está en comprender qué es lo que pasa con el eje cerebro-intestinal, por qué aparecen estas alteraciones desde tan temprana edad y cuál es el mejor tratamiento que se puede entregar a la población pediátrica, con el fin de obtener personas sanas y positivos para la sociedad.

Discusión

Dr. Defilippi: Nosotros contamos con electrogastrografía en nuestro laboratorio desde hace un año. Es interesante saber que los recién nacidos tienen ritmo eléctrico basal sólo durante 30% del tiempo, lo que explica por qué a las guaguas no se les puede dar sólidos: porque la actividad del ritmo eléctrico basal es determinante en la contracción antral y permite la digestión y los cambios físicos que determinan el vaciamiento de los sólidos. Tengo entendido que cerca de los ocho meses los niños empiezan a tener ritmo eléctrico basal similar al del adulto y que alcanzan este nivel alrededor de los cinco años. Es un método simple de aplicar, no importa mucho que los niños se muevan, no necesitan sedación y puede entregar información importante en algunos casos. .

Pregunta: Hemos visto que en los trastornos digestivos funcionales aparecen vías neurológicas alteradas y que esos mecanismos se podrían modificar mediante el uso de técnicas conductuales. Si tenemos un niño con plena capacidad de desarrollo y generación de circuitos cerebrales sanos, se debería trabajar en la parte psicológica del tratamiento conductual para modificar los malos hábitos y el trastorno de la familia disfuncional y evaluar después los resultados. La pregunta es ¿qué resultados tienen estos tratamientos en niños? ¿Hay estudios controlados para determinar si modifican el hábito y desaparece el síntoma? En segundo lugar, quiero saber cómo investigan el problema de violencia y agresiones físicas o sexuales en niños, a qué signos deberíamos estar atentos.

Dra. Arancibia: El solo hecho de recibir a estos pacientes en forma acogedora y explicarles lo que significa la patología funcional es de gran ayuda, pero hay que tratar con familias acostumbradas a la organicidad, porque la funcionalidad no existe en los niños, para el resto de la población. Hasta los colegas suelen manifestar que si su hijo tiene algo funcional va a ser un neurótico cuando grande, que es la actitud común de la población frente a la patología funcional de la infancia.

Asegurar a los padres y a los niños que no hay riesgo de cáncer, linfoma o leucemia, y que no está en riesgo el desarrollo individual del niño, puede tranquilizar a los padres y disminuir el cuadro clínico. Muchas veces, con una consulta y algo de psicoterapia hay buena respuesta, y sólo en un porcentaje muy pequeño de los niños se necesita un tratamiento psicoterapéutico formal.

Siempre hay que estar pendientes del maltrato y del abuso, que se pueden pesquisar con una anamnesis detallada, pero esto necesita tiempo. En una diarrea infecciosa aguda, suelen bastar 15 minutos para atender al paciente, pero en estos casos se necesitan 45 minutos, lo que debe despertar la sospecha de que hay otro tipo de problema. En mi lugar de trabajo se dispone una red expedita de manejo familiar, con un departamento de terapia familiar que funciona bastante bien, pero esto no refleja la realidad del país, ya que no hay gastroenterólogos infantiles en todos lados. Por lo tanto, se debe plantear esta posibilidad cuando hay historia de múltiples consultas, muchas de ellas en urgencia, cuando se ha descartado el abdomen agudo quirúrgico otras tantas veces y el pediatra se encuentra sobrepasado con esta historia de dolor.

Pregunta: Algo que los pediatras manejan mucho mejor que los médicos de adultos es el concepto de resiliencia. Quiero saber cómo hacer que los niños tengan un ambiente más resiliente y que sean más capaces de adaptarse ante los problemas del medio externo, cómo se fomenta esto, cómo se maneja.

Dra. Arancibia: No soy experta en ese tema, pero muchas veces vemos que el problema está en los padres y no en el niño. A veces el niño no conoce el término cefalea si no tiene una mamá que habla todo el día de su dolor de cabeza. Si un niño de tres años refiere que tiene una “vinagrera en el estómago” es porque lo escuchó de algún mayor, porque en su medio existe ese término. Muchas veces son los padres los más perjudicados. Es frecuente que, frente a episodios familiares importantes, los niños presenten más dolor funcional, como cuando los padres se separan, muere la abuela o le cambian la nana que lo cuidó toda la vida, sin mayores explicaciones.

Pregunta: Hemos visto en este curso que la búsqueda de alteraciones estructurales y bioquímicas, como la presencia de citoquinas o el antecedente de infecciones anteriores, puede tener repercusión en la evolución de los trastornos llamados funcionales. En la infancia, me parece que es particularmente interesante el problema de la alergia alimentaria. ¿Podría hacer un comentario sobre la posible relación entre alergia alimentaria y alteraciones funcionales del tubo digestivo en los niños?

Dra. Arancibia: La alergia alimentaria no se considera un trastorno funcional sino orgánico, porque tiene un aumento de la IgE total y específica, y alteraciones bioquímicas claras. Es importante observar que la población se está sensibilizando muy precozmente, ya que lo que una comía a los cuatro o cinco años, es totalmente distinto a lo que comen nuestros niños en la actualidad, por lo que hay que hacer un llamado de atención a toda la población médica. Se debe evitar darles tantos colorantes y comida envasada a los niños. El hecho de que 30% a 40% de la población pediátrica presente obesidad se debe a la mala alimentación y la escasa actividad física. Esto también ha determinado que la alergia alimentaria esté aumentando y que se estén viendo cada vez más casos de alergia a la proteína de la leche de vaca y a colorantes. Debemos promover una alimentación más sana; todos los médicos tenemos un poco de culpa porque hemos sido poco claros y rigurosos en esto, como ha pasado también con el cigarrillo, entre otras cosas.

Comentario: Sin duda que la alergia alimentaria es un tema importante y muchas veces la vemos en los adultos. Estos niños viven con el diagnóstico de síndrome digestivo funcional durante mucho tiempo y muy pocas veces se piensa en la soya, que en pequeñas cantidades puede producir síntomas dolorosos, a veces acompañados de molestias generales como cefalea. Si además son mujeres, aunque obviamente es un trastorno digestivo funcional, cuando estas personas empiezan a seguir dietas para bajar de peso, básicamente recurren a comidas con aditamentos, entre ellos la soya, y pueden hacer cuadros importantes, incluso graves, y hasta pueden simular un síndrome de dumping. Por lo tanto, la alergia alimentaria se está viendo en los adultos; realizar el diagnóstico es difícil, porque es preciso llevar un registro de todo lo que consume el paciente diariamente y eso es engorroso; además, a veces las etiquetas no vienen bien rotuladas y la persona que se da el trabajo de anotar la composición de cada alimento, de cada etiqueta, no cuenta con todos los antecedentes para llegar a realizar el diagnóstico.

Pregunta: Usted refirió que el dolor abdominal crónico recurrente de la infancia podía continuar con un SII en la adolescencia. ¿El seguimiento de estas entidades en los niños lo realizan ustedes o hay publicaciones acerca de lo que sucede con estos niños en la adolescencia o en la vida adulta?

Dra. Arancibia: La estructura de salud actual exige que después de los 15 años los niños pasen a ser tratados por los médicos de adultos, por lo que perdemos a muchos pacientes, exceptuando algunos pacientes crónicos regalones que después vienen con sus hijos. El hecho de que una parte de estos pacientes presenta después un SII se demostró con datos de estudios en terreno realizados en los Estados Unidos; en nuestra experiencia vemos cómo los niños que presentan dolor abdominal recurrente comienzan a mejorarse pasando los 14 años, persisten sólo los casos más graves, y vemos que tienen ocho veces más trastornos funcionales, no sólo digestivos, cuando llegan a adultos.

Dr. Palma: Algo determinante en los trastornos funcionales relacionados con hipersensibilidad y trastornos motores son los problemas de plasticidad neuronal, que quizás son mucho más intensos y frecuentes cuanto más joven es el paciente. No sé si usted conoce alguna información sobre lo que ocurre en los prematuros o recién nacidos que pasan dos o tres meses en una UTI neonatológica. ¿Hay un seguimiento posterior de lo que ocurre con su tubo digestivo a lo 15 ó 20 años? ¿Cómo son los padres de los pacientes con dolor abdominal crónico o intestino irritable?

Dra. Arancibia: No conozco ningún trabajo de seguimiento de este tipo, pero debe ser difícil hacerlo, porque muchos pacientes neonatológicos presentan enterocolitis o alguna lesión orgánica del aparato digestivo, lo que altera la anatomía de éste. Lo que sí se sabe es que los menores de un año son inmaduros desde el punto de vista funcional digestivo. En cuanto a las familias, suelen ser disfuncionales, aunque no siempre; por ejemplo, el padre presenta dispepsia no ulcerosa y la mamá, cefalea, de modo que la tolerancia del síntoma es menor. Según estudios en terreno, 10% de los niños presenta dolor abdominal recurrente, pero sólo 2% consultan, quizás porque la tolerancia es menor. Lo común es que, si el hijo se queja de dolor abdominal, se le masajee un poco y se le envíe al colegio igual, pero en estos casos lo dejan en cama y cuando vuelve a clases le dicen que vaya a la enfermería del colegio apenas le duela el estómago. Esos mensajes disminuyen la tolerancia al dolor.

Dr. Mella: Así como ustedes conservan a algunos pacientes crónicos, a nosotros nos toca ver a los hijos de los pacientes adultos. En esas situaciones se plantea el problema de cómo neutralizar a la madre. Normalmente, se aplica alguna estrategia de información para adultos para explicarle todo a la madre, pero se deja de lado al sujeto principal de la consulta, que es el niño. Quiero saber si se ha estudiado alguna estrategia para el manejo del niño en su casa, por parte de la madre, ya que nosotros enfocamos el problema como gastroenterólogos de adultos y para el manejo del niño nuestras herramientas son muy precarias.

Dra. Arancibia: Depende de la edad del niño. En los más pequeños, se hace manejo y se les dan indicaciones más precisas a los padres; en cambio, un niño de ocho o nueve años se puede comprometer con su enfermedad. Un niño de 13 años que mide un metro cincuenta y pesa 50 kg no puede seguir siendo el pobre niño que espera que su madre se haga cargo de la enfermedad; a medida que crece, se debe incentivar al niño para que tome las riendas de ella. Una manera de hacerlo es utilizar un diario, donde anote diariamente en qué momento aparece el dolor y con qué desaparece. El principal problema lo tenemos con los padres; muchas veces el niño es sumiso y no tiene idea por qué lo llevan al médico, y los que necesitan psicoterapia son los adultos; el simple sentido común es suficiente en la mayoría de los casos y sólo un pequeño porcentaje necesita psicoterapia familiar o individual.

La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Novartis.

Medwave. Año 3, No. 8, Edición Septiembre 2003. Derechos Reservados.