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Congresos
Edición Enero 2004
Conducta en Litiasis Ureteral Proximal
Dr. Conrad Stein

Por definición, la litiasis ureteral proximal corresponde a los cálculos en el uréter que se ubican por encima del entrecruzamiento con los vasos ilíacos.

Es sabido que el cuadro de presentación más frecuente es el cólico renal y el estudio se hace en general con ecografía, radiografía renal y vesical simple, eventualmente con uso de la pielografía TAC y la pielografía de eliminación. Se puede discutir el orden en que se usan; yo, personalmente, uso la radiografía y la ecografía, y, según eso, eventualmente alguna de las otras dos.

En un paciente, una ecografía nos permitió ver un riñón muy dilatado por un cálculo ureteral, sobre los vasos ilíacos. Pedimos una radiografía para demostrar la presencia de este cálculo y decidir, eventualmente, el uso de otro método, como sería en este caso una pieloTAC.

Una vez hecho el estudio radiológico, localizado el cálculo y determinado que está en el uréter proximal, quedan dos posibilidades: que el cálculo sea radioopaco o radiolúcido. En general, siempre se estudia la orina para descartar la presencia de una infección urinaria.

Someramente, hablando de los cálculos radiolúcidos, el manejo médico, para el paciente que consulta, es el manejo de la analgesia y, como la gran mayoría de los cálculos radiolúcidos son de ácido úrico, en general el tratamiento consiste en alcalinizar la orina, esperar un tiempo prudente y ver que se disuelva. Si con esto se asocia que el paciente está con dolor intenso o que hay una obstrucción grave, uno podrá colocar un catéter pigtail; si este cuadro se asocia con un síndrome febril, este pigtail se debe colocar de urgencia y además agregar tratamiento antibiótico.

Sin embargo, lo más frecuente que encontramos son los cálculos radioopacos. Aquí el primer paso, si el paciente está con dolor, es el manejo médico analgésico y, según el tamaño, se deberá decidir cuáles pasos se va a seguir. Si el cálculo es pequeño, de 5 mm o menos, en general se debe esperar la evolución normal de la enfermedad, que el paciente expulse el cálculo, lo que es muy probable. Cuando el cálculo tiene entre 5 y 8 mm, se debe estudiar con el paciente las distintas alternativas terapéuticas, los costos del tratamiento y la experiencia del paciente. Algunos pacientes dicen que han eliminado cálculos grandes, son pacientes que permiten esperar y seguir con un tratamiento expulsivo; pero si está con mucho dolor o con una gran obstrucción, se le podrá indicar algún tipo de tratamiento quirúrgico. Si el cálculo mide más de 8 mm, la primera opción es la intervención quirúrgica.

En cuanto a los tratamientos quirúrgicos de la litiasis del uréter proximal, hoy, probablemente, la primera indicación es, lejos, la litotripsia extracorpórea. Sin embargo, hay otras opciones, como la cirugía endoscópica, la cirugía percutánea anterógrada, la cirugía laparoscópica e incluso la cirugía convencional.

Nosotros contamos actualmente con un litotritor, que permite usar rayos, un arco en C y un ecógrafo. Tiene la gran ventaja de que la fuente de energía es móvil y se puede colocar el ecógrafo de tal manera que se puede hacer ecografías directamente.

La ventaja que ofrece este litotritor es que el plato de apoyo es bastante ancho, de 30 cm, lo que permite que toda la energía pase por múltiples puntos y, en consecuencia, el tratamiento es poco doloroso. También permite el tratamiento de niños. Es mi opinión, en la urología infantil hay muy pocas ganas, muy poca experiencia o muy pocos antecedentes sobre el uso de la litotripsia en niños; es muy eficaz y se puede llevar a cabo con máquinas de este tipo.

En la radiografía, el paciente está acostado en la máquina; ésta permite hacer rayos on line, en el sentido de que por el aplicador de ondas se puede hacer rayos.

En el tratamiento, se aplican alrededor de 2000 pulsos. Al final del tratamiento, el cálculo se desintegra en múltiples cálculos pequeños. Al realizar ecografía, se puede localizar el cálculo y comprobar el grado de movilidad que presenta mientras el paciente está respirando. Por eso, una de las cosas que voy a mencionar más adelante sobre la eficacia de la litotripsia es que uno de los factores que debe diminuir es el movimiento en la respiración profunda de los enfermos, de manera que aumente el número de impulsos que llegan al cálculo.

La litotripsia extracorpórea tiene algunas contraindicaciones absolutas, como el embarazo; la infección urinaria activa; trastornos de coagulación; y otras relativas, como el aneurisma aórtico; aneurismas de las arterias renales; obesidad mórbida, de manera que la distancia focal, de 15 cm a 16 cm al paciente, no se logre; la presencia de quistes renales, que en un principio parecía bastante problemática con la litotripsia y hoy no es una contraindicación; y el tratamiento anticoagulante.

Con el fin de aumentar el efecto, una de las cosas importantes es disminuir la frecuencia y amplitud de la respiración, para evitar que el cálculo se mueva mucho y lograr que toda la energía se focalice y llegue al cálculo. Con la frecuencia de impulsos, en estudios in vitro se demuestra que a mayor rapidez de la aplicación de los impulsos, la litotripsia tendría menos efecto. Nosotros usamos, habitualmente, alrededor de 60 a 90 impulsos por minuto. En cuanto a la intensidad de la energía, en general se comienza con intensidades bajas y, a medida que va pasando el tratamiento, se va aumentando la energía, de tal manera que el cálculo se vaya deshaciendo en fragmentos pequeños y no en fragmentos grandes, como ocurriría si se comienza con energía muy alta. La utilización de diuréticos para aumentar la eficacia del lavado de los cálculos es discutible.

Respecto al tratamiento mismo, la litotripsia se realiza en forma ambulatoria, se usa sólo sedación con opioides; en general, no se utiliza antibióticos de rutina, a pesar de que algunos estudios recomiendan usarlos; nosotros no los usamos, excepto si el paciente tiene antecedentes de infección urinaria o haya estado sometido a algún tipo de cateterismo. Con respecto a la posición, en general se hace en decúbito dorsal.

Presentaré nuestra experiencia de 10 meses con un nuevo lititritor. Se han realizado 177 tratamientos en 158 pacientes. Hubo 56 pacientes con litiasis del uréter proximal. La edad promedio era de 44 años; 71% de sexo masculino; 55% en el lado izquierdo; 76% presentaban obstrucción al momento de la litotripsia; los impulsos fueron, en promedio 2857, es decir, un promedio de casi 3000 impulsos. Se necesitaron procedimientos complementarios en 18%; en 91% sólo con sedación. Entre los procedimientos complementarios se usó medio de contraste endovenoso para localizar mejor el cálculo. No se refiere a procedimientos complementarios la colocación de stents, sino que en la mitad de estos pacientes se utilizó medio de contraste endovenoso para localizar mejor el cálculo.

De estos cálculos, en los 56 tratamientos, 65% eran cálculos menores de 10 mm, 35% eran cálculos mayores de 10 mm. Si vemos el índice de retratamiento, que fue de 10%, todos los pacientes que fueron retratados tenían cálculos que medían 1 cm o más. Un ejemplo que en verdad no es un nuevo tratamiento sino un fracaso, es un paciente que tenía un cálculo de 10 mm, el que se trató con litotripsia; el cálculo migró al uréter distal y el paciente no quiso otra litotripsia, sino que prefirió una extracción endoscópica. Lo menciono para aclarar que los cálculos migran y que luego deben eliminarse.

De los cinco pacientes retratados, cuatro, es decir 80%, con una segunda litotripsia quedaron sin cálculo y uno, al que se trató dos veces con litotripsia, fue un rotundo fracaso y llegamos a una cirugía endoscópica alta. Como el cálculo estaba en el uréter alto, siempre utilizamos una guía, que se coloca primero y se usa por fuera del ureteroscopio; después, con el litoclast en este caso, se puede fragmentar el cálculo a nivel alto.

En un estudio del AUA, del año 2001, se comunica que en cálculos menores de 1 cm hubo un éxito de 87%. Nuestra serie es bastante mejor, más de 95%, pero todavía es pequeña. Estas son las cifras que probablemente se mantendrán: alrededor de 90% de los pacientes con cálculo de uréter proximal se pueden tratar con litotripsia extracorpórea. En cuanto a los cálculos mayores de 1 cm, la litotripsia extracorpórea es siempre más eficaz que la ureterorrenoscopía.

En la litotripsia extracorpórea, en general, los índices de complicaciones son bastante bajos. Si se mira los hematomas, en todo tipo de litotripsias, especialmente cuando se hace litotripsia a nivel renal, hasta en 15% hay presencia radiológica de hematomas; sin embargo, clínicamente, son menos de 1%. Se sabe que la presencia de hematomas no aumenta el riesgo de daño renal ni de hipertensión arterial a largo plazo.

Con respecto a la convalecencia, se ha demostrado que, con la litotripsia, la convalecencia dura aproximadamente tres días, frente a otros procedimientos, en este caso los endoscópicos, en que dura alrededor de seis días.

¿Cómo se sigue a un paciente que ha estado sometido a litotripsia extracorpórea? Este es un esquema personal: generalmente, si el paciente está poco sintomático o asintomático, le pido una radiografía de control el día siete, porque creo que antes se debe dar tiempo para que se elimine el cálculo. Si el paciente está sintomático, se hace una radiografía inmediata, con el fin de determinar lo que pasó con el cálculo.

Sobre el retratamiento, cuándo se puede hacer retratamiento, en general se puede repetir el tratamiento en forma bastante precoz, en 24 a 48 horas.

En cuanto al uso de cateterismo o stents, no los usamos de rutina, y está demostrado que tampoco mejoran el estado libre de cálculos. Sin embargo, siempre se usan cuando hay una exclusión renal, si el paciente es monorreno, si hay infección alta asociada, si el paciente estuviera muy sintomático. Si el cálculo se visualiza muy mal, se podría utilizar un stent para localizarlo. Está en discusión si, cuando los cálculos son muy grandes, eventualmente poner un pigtail, con el fin de evitar la formación posterior de la calle de cálculos, la Steinstrasse.

Una paciente consultó por un cuadro febril y el estudio demostró que tenía un cálculo. Lo primero fue colocar un pigtail; después de 15 días de tratamiento con antibióticos, se procedió al tratamiento in situ del cálculo localizado allí.

Con respecto a la litiasis bilateral, diría que en general es muy poco frecuente. Se debe tratar el lado que está sintomático, sin olvidar de cateterizar el lado más obstruido, que puede ser el mismo o el contralateral. Sobre el tratamiento bilateral simultáneo, no tengo experiencia.

Con respecto a la cirugía endoscópica, en general decepciona. Hay experiencia con ureteroscopio rígido con litoclast. En experiencias internacionales el stonefree rate , o el índice libre de cálculos, es entre 50% y 72%, con 11% de complicaciones. Hace poco salieron los ureteroscopios flexibles y, con el uso del láser Hollmium, el índice libre de cálculo aumentaría enormemente, a 95%, y los índices de complicaciones serían bastante más bajos. Sin embargo, cabe considerar que el precio de los ureteroscopios flexibles es muy alto y que su vida útil es corta; tampoco tenemos aquí el láser Hollmium.

Por último, el caso de una paciente con antecedentes de tratamiento en otro centro, se le habían hecho dos litotripsias y una pielografía reciente mostraba un cálculo; por motivos múltiples decidimos someterla a una cirugía abierta, con buen resultado.

En resumen, en la litiasis del uréter proximal, la litotripsia extracorpórea es, lejos, la primera opción. Se hace en forma ambulatoria, sólo con sedación; es muy eficaz, tiene una baja tasa de retratamiento en adultos y, este es un punto que quiero recalcar y dejarlo como mensaje, también es eficaz, útil y sin daño en niños.

La edición y publicación de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Pfizer.

Medwave. Año 4, No. 1, Edición Enero 2004. Derechos Reservados.

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: Dr. Conrad Stein
Filiación:
Colegio Americano de Cirujanos, Capítulo Chileno

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