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Congresos
Medwave 2002 Abr;3(2):e1181 doi: 10.5867/medwave.2002.03.1181
Generalidades sobre la diarrea aguda infecciosa
Overview of acute infectious diarrhea
Elba Wu

Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia presentada en el XLI Congreso Chileno de Pediatría, en Pucón, noviembre de 2001.
Presidente: Dr. Fernando Pinto.
Coordinador General: Dr. José Manuel Ugarte.
Coordinadora Científica: Dra. Carmen Larrañaga.
Simposio Satélite organizado por Merck Química


 

La diarrea aguda se define sobre la base de síntomas y signos del paciente, y un trastorno en la magnitud de la pérdida fecal de electrolitos. Clínicamente, se reconoce por la presencia de deposiciones más frecuentes, más blandas o de mayor volumen que lo habitual.

La diarrea sigue siendo en la actualidad una causa importante de morbimortalidad infantil, a nivel mundial, y aunque en Chile ha disminuido su importancia, todavía es motivo frecuente de hospitalizaciones y consultas pediátricas. Del punto de vista epidemiológico, en Chile se presenta especialmente en los meses calurosos; sin embargo, ahora último se han observado diarreas, tanto virales como bacterianas, a lo largo de todo el año.

Clasificación

Según evolución

  • Diarrea aguda: generalmente dura menos de una semana.
  • Diarrea prolongada: se prolonga durante más de 15 días.
  • Diarrea en vías de prolongación: grupo de diarreas que ya han durado más de 7 días, pero que todavía no se sabe si van a evolucionar en forma prolongada.

Dentro de la diarrea prolongada, se debe diferenciar entre la diarrea prolongada propiamente tal y los cuadros de diarreas sucesivas o superpuestas, causadas por diferentes patógenos.

Por otra parte, en la mayor parte de los casos, una diarrea aguda bien manejada no tendría por qué pasar a la categoría de prolongada; sin embargo, hay algunos agentes que causan per se una diarrea de este tipo.

Según etiología
Según su etiología, las diarreas pueden ser infecciosas o no infecciosas y las primeras, a su vez, pueden ser infecciosas enterales o infecciosas parenterales.

Las causas más frecuentes de diarrea no infecciosa son:

  • Alimentos
  • Intolerancia
  • Intoxicaciones
  • Envenenamiento
  • Uso de antibióticos: en Chile es una causa importante
  • Otras causas.

Las causas de la diarrea infecciosa enteral pueden ser:

  • Bacterias, que en su mayoría se adquieren por vía exógena, pero en algunos casos corresponden a agentes endógenos. Por ejemplo, el Clostridium perfringens se puede adquirir en forma exógena o endógena.
  • Virus
  • Parásitos.

En cuanto a las diarreas infecciosas parenterales, antes era frecuente referirse a ellas como “diarreas parenterales”, pero su espectro ha ido reduciéndose cada vez más, debido a la mejoría de los métodos diagnósticos para las diarreas propiamente tales.

En este momento, las causas más significativas de diarrea infecciosa parenteral son:

  • infección urinaria
  • septicemia
  • otros focos.

Respecto a las diarreas infecciosas enterales, los Rotavirus y los coli enteropatógenos son los agentes que se han aislado más frecuentemente en niños hospitalizados con diarrea acuosa; en cambio, la Shigella es el agente más frecuente aislado en la diarrea con sangre. La frecuencia de Rotavirus en algunos casos llega a sobre 30% a 50% de las hospitalizaciones por diarrea; la Shigella causa de 10% a 12% de las diarreas hospitalizadas; si se consideran sólo las diarreas con sangre, llega a más de 50%. La lista de todas las posibles causas se observa en la siguiente tabla.

Etiologías de la diarrea aguda infantil en Chile

Según etiopatogenia
Las diarreas pueden ser inflamatorias y no inflamatorias.

Características de las diarreas no inflamatorias

  • En su mayoría, se deben a la acción de toxinas o a procesos que alteran la absorción a nivel de la vellosidad intestinal.
  • Comprometen más bien el intestino delgado.
  • Son de tipo secretor y dan deposiciones líquidas, acuosas, frecuentes y abundantes, sin sangre ni pus.
  • El estudio de leucocitos fecales es negativo.
  • Ejemplos: el cólera, ECET, Clostridium perfringens, rotavirus, Giardia lamblia.

Características de las diarreas inflamatorias

  • Se deben a agentes que después de adherirse invaden, tengan o no toxinas.
  • También comprometen el intestino delgado, pero principalmente el grueso; producen alteraciones y destrucción de la mucosa cólica.
  • Las deposiciones son escasas, mucosas y pueden ser disentéricas, con mucus, sangre y, según el agente, con pus.
  • A veces la sangre no es visible, pero el examen de sangre oculta da positivo.
  • Dependiendo del agente, los leucocitos fecales son positivos para polimorfonucleares o mononucleares.
  • Ejemplos: Shigella, ECEI, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Aeromonas, Clostridium difficile productor de toxinas, Entamoeba histolytica.

Patogenia de las diarreas infecciosas

Después de adherirse, algunos agentes producen y secretan toxinas citotónicas, o enterotoxinas, o citotóxicas. El cólera y el ECET son ejemplos de este mecanismo.

Otros agentes se fusionan con la membrana de los enterocitos y, a nivel intracelular, inyectan una citotoxina, como el Cryptosporidum.

Otros dañan el ribete en cepillo, ya sea disolviéndolo, en el caso de bacterias como el ECEP, o multiplicándose en el enterocito de las vellosidades, en el caso de los virus.

Otros invaden la mucosa y proliferan a nivel intracelular, como la Shigella, que puede invadir hasta la mucosa, y algunos agentes que llegan a un nivel aún más profundo, como el Campylobacter y la Yersinia. Incluso algunos son capaces de pasar a la sangre, como la Salmonella.

Otros producen citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos, como es el caso de la Entamoeba hystolitica, y, finalmente, muchos de ellos actúan por medio de más de un mecanismo.

Conocer la fisiopatología de la diarrea viral permite comprender por qué puede transformarse en prolongada si no se maneja debidamente. Una vez que el virus infecta las células enterocitarias, se multiplica en ellas y necrosa el endotelio; con esto disminuye la producción de enzimas y la capacidad para digerir los hidratos de carbono, lo que produce un aumento de la osmolaridad en el lumen y una mayor secreción de agua. Además, esta necrosis de las células enterocitarias altera el transporte hidroelectrolítico, lo que también disminuye la absorción. Estos dos mecanismos se traducen en una diarrea líquida rica en electrolitos.

Por otra parte, tanto el aumento de la secreción de agua como la alteración del transporte favorecen el desarrollo de dos factores agravantes: la perturbación de la flora normal, lo que favorece la proliferación de otras bacterias, y el cese de la actividad disacaridasa, que facilita la prolongación de la diarrea.

Orientación etiológica por la historia y las características de las deposiciones

Hay que buscar el antecedente de uso reciente de antibióticos y, si se trata de una diarrea intrahospitalaria, es más probable que se deba a agentes fácilmente transmisibles, como la Shigella, algunas coli y el Cryptosporidium, que está adquiriendo cada vez más importancia como causa de diarrea intrahospitalaria.

Si ocurre en los centros de cuidado diurno, además de los agentes ya nombrados hay que considerar los parásitos y, si hay varias personas afectadas, se debe pensar en la posibilidad de alguna intoxicación alimentaria o en algún agente transmitido por alimentos o agua. Cuando ocurre en un viaje, hay que pensar en la posibilidad de la diarrea del viajero, en la que puede haber virus o ECET.

Es importante determinar si las deposiciones son acuosas o con sangre, y si se acompañan de otras manifestaciones como fiebre, dolor rectal, tenesmo o dolor abdominal. Por ejemplo:

  • con fiebre y diarrea disentérica, lo más probable es que la causa sea bacteriana, ya que la disentería por amebas no produce fiebre, a menos que exista compromiso hepático;
  • si hay dolor rectal y tenesmo, hay que pensar en Shigella o Entamoeba, aunque otros agentes también pueden producirla;
  • respecto al tipo de diarrea: si es acuosa, hay que pensar en Rotavirus, ECET, ECEP, Campylobacter jejuni;
  • en caso de disentería o colitis hemorrágica, se debe sospechar Shigella, Salmonella, ECEH, ECEI, Clostridium difficile, C. jejuni, Entamoeba histolytica, Shigella, en Chile, es la causa principal de diarrea con sangre;
  • si la diarrea es prolongada y ha durado más de 14 días, hay que pensar en algunos agentes que pueden dar per se una diarrea de este tipo, como ECEP, Yersinia, Giardia y otros. En este momento, se piensa que ECEA o ECDA también pueden causar diarrea prolongada;
  • las evacuaciones en gran cuantía y con aspecto de agua de arroz deben inducir a sospechar el cólera, ECET y, con menos frecuencia, Salmonella.

A continuación se tratarán sucintamente algunos agentes etiológicos.

Rotavirus

Virus de la familia Reoviridae, icosaédrico, desnudo, ARN biténico, segmentado, cuyo nombre se debe a la forma de rueda que presenta en la microscopía electrónica. Es el principal agente etiológico de las diarreas, a nivel mundial. Para este virus se distinguen tres grupos: A, B y C. El grupo A es el de mayor importancia clínica y epidemiológica, pues es la primera causa de diarrea en el mundo. La infección y el cuadro clínico tienen las características siguientes:

  • Se puede presentar en forma de endemia o brotes.
  • Ataca de preferencia a lactantes y preescolares.
  • Predomina en los meses fríos (en los climas templados), aunque se ha demostrado que también se presenta, aunque en menor escala, en los meses calurosos.
  • Su diseminación es fecal-oral y puede dar infecciones sintomáticas o asintomáticas.
  • Produce una diarrea acuosa, sin pus ni sangre, que puede ir desde leve hasta grave y que puede ser tan deshidratante que obligue a la hospitalización.
  • Es de duración corta.
  • Es muy común que se acompañe de vómitos frecuentes, que en general preceden a la diarrea, aunque a veces sólo se presenta con vómitos, sin diarrea.
  • Se acompaña de fiebre no muy alta.
  • Se diagnostica por Rotaforesis, ELISA en deposiciones y otros exámenes.

Shigella

Dentro del género Shigella se reconocen cuatro especies y múltiples tipos y subtipos, de acuerdo con la composición de su antígeno o (LPS). Las especies son:

  • Shigella sonnei
  • Shigella flexneri
  • Shigella boydii
  • Shigella dysenteriae

De éstas, las dos más frecuentes son sonnei y flexneri, y el predomino de una u otra varía dependiendo del lugar y de la época, ya que en una época puede ser más frecuente una y, en otra época, la otra.

La patogenia y el ciclo infectivo de la Shigella se relacionan directamente con la sintomatología de la enfermedad. Comienza cuando el paciente ingiere unas pocas bacterias que son capaces de sobrevivir en el ambiente ácido del estómago y de alcanzar los epitelios del intestino delgado; terminan colonizando las mucosas del intestino grueso. La Shigella se adhiere a la mucosa, penetra en la célula y se disemina hacia las células vecinas; una vez en su interior, produce la citotoxina, que actúa a nivel intestinal y del sistema nervioso central, lo que explica que el cuadro se acompañe de convulsiones.

El contagio se produce por vía fecal-oral, es decir, de persona a persona, pero, como la dosis infectante es muy baja, es muy fácil que se produzca el contagio. También se han descrito brotes por alimentos.

El cuadro clínico más frecuente se caracteriza por diarrea con sangre, mucus y, eventualmente, pus, pero también puede presentarse con una diarrea no disentérica. Se acompaña de fiebre alta y puede haber dolor rectal, pujo y tenesmo, es decir, una verdadera disentería, con dolor abdominal. En otros casos puede acompañarse de convulsiones; incluso el paciente puede debutar con fiebre y convulsiones y después presentar la diarrea.

En el laboratorio se encuentra leucocitosis elevada, con desviación a izquierda y presencia de leucocitos fecales basados en polimorfonucleares. El diagnóstico definitivo se hace con el coprocultivo, para lo cual la muestra se debe tomar y llevar al laboratorio en el menor tiempo posible, porque la bacteria no sobrevive en deposiciones.

En cuanto al tratamiento, la shigellosis es una de las diarreas agudas en las que el tratamiento con antibiótico es eficaz, puesto que acorta la duración de la fiebre y disminuye la gravedad de la enfermedad y la duración de la diarrea. Se indican antibióticos en casos moderados a graves y la elección del antibiótico se debe hacer según el patrón de resistencia local. En Chile, existe en este momento alta resistencia a antibióticos habituales como trimetropin-sulfametoxazol, ampicilina y cloramfenicol, y hay buena sensibilidad a furozolidona y ciprofloxacino, pero esto varía de un lugar a otro.

Esta infección puede tener secuelas, como el síndrome de Reiter, la artritis crónica (especialmente cuando su causa es Shigella flexneri y siempre que haya predisposición genética), y el síndrome hemolítico urémico, asociado a Shigella dysenteriae.

Escherichia coli

El otro grupo importante de bacterias patógenas es el de las E. coli diarreogénicos, dentro del cual se distinguen varios tipos:

  • E. coli enteropatogénica (ECEP)
  • E. coli enterotoxigénica (ECET)
  • E. coli enteroinvasora (ECEI)
  • E. coli enterohemorrágica (ECEH)
  • E. coli enteroagregativa (ECEA)
  • E. coli difusamente adherente (ECDA).

La transmisión de estos agentes se debe a agua o alimentos contaminados con heces. También puede ser de persona a persona, pero la importancia de este mecanismo depende del coli. El cuadro se puede presentar en casos esporádicos o como brotes, especialmente cuando ha habido consumo masivo de alimentos contaminados.

Los mecanismos patogénicos de la infección por E. coli son, en primer lugar, la adherencia mediante las fimbrias y luego la acción a nivel de los enterocitos, mediante toxinas o por otros mecanismos, según el tipo de coli de que se trate.

El mecanismo principal de la ECET es la liberación de las enterotoxinas termolábil y termoestable, que produce una diarrea acuosa. Es una causa frecuente de diarrea del viajero y de brotes. En cambio, la ECEP no tiene toxinas y su patogenia se debe a otro mecanismo que altera el microvello. También produce diarrea acuosa, con o sin mucus. Por su parte, la ECEI también libera enterotoxinas y citotoxinas, y es enteroinvasiva porque posee un plasmidio similar al de la Shigella. Puede causar diarrea acuosa, pero también puede producir una disentería.

La ECEH está muy extendida actualmente. El tipo más nombrado es el O157/H7, pero otros coli también pueden producir cuadros del mismo tipo. En su patogenia intervienen citotoxinas codificadas por fagos que recibieron inicialmente el nombre de verotoxinas, porque actuaban a nivel de las células vero; actualmente se denominan toxinas Shiga símil I o II (shiga-like) porque se parecen a las toxinas de la Shigella. Como estas toxinas están codificadas por fagos, basta que este fago pueda lisogenizar, es decir, adherirse al cromosoma de algún otro tipo de coli, para conferirle la capacidad de producir esta toxina, de modo que ella no es exclusiva del O157/H7.

Produce diarrea acuosa o sanguinolenta. Dentro de las complicaciones está el síndrome hemolítico urémico, especialmente en menores de 5 años y en ancianos, y el púrpura trombocitopénico trombótico.

El ECEA podría estar relacionado con la diarrea persistente, lo mismo que el ECAD, que también podría ser causa de diarrea persistente. Sus mecanismos de acción están en estudio.

Parásitos

Sólo se mencionará el Cryptosporidium, debido a que su frecuencia está aumentando, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, pero también en inmunocompetentes. Produce una diarrea de tipo acuoso, secretor o por mala absorción. Suele ser grave en los inmunocomprometidos, que evolucionan con grandes volúmenes de diarrea, litros y litros. Se acompaña de vómitos, dolor abdominal y fiebre, y lleva rápidamente a la deshidratación. El diagnóstico es fácil, se debe hacer tincion ácida resistente de las deposiciones o de las muestras de biopsia. Aún no hay tratamiento disponible.

Diarrea asociada a antibióticos (DAA)

La diarrea de este tipo siempre se ha asociado al uso de clindamicina y lincomicina que, efectivamente. son la causa más frecuente de diarrea por antibiótico, especialmente con el Clostridium difficile; sin embargo, la ampicilina, la amoxicilina, la ampicilina/sulbactam, la amoxicilina/clavulánico y las cefalosporinas también son causa frecuente de este problema, especialmente cuando se sube mucho la dosis. Como estos antibióticos se usan con más frecuencia, es probable que causen un mayor número de diarreas que la clindamicina.

Otro grupo de antibióticos es causa infrecuente de DAA, que son las tetraciclinas, sulfas, eritromicina, trimetoprim, cloramfenicol, quinolonas y otras penicilinas.

En cambio, la diarrea se ve rara vez o nunca en relación con el uso de aminoglucósidos parenterales, bacitracina, metronidazol o vancomicina.

El mecanismo de producción de la diarrea de este tipo es la irritación de la mucosa intestinal o el estímulo del crecimiento de bacterias patógenas, que a su vez puede deberse:

  • a la alteración o destrucción de la flora normal que actúa como barrera microbiana, y se produce una disbacteriosis, o
  • a una sobreinfección por otro agente, que se facilita con la aparición de microorganismos resistentes al antibiótico, por una reducción de la dosis mínima infectante o por una depresión de la respuesta inmune secundaria a algún antibiótico.

Clostridium difficile
Muchas de las diarreas por antibióticos se asocian al Clostridium difficile, que se puede adquirir de dos maneras:

  • la manera exógena, que se da cuando hay diseminación de esporas por vía fecal-oral o por otro mecanismo que facilite la ingestión de esporas, las que a nivel del colon se van a transformar en la forma vegetativa, que es la que causa el problema;
  • la manera endógena, en la cual el microorganismo está presente en el intestino, en mínima cantidad, y reprimido por la flora intestinal. La alteración de ésta permite la multiplicación del C. difficile y favorece la liberación de toxinas, la unión al receptor celular y el daño de la mucosa cólica, con inflamación, necrosis, hemorragia y pérdida de proteínas, lo que se traduce en diarrea, con o sin sangre.

En cuanto a frecuencia, el C. difficile representa 20-30% de las diarreas asociadas a antibióticos y más de 99% de las colitis pseudomenbranosas. Es un patógeno nosocomial común, de modo que es una causa frecuente de diarrea nosocomial. Su pronóstico varía, según la forma de presentación, y la letalidad de las formas graves puede llegar hasta 20%.

La diarrea por C. difficile suele asociarse a diarrea disentérica, pero puede ser una diarrea acuosa, de mal olor, a veces sanguinolenta. Su cuantía es variable, desde leve o moderada hasta una colitis pseudomembranosa, no pseudomembranosa o fulminante. Otras manifestaciones frecuentes son dolor tipo cólico, distensión abdominal, fiebre y manifestaciones sistémicas; en casos graves pueden producirse complicaciones como megacolon tóxico, perforación intestinal, peritonitis, síndrome séptico y el shock.

El diagnóstico se hace mediante los procedimientos siguientes:

  • La anamnesis, que da el antecedente de uso de antibiótico u hospitalización prolongada.
  • Laboratorio general: leucocitos fecales positivos (30-50%), presencia de sangre en deposiciones, hemograma con leucocitosis y desviación a izquierda.
  • En las formas graves también hay hipoalbuminemia.
  • El diagnóstico específico lo da el cultivo y la detección de toxinas.
  • Otros exámenes son la colonoscopía, sigmoidoscopía, Rx y escáner, especialmente en las formas más graves.

Los antibióticos también pueden causar diarrea no asociada aC. difficile y, en ese caso, la diarrea es dosis-dependiente, de modo que disminuye o desaparece cuando se suspende el medicamento y vuelve a presentarse cuando se usa de nuevo. Además, hay ausencia de síntomas constitucionales y de colitis, y son casos aislados.

Manejo de la DAA

  • Suspender el antibiótico o disminuir la dosis, o cambiarla si es necesario. En el caso de la amoxicilina, por ejemplo, hay que disminuir la dosis.
  • Efectuar la reposición hidroelectrolitica y ácido-base.
  • Evitar el uso de antiespasmódicos y antidiarreicos.
  • En casos graves de diarrea por C. difficile se puede recurrir a antibióticos como vancomicina o metronidazol y al uso de probióticos, solos o combinados.

Manejo general de la diarrea aguda

Frente a una diarrea aguda hay que partir por evaluar si es infecciosa o no infecciosa. Si se trata de una diarrea no infecciosa, hay que tratar la causa basal.

En el caso de la diarrea infecciosa, hay que evaluar la gravedad de la enfermedad, la duración, los antecedentes epidemiológicos y el tipo de huésped, y su estado de salud, especialmente de su sistema inmunológico.

Si con estos elementos se determina que la diarrea no es médicamente importante, hay que hacer solamente una terapia sintomática y, si el cuadro no se resuelve en pocos días, hay que reevaluar las pruebas diagnósticas.

Si se concluye que la diarrea es médicamente importante, hay que hacer otros exámenes diagnósticos, según la información clínica disponible, y plantear el uso de antibióticos. Los agentes “antidiarreicos” se deben utilizar cada vez menos, porque serían más dañinos que beneficiosos.

Diarrea aguda infecciosa médicamente importante
Se define por la presencia de uno o más de los factores siguientes:

  • Diarrea inflamatoria sanguinolenta
  • Gran volumen de pérdidas
  • Deshidratación importante
  • Fiebre alta
  • Dolor abdominal fuerte
  • Duración mayor de 3 días
  • Brotes comunitarios
  • Huésped dañado (inmunológicamente o de otro modo)
  • También hay que considerar la diarrea en situaciones especiales, como la diarrea nosocomial, la del viajero, la del paciente con SIDA o las enfermedades transmitidas por alimentos.

Una vez que se determina el grado de gravedad clínica se indica el tratamiento, que siempre debe contemplar una hidratación y alimentación adecuadas, evitar el uso excesivo de ciertos medicamentos como los antiespasmódicos, considerar el uso de probióticos, que restablecen el equilibrio del sistema intestinal, y usar debidamente los antibióticos cuando sea necesario, ya que no todas las diarreas los necesitan.

Para determinar la necesidad de antibióticos hay que tomar en consideración lo siguiente:

  • El huésped. Es más frecuente que esté indicado si se trata de un recién nacido, un lactante menor de tres meses, un anciano, un desnutrido o un paciente inmunocomprometido.
  • El tiempo de evolución de la diarrea.
  • El agente etiológico que está produciéndola.

Los antibióticos están indicados en:

  • Shigellosis
  • Cólera
  • Diarrea del viajero causada por ECEP
  • Amebiasis
  • Giardiasis
  • Ciclosporiasis

Los antibióticos están indicados en situaciones específicas (no siempre), en:

  • Salmonellosis no tífica con bacteremia
  • Niños menores de tres meses o inmunocomprometidos
  • Disentería por ECEI
  • Diarrea grave por ECEP en caso de brotes
  • Diarrea grave por ECET
  • En la diarrea grave por ECEH hay controversia, porque el uso de antibiótico produciría una mayor liberación de toxinas y, por lo tanto, favorecería el desarrollo del síndrome hemolitico urémico. Por eso, en este momento se recomienda prácticamente no tratar con antibióticos la diarrea por ECEH.
  • Disentería por Campylobacter
  • Diarrea prolongada por Yersinia
  • Colitis por C. difficile
  • Vibrio no-cólera
  • Diarrea bacteriana en condiciones especiales: recién nacidos, lactantes menores, ancianos, desnutridos graves o inmunocomprometidos; diarreas prolongadas o las que se presentan en determinadas condiciones epidemiológicas.
  • Giardiasis.

No se debe indicar antibióticos:

  • en las diarreas causadas por rotavirus;
  • en las diarreas por otros virus;
  • en la salmonelosis no tífica, salvo las consideraciones anteriores;
  • en las gastroenteritis bacterianas leves de cualquier etiología, incluso la shigellosis;
  • en la criptosporidiasis, aunque sólo porque no existe un medicamento útil; si existiera, habría que tratarla.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia presentada en el XLI Congreso Chileno de Pediatría, en Pucón, noviembre de 2001.
Presidente: Dr. Fernando Pinto.
Coordinador General: Dr. José Manuel Ugarte.
Coordinadora Científica: Dra. Carmen Larrañaga.
Simposio Satélite organizado por Merck Química

Expositora: Elba Wu[1]

Filiación:
[1] Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile

Citación: Wu E. Overview of acute infectious diarrhea. Medwave 2002 Abr;3(2):e1181 doi: 10.5867/medwave.2002.03.1181

Fecha de publicación: 1/4/2002

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