Resumen

La litiasis coraliforme sigue siendo un desafío para los urólogos, lo que se demuestra en la variedad de tratamientos propuestos. Esta exposición se centrará en la conducta.

Como hay diversas formas de tratar la litiasis coraliforme, es importante considerar algunos aspectos como tiempo, costo, seguridad y confort del paciente, para decidir cuál es el mejor tratamiento. Éste depende del volumen del cálculo, la morfología de la vía excretora, la función del riñón y el hecho de cirugías anteriores. Entre las modalidades de tratamiento están la observación, la cirugía abierta, cirugía percutánea, litotripsia extracorpórea con ondas de choque, asociación de cirugía percutánea con litotripsia extracorpórea y la nefrectomía.

Los tratamientos conservadores ya no tienen cabida, porque se observa que, en un plazo de diez años, la muerte de los enfermos es cuatro veces mayor, en comparación con los enfermos tratados quirúrgicamente. Lo dicho significa que el seguimiento con observación es peor, cuatro veces más grave. La cirugía abierta ofrece diversas opciones para enfrentar la litiasis coraliforme como pielolitotomía ampliada, nefrotomía complementaria, pero la más importante es la nefrolitotomía anatrófica, que alcanza un índice de 80% a 90% de éxito, con riñón libre de cálculos. Como desventajas están el dolor, la cicatriz y la dificultad mayor cuando hay operaciones previas,

La pielolitotomía ampliada, que todos conocen, necesita siempre un control radiológico intraoperatorio que se demora bastante y muchas veces no permite identificar tridimensionalmente dónde se quedan los fragmentos. Por ejemplo, en un caso de cálculo coraliforme bilateral, en que se realizó pielolitotomía más nefrotomía complementaria, no se pudo limpiar todos los fragmentos de ese riñón. Entonces sí hay indicación de cirugía abierta. Otra opción es la nefrolitotomía anatrófica, con control de pedículo renal, abertura extensa en los bordes convexos del riñón, retiro de los fragmentos, control radiológico intraoperatorio, calicotomía después del cierre del parénquima. Desgraciadamente, algunos pacientes evolucionan a la pérdida del riñón y necesitan nefrectomía.

La cirugía percutánea sin duda representa la piedra maestra de la cirugía de la litiasis coraliforme. Los estudios comparativos demuestran menos tiempo operatorio, menos pérdida de sangre, menos dolor, menos tiempo de hospitalización y de convalecencia, y menos costo, con un índice libre de cálculos entre 43% a 90%, esto es, un promedio de 73%.

¿Cuál es la mejor fuente de energía para fragmentar el cálculo? Es una pregunta frecuente, el ultrasonido o el litotritor intracorpóreo neumático balístico; depende del equipo, ya que se puede combinar el ultrasonido y el neumático balístico, y cambiar durante la cirugía.
Se retiran los fragmentos y no hay que ser displicente en la cirugía percutánea; una vez que se dispone de litotripsia extracorpórea, siempre conviene insistir obsesivamente en tratar de retirar la mayor cantidad posible de fragmentos.

Características de la cirugía percutánea en litiasis coraliforme: uso de nefroscopio flexible, punciones múltiples, punción supracostal y múltiples reintervenciones. Un cálculo coraliforme completo se puede tratar con una única punción. El uso del nefroscopio flexible no es indispensable, sirve más para detectar fragmentos que para tratarlos, y para mostrar si quedaron fragmentos del cálculo. Es importante el control radiológico postoperatorio para tener la certeza de que no quedan cálculos.

En un paciente se necesitaron dos punciones: primero se hizo una punción infracostal, con lo que se consiguió limpiar bastante el cálculo, pero quedaba mucho en la parte superior y se necesitó punción supracostal. Algunos fragmentos no se pudieron retirar; entonces, eso cambia un poco el concepto de litiasis residual: siempre se saca todo el cálculo, pero en algunas ocasiones no es posible hacerlo. En la cirugía percutánea, si se presenta la necesidad de reintervención, no hay dificultad adicional, como en la cirugía abierta.

La inserción de la pleura se compara con la décima segunda costilla. Hay que tener mucho cuidado cuando la décima segunda costilla es corta, ya que es posible, con una punción infracostal, que sea transpleural. Las complicaciones pleurales se dan en 25% de los casos, aproximadamente, de las cuales 35% resuelven espontáneamente; en 25% se necesita una toracocentesis; en 25%, drenaje pleural; y en 15% se necesita decorticación pleural, por toracoscopía o por cirugía abierta. Esto se da cuando hay tardanza en tomar decisiones. Generalmente, cuando se identifica la lesión pleural, se puede tratar rápidamente, lo que evita los derrames pleurales.

A veces se necesita otra punción, en un cálculo de ubicación posterior, cerca de la primera punción; en tal caso, se utiliza el mismo orificio de la piel.

A una paciente se le hizo una nefrectomía del lado izquierdo y una nefrolitotomía anatrófica en el lado derecho. Un año después, tenía otro cálculo coraliforme completo. Se trató por vía percutánea, en dos sesiones. En la primera sesión, se extrajo parte de los fragmentos y luego, en la segunda sesión, se logró retirar todos los fragmentos.

La cirugía percutánea se puede utilizar en pacientes obesos, con el mismo índice de éxito que en pacientes no obesos. En esta operación, la obesidad no crea dificultades tan grandes como en cirugía abierta.

En el caso de un cálculo coraliforme bilateral en herradura, la cirugía percutánea también sirve, pero exige un número mayor de punciones. Un enfermo tuvo que someterse a dos operaciones en cada lado, para quedar libre de cálculos, pero todas se realizaron en la misma hospitalización.

La litotripsia fue muy útil y se pensó que era una panacea, lo que ayudó a retrasar el interés por la cirugía percutánea.

En ciertos casos, la litotripsia como monoterapia puede resolver el problema, pero exige intervenir varias veces e instalar un catéter en doble jota. No sirve cuando se debe repetir nueve, diez, dieciséis veces.

Un paciente, por ejemplo, se sometió a tres sesiones de litotripsia extracorpórea, pero quedó una gran cantidad de cálculos y hubo que hacer cirugía abierta. Siempre se debe escoger el mejor tratamiento para cada caso.

La litotripsia como monoterapia es eficaz en 50% de los casos, aproximadamente, pero esta cifra se refiere a casos seleccionados. El tratamiento principal debe ser la cirugía percutánea y, cuando es necesario, asociar la litotripsia extracorpórea, que permite llegar a un índice de 80% libre de cálculos, con una tasa de complicaciones de 24%; 12% pueden necesitar transfusión. La mortalidad es baja, generalmente asociada con septicemia. El número de procedimientos por paciente es tres, la hospitalización es en promedio de dos días. Las punciones múltiples permiten que haya menos necesidad de litotripsia extracorpórea. Los cálculos residuales menores de 2 cm se deben tratar con litotripsia extracorpórea. Los cálculos residuales mayores de 2 cm se deben tratar con una nueva cirugía percutánea.

Para terminar, voy a mostrar el algoritmo del tratamiento fundamental de los cálculos coraliformes. El tratamiento principal es la cirugía percutánea; si persiste el cálculo, se debe tratar con reoperación o con litotripsia extracorpórea, siempre buscando una estado libre de cálculo.

Detalles técnicos de la cirugía percutánea
Se utiliza anestesia general. Al comienzo se pone al paciente en posición ginecológica, para proceder con la cistoscopía y cateterismo ureteral que, además de posibilitar un adecuado contraste de la vía excretora, disminuye la probabilidad de que los fragmentos migren hacia el uréter. Siempre que es posible, se introduce un catéter ureteral. Esto debe ser confirmado por medio de fluoroscopía. El catéter ureteral se fija al catéter vesical, sonda Folley. Luego, el paciente se coloca en decúbito ventral, con cojines en los hombros y otro transversal en las crestas ilíacas, para permitir una buena ventilación pulmonar. El campo operatorio se deja impermeable, para evitar que el paciente, sometido a líquido de irrigación, sufra hipotermia. Se une un plástico estéril que va a dirigir el líquido de irrigación a un balde. Se usa un amplificador de imagen cubierto con un saco estéril. El uso de contraste diluido permite visualizar el vasinete de los cálices, el que se va a puncionar y va a servir de puerta de entrada para la vía excretora renal. La inyección de un poco de agua ayuda a identificar los cálices posteriores, que permite hacer el tipo de punción que se prefiere.

Una vez comprobada la punción de cálices, se verifica si hay salida de orina. Se introduce una guía de 0,038 pulgadas, que entra 1 cm. La dilatación se logra con dilatadores de diámetro progresivamente mayor, hasta 12 frenchs. Con control radiológico, la penetración de dilatadores debe ser dinámica. Luego se introduce en el polo excretor una guía metálica. Se sigue con la dilatación con dilatadores metálicos que, de manera telescópica, entran uno sobre otro.

En resumen, la nefrolitotomía cumple un papel en los procedimientos mínimamente invasivos, por medio de cirugías endoscópicas o por medio de orificios, y ocasiona una lesión residual menor; en consecuencia, es una recuperación postoperatoria que es más rápida, menos dolorosa y deja menos cicatriz.

La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Pfizer.

Medwave. Año 4, No. 1, Edición Enero 2004. Derechos Reservados.