Resumen

Infecciones virales de la piel

Dentro de los agentes virales que afectan a la piel se pueden mencionar el virus herpes humano (VHH), el virus papiloma humano (VPH) y el poxvirus.

Con respecto al Virus Herpes Humano (VHH), hasta la fecha se han descrito 8 tipos de virus herpes y están en estudio los tipos 9 y 10. Los virus herpes descritos son:

Tipo 1: Virus herpes simplex tipo 1 (VHS-1), que produce el herpes labial.
Tipo 2: Virus herpes simplex tipo 2 (VHS-2), productor del herpes genital.
Tipo 3: Virus varicela-zoster (VVZ), que causa la varicela y el herpes zoster.
Tipo 4: Virus Epstein-Barr (VEB), productor de la mononucleosis infecciosa.
Tipo 5: Citomegalovirus (CMV), que también produce un cuadro mononucleósico.
Tipo 6: Produce el exantema súbito y se asocia a algunos tipos de cáncer.
Tipo 7: Produce la pitiriasis rosada de Gibert.
Tipo 8: Asociado a sarcoma de Kaposi y a mieloma múltiple.

El VHS-1 produce una primoinfección y una o más recurrencias. Habitualmente la primoinfección es asintomática, pero cuando es sintomática produce el cuadro de gingivoestomatitis herpética, que es frecuente en el niño menor de 5 años y se caracteriza por fiebre, compromiso del estado general y lesiones erosivas con borde eritematoso en toda la mucosa oral, lingual y palatina, motivo por el cual el niño no quiere comer. Este cuadro dura alrededor 10 a 15 días y en ese lapso es contagioso. Si aparece gingivoestomatitis herpética en un adulto, lo más probable es que éste sea portador del virus VIH. El VHS-1 también puede producir el cuadro clínico de herpes labial o periorificial, con lesiones vesiculosas en labio, nariz y cerca del ojo.

Las recurrencias pueden ser sintomáticas o asintomáticas. En caso de que la recurrencia sea sintomática, ésta se presenta frecuentemente como herpes labial o periorificial, que es contagioso durante 3 a 5 días. También se puede desarrollar un panadizo herpético, cuando el niño se lleva el dedo a la boca y se autoinocula el virus. Es frecuente ver pacientes con lesiones de contenido vesicular recurrentes, en la misma zona del dedo de la mano. El panadizo herpético provoca dolor punzante. Es importante recordar que las lesiones de contenido vesicular o ampollar que recurren en la misma zona se pueden deber a un herpes o a una reacción medicamentosa fija.

La primoinfección por VHS-1 se trata con aciclovir oral, en dosis de 10 a 30 mg/kg/día, durante 7 a 10 días; si no se trata, el cuadro se prolonga por 10 a 15 días. En el caso de la recurrencia de herpes labial el tratamiento es sintomático y se puede usar aciclovir tópico, pero una vez que aparece la lesión herpética se debe indicar aciclovir oral. En los niños se utiliza la dosis de 5 mg/kg/día, durante 5 días; en los adultos se indica 200 mg cada 4 horas durante 5 días o bien, 400 mg cada 8 horas durante 5 días, con lo que involuciona la lesión y se evita que reaparezca el virus rápidamente, en pacientes con infecciones recurrentes. El valaciclovir, un derivado del aciclovir que tiene mucho mayor biodisponibilidad, se utiliza en dosis de 500 mg cada 12 horas durante 5 días. En la Fig. 1 observa una niña con primoinfección genital, a quien la madre le contagió el VHS-1 a través de besos.

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Figura 1. A. Gingivoestomatitis herpética B. Herpes labial C. Panadizo herpético D. Herpes simplex tipo 1 de localización genital

El VHS-2 produce habitualmente una lesión herpética de localización genital, sin embargo cada vez se está viendo con mayor frecuencia pacientes jóvenes que tienen VHS-1 en la zona genital, debido al aumento de la práctica sexual oro-genital; incluso se han encontrado ambos tipos herpéticos en esta región. La primoinfección generalmente es asintomática; cuando es sintomática, puede producir una vulvovaginitis herpética o un herpes urogenital, en que el paciente presenta compromiso del estado general asociado a edema y erosiones en la zona genital, porque las vesículas se rompen rápidamente, pudiendo aparecer los síntomas meses o años después de la infección.

La recurrencia también puede ser asintomática o sintomática. Si es sintomática se produce un herpes simplex genital, glúteo, anal o de la cara externa del muslo. Se debe indicar al paciente que cuando presente el menor síntoma de recurrencia se abstenga de tener relaciones sexuales o utilice preservativos anti-SIDA que contengan nonoxinol-9, que es un agente antiviral. En la recurrencia asintomática, la cantidad de virus que se excreta es tan baja que si existe contagio a minidosis, muchas veces la pareja se inmuniza. En este momento la vacuna contra VHA-2 está disponible, pero no se ha comercializado en el mercado. En los casos de herpes genital por VHS-1 la recurrencia es poco frecuente, no así en el caso del herpes genital por VHS-2.

La recurrencia del VHS-2 se caracteriza por una fase prodrómica, con dolor en la espalda y sensaciones parestésicas en la pierna, similares a quemadura, asociados a disuria. En estos casos se debe indicar aciclovir o valaciclovir oral, porque también se está comprometiendo la uretra. El herpes genital se manifiesta por pequeñas erosiones recurrentes, que reaparecen cuando bajan las defensas, pudiendo pasar varios años antes de que esto ocurra. El herpes glúteo recurrente se puede presentar como una “espinilla” que aparece cada mes en el mismo sitio y a la que no se le da mayor importancia, por su aspecto; se debe sospechar que se trata de un herpes si aparece siempre en la misma zona. Es muy frecuente que, en un paciente que ha tenido un herpes genital, la ubicación de la lesión cambie en el tiempo y presente tiempo después un herpes glúteo; por lo tanto, lo más probable es que un paciente que presenta un herpes glúteo esté eliminando el virus por vía urogenital. En la Fig. 2 se observa una lesión por VHS-2, de una semana de evolución, en un paciente con SIDA; en este tipo de pacientes el VHS-2 no da una vesícula pequeña que se rompe, sino que se presenta como una lesión necrótica que se ulcera rápidamente.

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Figura 2. A y B. Herpes localización genital C. Recurrencia glútea D. Recurrencia en paciente con SIDA

En Chile, 90% de la población es seropositiva para VHS-1 y alrededor de 20% a 30% de la población general tiene VHAS-2. Frente a la primoinfección se debe prescribir aciclovir en dosis máxima, es decir, 400 a 800 mg cada 4 horas, es decir, 5 veces al día, durante 7 días. En caso de que se disponga de valaciclovir, se indica 1 gr cada 8 horas durante 7 días, igual que en el herpes zoster. En cambio, la recurrencia se puede tratar con medidas sintomáticas y aciclovir, 200 mg cada 4 horas durante 5 días o 400 mg cada 8 horas durante 5 días; o bien, valaciclovir, 500 mg cada 12 horas durante 5 días. El principal factor gatillante de las recurrencias del VHS-2 es el estrés. Cuando se presentan muchas recurrencias se debe indicar tratamiento supresivo, que consiste en tratar el cuadro actual con aciclovir, 400 mg cada 8 horas durante 5 días y luego continuar con 400 mg cada 12 horas durante 6 meses, o incluso un año. Esto, porque el aciclovir y el valaciclovir evitan la multiplicación del virus, pero no lo eliminan. Son fármacos nefrotóxicos, por lo que hay que ser cautelosos en su uso.

El virus varicela zoster provoca un cuadro de varicela, durante la primoinfección; posteriormente se produce la latencia viral y finalmente, la recurrencia, como herpes zoster. Habitualmente la varicela ocurre en la vida, pero se han observado hasta dos episodios; esto es frecuente en los estudiantes de medicina, que debido al estrés pueden hacer un segundo cuadro de varicela al contactar con un paciente en etapa contagiosa, siendo este cuadro más grave que el primero.

La varicela es una erupción polimorfa, con lesiones vesiculares umbilicadas. En la actualidad es frecuente ver varicela en el adulto. La varicela no se trata en niños de 2 a 13 años de edad; en menores de 2 años y en mayores de 13 se debe tratar siempre. Se debe evitar el uso de corticoides en un paciente que está cursando un cuadro de varicela. En los adultos puede haber lesiones en las palmas de las manos, que pueden dejar cicatrices, a diferencia de los niños, que no se presentan dichas lesiones. La recurrencia de la varicela es el herpes zoster, que se ubica a nivel intercostal, en 50% de los casos y puede ser cervicobraquial (25%), oftálmico (15%) o lumbosacro (10%). En las lesiones intercostales, las lesiones vesiculares siguen un trayecto nervioso; el paciente siente dolor 3 a 5 días antes de la aparición de las lesiones y algunas personas lo sienten desde un mes antes. El dolor se caracteriza por ser tipo “latigazo”, es decir, desaparece y vuelve nuevamente. En la Fig. 3 se observa un herpes zoster oftálmico que compromete la rama oftálmica del nervio trigémino.

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Figura 3. A y B. Varicela. C. Herpes zoster intercostal. D. Herpes zoster oftálmico

La primoinfección por virus varicela zoster, en menores de 2 años o mayores de 13 años, se trata con aciclovir en dosis de 400 a 800 mg, cada 4 horas durante 7 días o valaciclovir, 1 gramo cada 8 horas durante 7 días. En la recurrencia, además del tratamiento analgésico se indica aciclovir, 400 a 800 mg cada 4 horas durante 7 días o valaciclovir, 1 gramo cada 8 horas durante 7 días. En pacientes trasplantados renales se indica aciclovir en dosis de 200 mg cada 4 o cada 8 horas. Si el paciente presenta múltiples lesiones en la cara, en el contexto de un herpes zoster oftálmico, además del tratamiento oral se debe prescribir aciclovir tópico tres veces al día; esto evita que queden cicatrices y, además, este fármaco tiene la particularidad de que alivia el dolor.

La complicación más frecuente del herpes zoster, sobre todo en el adulto, es la neuralgia post-herpética, que dura alrededor de tres meses, pero se puede prolongar por años. Se trata con antiinflamatorios, pero también se puede utilizar antidepresivos tricíclicos, siempre qwue no exista patología cardiaca concomitante, o antiepilépticos como la carbamazepina o gabapentina. Otras complicaciones son la queratitis y la uveítis, que aparecen cuando existe compromiso de la rama oftálmica del trigémino, se tratan con aciclovir y se deben derivar al oftalmólogo; la parálisis facial, que se produce cuando existe compromiso de la rama media del trigémino; y la diseminación de la infección, que se produce en pacientes muy inmunosuprimidos.

El virus papiloma humano es un virus ADN del cual se han descrito más de 150 genotipos, a la fecha. Su mecanismo de transmisión es a través de contacto directo y a través de fomites, es decir, objetos inanimados que transportan los agentes infecciosos. Su período de incubación es de 3 semanas a 8 meses, con un promedio de 3 meses. Entre las formas clínicas están las verrugas vulgares, las verrugas planas o juveniles, las verrugas filiformes, las verrugas plantares y los condilomas acuminados. Hasta la fecha se han identificado 40 genotipos de virus papiloma que pueden afectar la región genital; algunos de ellos son alto riesgo y otros, de bajo riesgo. El virus papiloma humano se ha asociado a cáncer cervicouterino, vaginal, anal y de pene, mama y pulmón.

Las verrugas planas se observan habitualmente en los niños y en las mujeres, generalmente en las piernas. El tratamiento consiste en aplicar retinoides tópicos, sobre todo en las de cara, porque no se pueden “quemar” las verrugas una por una, de modo que se utilizan queratolíticos tópicos. Las verrugas filiformes son más frecuentes en la región de la barba y del ala nasal y se tratan con electrocoagulación. Las verrugas plantares son redondas y al apretarlas duelen, con signo del timbre positivo. El tratamiento consiste en duofilm tópico, que luego de ejercer su efecto provoca la caída paulatina de dichas verrugas; es una patología típica de los niños. Si un adulto consulta por verrugas plantares, se debe sospechar diabetes mellitus o inmunosupresión (Fig. 4).

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Figura 4. A. Verrugas comunes. B. Verrugas planas. C. Verrugas filiformes. D. Verrugas plantares

Los condilomas son lesiones vegetantes de la zona genital de diverso tamaño. Los condilomas grandes y vegetantes corresponden a virus papiloma no oncogénico tipo 6 y 11, los virus papilomas oncogénicos provocan lesiones planas, de modo que éstas son de mayor riesgo. Los condilomas de Buschke-Lowenstein son lesiones condilomatosas gigantes que van creciendo, por lo que el tratamiento debe ser mucho más agresivo. Si un condiloma no responde al tratamiento, puede tratarse de un cáncer invasor (Fig. 5).

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Figura 5. A, B, C. Condilomas peneanos. D. Condiloma de Buschke-Lowenstein

No existe un tratamiento totalmente eficaz para las verrugas, ya que son causadas por un virus ADN que se multiplica al interior del núcleo celular. La recurrencia se produce en 5 a 10% de los casos. El tratamiento puede ser químico, crioterápico, quirúrgico etc. En el caso de los condilomas se utiliza podofilino (30-45%), podofilotoxina, ácido tricloroacético (90%), crioterapia, cirugía e imiquimod. Este último es un producto de alto costo, pero es muy útil, ya que estimula las defensas naturales de la piel, por lo tanto se puede tratar el condiloma con alguno de los otros medicamentos y después, indicar imiquimod tres veces a la semana para prevenir las recidivas.

El molusco contagioso es producido por un pox virus. Se presenta en niños de 3 a 16 años de edad y se localiza en cara, axilas, zona inguinal y genital. La infección diseminada por molusco contagioso por lo general se ve en pacientes infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El molusco contagioso se caracteriza por lesiones papulares, algunas umbilicadas; cuando se ubica en la región genital de un adulto, lo más probable es que se haya contagiado por contacto sexual. Es importante recordar que todo paciente que consulta por una enfermedad de transmisión sexual (ETS), tiene 30% de probabilidades de tener otra ETS, por lo que se debe solicitar examen ELISA para VIH, VDRL y serología para virus hepatitis B (Fig. 6).

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Figura 6. A. Molusco contagioso B. Molusco de localización genital

El tratamiento del molusco contagioso en los niños consiste en curetage, es decir, sacar las lesiones una por una; aplicaciones de povidona yodada, la cual seca las lesiones y provoca su caída; ácido tricloroacético, cuando existen lesiones genitales; aplicación de nitrógeno líquido; electrocoagulación de las lesiones e imiquimod, para prevenir las recidivas.

Infestaciones parasitarias de la piel

La escabiosis, más conocida como sarna, es una ectoparasitosis que se identificó por peimera vez hace más de 2.500 años. En la actualidad se diagnostican más de 300 millones casos anuales en el mundo y en Chile afecta a 1% de la población, siendo una infección independiente de raza, edad, sexo y nivel socioeconómico y/o higiénico. El agente etiológico es el Sarcoptes scabiei, variedad hominis. La sarna del perro, del gato y del conejo también se contagia al hombre, pero el cuadro clínico es diferente.

La hembra fecundada se introduce en el estrato córneo de la piel, donde crea un túnel en el que va depositando sus huevos hasta que muere, al cabo de 30 días. El mecanismo de transmisión de la sarna es por contacto directo y prolongado, por lo menos por 10 minutos, habitualmente piel con piel, en 95% de los casos. También se puede transmitir a través de la ropa, en 5% de los casos, porque el Sarcoptes scabiei puede vivir 24 a 48 horas fuera del cuerpo (Fig. 7). Lo más importante en la sarna es el prurito nocturno, provocado por la saliva, las deyecciones, los huevos y el cuerpo de la hembra en el túnel del estrato córneo, que producen hipersensibilidad, generando el prurito. En la primo-infestación, el prurito aparece 15 a 50 días después del contagio; en cambio, en la re-infestación el prurito aparece 24 a 48 horas después de éste.

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Figura 7. A. Sarcoptes scabiei B. Hembra en túnel

En el examen se deben buscar dos tipos de lesiones específicas, que son el surco acarino, en las zonas interdigitales o en el pliegue de las muñecas, y las vesículas perladas, que son lesiones vesiculares puntiformes. Entre las lesiones secundarias se pueden encontrar pápulas, escamas, vesículas o bulas, erupción micropapulosa, nódulos, costras y excoriaciones por grataje (Fig. 8).

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Figura 8. A. Vesículas perladas B. Surco acarino

Las lesiones generalmente se observan en las zonas más delgadas de la piel, es decir, a nivel interdigital, cara anterior de muñecas y cara interna de brazo y antebrazo. Habitualmente en el adulto no se presentan lesiones en la palma de las manos, pero puede tenerlas en el dorso. En la Fig. 9 se observan imágenes con signos de grataje y lesiones en la palma de las manos en un niño, en el cual las lesiones son más extensas que en el adulto. Las lesiones en la planta del pie se podrían confundir con un impétigo. Pueden, además, existir lesiones en la zona genital, ya que el ácaro puede afectar esta zona, aunque no se considera una ETS ni es una consecuencia de abuso sexual.

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Figura 9. A. Lesiones de grataje B. Lesiones en la palma de las manos en un niño C. Lesiones en el pie D. Lesiones genitales

Las complicaciones de la sarna son, principalmente, las reacciones alérgicas, como la dermitis del pezón; la piodermitis; la glomerulonefritis aguda, por sobreinfección con Streptococcus y la sarna noruega, que se ve en pacientes inmunodeprimidos. Muchas veces los pacientes consultan por nódulos escabiosos, lesiones eritematosas y nodulares que se ubican en codos, axilas, escroto, pene y pliegue sub e interglúteos. El acarotest de los nódulos permite observar el ácaro en su interior (Fig. 10).

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Figura 10. A. Dermitis del pezón B. Nódulo escabioso C. Ácaro-test

La sarna noruega, equina o costrosa es poco frecuente, no produce prurito y se presenta en personas ancianas o inmunodeficientes. Se caracteriza por hiperqueratosis y por ser altamente contagiosa, debido a que debajo de cada costra hay millones de ácaros. Las costras de sarna noruega en las manos se podrían confundir con una dermitis, una micosis o una psoriasis de las manos. La sarna noruega se puede presentar como un cuadro similar a una eritrodermia, pero en el interior de las lesiones hay gran cantidad de ácaros (Fig. 11).

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Figura 11. Sarna noruega

El diagnóstico de la sarna es clínico; entre los antecedentes epidemiológicos hay que indagar en el grupo familiar, ya que muchas veces hay más de una persona con sarna. Entre los exámenes de laboratorio, el ácaro-test es útil cuando se encuentra un ácaro hembra con un huevo en su interior, pero si resulta negativo no se descarta la presencia de escabiosis. La histología sólo tiene un interés docente..

El tratamiento de la sarna es siempre familiar, sea tópico u oral. Se debe tratar el prurito y la ropa, mediante lavado y planchado o bien, guardándola en una bolsa con insecticida durante una semana, después de lo cual se puede lavar y usar. Los tratamientos disponibles en la actualidad son:

• Lindano o gamexano 1%: sigue siendo eficaz, pero es neurotóxico, por lo que no se puede utilizar en embarazadas ni en niños menores de dos años.
• Vaselina azufrada al 6-10%: es un queratolítico y es el tratamiento de elección en las embarazadas.
• Permetrina al 1-5%: muy eficaz, pero de costo elevado. Es muy buen tratamiento para la sarna habitual; se utiliza al 5% y se aplica el fármaco desde el cuello hasta la planta de los pies (esquema 3-4-3), durante al menos seis horas, por tres noches seguidas y se repite a la semana. También se puede indicar en la embarazada.
• Deltametrina 0,2%.
• Crotamitón 10%: es muy bueno para tratar el prurito, pero su eficacia es 50 a 60%.
• Ivermectina: se administra en una dosis de 200 ug/kg, por vía oral, que se repite a los 15 días- Es la droga de elección en muchos países de centroamérica y Europa, ya que es muy eficaz, pero no es completamente segura; de hecho, la Food and Drugs Administration no la ha aprobado para su uso en sarna, debido a que se asocia a muerte súbita. En Chile sólo se utiliza un derivado, como droga veterinaria.

La sarna noruega se trata con el esquema 3-4-3-4, es decir, se aplica insecticida por 3 días, sea permetrina o deltametrina, luego vaselina azufrada, que es un queratolítico, por 4 días, luego nuevamente insecticida durante 3 días, para finalizar con 4 días de queratolítico. Después de dos semanas de tratamiento se realiza un ácaro-test para confirmar la eliminación del ácaro.El tratamiento de la sarna puede fracasar si no se realiza en todo el grupo familiar en forma simultánea o si se aplica sólo en las lesiones y no en todo el cuerpo, desde el cuello a los pies, como corresponde.

La pediculosis es un problema bastante frecuente en Chile y en todo el mundo. El agente es el Pediculus humanus, insecto hematófago que mide 2 a 3 mm y es exclusivo del hombre, ya que que se alimenta sólo de sangre humana. Coloca sus huevos, conocidos como liendres, adheridos al pelo o a la fibra de la ropa; al cabo de 7 días adopta una forma juvenil, con un pequeño opérculo, luego sigue creciendo y al cabo de 15 días llega a su estado adulto, copula y la hembra empieza a poner sus huevos en la región retroauricular, para luego extenderse a toda la cabeza. Cada hembra pone alrededor de 100 huevos durante toda su vida. La transmisión de la pediculosis del cuero cabelludo se produce por contacto directo, porque el piojo no vuela ni salta; también se puede transmitir a través de fomites, como peinetas, gorros, toallas, cintillos y cuellos. El problema generalmente empieza en la región retroauricular; muchas veces el paciente consulta porque le pica el cuello, en cuya piel se encuentran pápulas eritematosas, pero si se revisa hacia arriba se puede encontrar la pediculosis (Fig. 12).

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Figura 12. A. Pediculus humanus B y C. Pediculosis

El tratamiento de la pediculosis en Chile se hacía antes con lindano 1%, pero ya está en desuso, porque el parásito se hizo resistente; actualmente se usa permetrina al 1%, aunque lo ideal es la concentración al 2,75%; la asociación de deltrametrina 0,02% más butóxido de piperonilo 2,5%; crotamitón 10 % y cuasia, que se obtiene de la raíz de un arbusto, mezclada con alcohol al 30%. Independientemente del insecticida que se elija, se debe aplicar al menos por 6 horas en la cabeza seca, para luego lavar el cabello y, siempre, repetir el tratamiento a la semana. La profilaxis de la pediculosis consiste en educación sanitaria, utilizar el pelo corto o tomado, en el caso de las niñas, lavado frecuente del pelo y tratar en forma adecuada. También existen champús repelentes.

La pediculosis corporis es un problema poco frecuente, provocado por el Pediculus humanus variedad corporis. Se observa en personas de muy malos hábitos higiénicos, por ejemplo los vagabundos. El piojo del cuerpo transmite el tifus exantemático epidémico. El tratamiento de la pediculosis corporis consiste en tratar la ropa, sea lavándola o eliminándola (Fig. 13).

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Figura 13. Pediculosis corporis

El Phthirus pubis es un ectoparásito pequeño, propio del hombre, que mide 1 a1,5 mm y tiene patas robustas; cuando se ubica en la región pubiana se considera que se adquirió por contacto sexual, lo que implica que se deben investigar otras ETS. El Phthirus pubis se ubica generalmente en la región pilosa de pubis o regiones vecinas; con menor frecuencia se encuentra en axilas, bigote, barba, pestañas y cejas. Al mirarlo de cerca se ve como pequeñas costras que miden alrededor de 1,5 mm (Fig. 14).

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Figura 14. Phthirus pubis

Medwave. Año VII, No. 10, Noviembre 2007. Derechos Reservados.

El tratamiento consiste en: lindano 1%, en desuso; piretroides 0,02% más butóxido de piperonilo 2,5%; permetrina 1% (2,75%) o cuasia en alcohol al 30%. Además se puede realizar aseo mecánico con vaselina. Se aplica el insecticida, se deja actuar durante 6 horas y se repite a la semana. Es el mismo procedimiento que se utiliza en la pediculosis capilar. El Phthirus pubis es muy sensible a diversos insecticidas, pero si un niño tiene este parásito en diferentes áreas, se debe aplicar aseo mecánico con vaselina y tratar de averiguar cómo y donde se contagió. La profilaxis consiste en educación sanitaria, evitar la promiscuidad y tratamiento adecuado del infestado y su pareja.