Resumen

La nueva clasificación TNM fue introducida en el año 1997 y no significó grandes cambios, excepto que las etapas I y II fueron divididas en Ia, IIa, Ib y IIb. El otro cambio fue el reconocimiento del excelente pronóstico de los pacientes con T3 (compromiso de la pared costal sin linfonodos involucrados), lo que les mereció su inclusión en la etapa II en vez de la etapa IIIa.

Estos grupos están muy bien separados y el pronóstico empeora a medida que se asciende en etapa. Al observar las características de la sobrevida a 5 años de la clasificación TNM, se puede ver que el pronóstico de cada uno de estos grupos presenta diferencias estadísticamente significativas, excepto para los más pequeños, donde había pocos pacientes en cada categoría.
Hubo más dificultades con la nueva clasificación en lo referente a nódulos pulmonares adicionales. Muchos encuentran cómodo que los nódulos tumorales en el pulmón contralateral sean designados como M1, pero es un poco injusto designar los nódulos ubicados en el mismo lóbulo del primario como T4; la mayoría hubiera preferido llamarlos T3, y también quizá los nódulos, en otros lóbulos ipsilaterales al primario, debieran ser T3 y no M1. Más tarde se revisará algo de evidencia acerca de esto.

En la publicación en la que se anunciaron estos nuevos cambios hubo muy poca justificación para estas designaciones, y un autor refirió que estuvo muy influenciado por datos japoneses, particularmente en lo referente a la enfermedad M1; pero, incluso dentro de Japón, la designación "T4" es discutida.

Avances en la etapificación preoperatoria del cáncer pulmonar
A pesar de que hay un gran número de nuevos exámenes disponibles, los avances más importantes en los últimos 20 años no son los exámenes que han aparecido recientemente, sino la consolidación de la utilidad de los exámenes antiguos.

Hace veinte años, no existía la tomografía axial computarizada (TAC), y el cirujano tenía que basar su criterio en radiografías de tórax planas. Cuando apareció la TAC se discutió su especificidad y sensibilidad para visualizar el tamaño de los nódulos, la invasión mediastínica y la invasión de la pared torácica, pero la verdad es que el valor de la TAC, para el cirujano, es mayor que estos componentes por separado. La imagen tridimensional que provee es la que permite que el cirujano planee su operación y vea todos los posibles puntos de dificultad, y forma parte del proceso de toma de decisiones preoperatorio. Gracias a ella se puede decir si la operación que se va a realizar sobre un paciente anciano va a ser fácil o más difícil o, incluso, se puede decidir desde qué punto es mejor no operar a ese paciente.

Actualmente, es inconcebible que en la práctica clínica se efectúe una toracotomía sin al menos una TAC de tórax previa y generalmente se hacen varias, desde que el paciente es atendido en el nivel primario de atención hasta que llega a la consulta del especialista. La gran disponibilidad y mejoría de las imágenes tomográficas, en todas partes, es el adelanto más importante en mi carrera profesional.

Hubo debates infinitos acerca de si la resonancia magnética nuclear (RMN) era mejor que la TAC, pero eso ya está resuelto. La RMN tiene actualmente un papel importante, no como técnica competidora sino como un test complementario que puede resolver problemas específicos de la TAC, en particular en el sistema nervioso central. El tomógrafo de emisión positrónica (TEP) también ha evolucionado de esa forma, no como un competidor, sino como una ayuda a la TAC.

De todos los avances de la imagenología, la mediastinoscopía, lejos de quedar obsoleta, está convirtiéndose en el más importante. Los cirujanos que habitualmente no usan la mediastinoscopía tienden a usarla como un test de exclusión, es decir, cuando no desean operar a un paciente hacen la mediastinoscopía con la esperanza de que demuestre que es inabordable. Sin embargo, es justamente lo opuesto; es el examen que determina la operación de un paciente, y si hay que confiar en exámenes menos acuciosos se puede pensar que el paciente no es operable. Por otra parte, la mediastinotomía, o sea, la exploración quirúrgica preoperatoria del mediastino, es tan importante ahora como jamás lo fue antes.

A continuación se describirán algunas técnicas nuevas. No se hablará acerca de la aspiración transcarinal con aguja, pues ello pertenece al fibrobroncoscopista, ni acerca de la mediastinoscopía extendida, porque es una técnica muy peligrosa y no se ha establecido claramente su disponibilidad.

Ultrasonografía endoscópica (endosonografía)
Es una técnica muy atrayente, porque permite poner una sonda en las profundidades del pecho, en el área del mediastino, y visualizar directamente los linfonodos. Desgraciadamente, no parece que ayuda mucho, porque, al igual que la TAC y la RMN, determina el tamaño de los linfonodos, pero no su patología. Además, en el mediastino superior, donde los linfonodos se ven bien con la TAC, ésta probablemente es superior a la endosonografía. En el mediastino inferior, especialmente en el área paraesofágica, donde los linfonodos pueden verse oscuros por estar adyacentes al esófago, probablemente esta técnica permita visualizarlos mejor; pero los nódulos de esta zona no tienen el mismo impacto pronóstico que los ubicados más hacia craneal, al alcance del mediastinoscopio, de modo que esta área más superior puede ser mejor examinada mediante este instrumento, para definir si es resecable o no. Quizás el área más atrayente para la endosonografía es el chequeo de la invasión en la parte baja del mediastino, para determinar si un tumor, adyacente al pericardio o a la aurícula izquierda, es o no resecable.

Videotoracoscopía (VATS)
El equipo de VATS cuesta mucho dinero y por ello la gente está tratando todo el tiempo de encontrar cosas nuevas que hacer con este equipo tan caro. Se ha aplicado de varias maneras a la etapificación preoperatoria del cáncer pulmonar. Hay quienes examinan los linfonodos del mediastino superior usando la técnica de VATS, pero parece ilógico abordar el tórax por lateral, cruzar el espacio pleural, pasar por delante del pulmón, volver a cruzar la pleura, para finalmente examinar un nódulo mediastínico que se puede observar directamente por mediastinoscopía; es un abordaje más peligroso de estos nódulos mediastínicos superiores.

Hay nódulos que a veces se ven en la TAC o en la endosonografía y que están fuera del alcance del mediastinoscopio; ellos son los nódulos que se deben examinar con la VATS. Pero, como ya se dijo, esos linfonodos tienen menor valor pronóstico, y se tiende a dejar su evaluación patológica para después, durante el acto quirúrgico. No es tan seguro que se deba examinar invasión mediastínica con la VATS, ya que, si es necesario sacar un tumor de la aorta no parece lo más seguro que el único acceso sea un pequeño portador en el telescopio del VATS, por hemostasis. Sería preferible meter la propia mano, rápidamente, con la aorta clampeada, probando que no está profundamente invadida.

Se pueden tomar biopsias nódulos pulmonares ipsilaterales mediante la VATS, si son accesibles, pero actualmente esos nódulos no preocupan mucho y se suele acceder a ellos más bien por TEP, como se verá posteriormente. Lo mismo ocurre en nódulos pulmonares contralaterales, en donde es mejor no violar el espacio pleural afectando la distensibilidad del otro pulmón. Antes de proceder con una toracotomía en el otro lado, es preferible confiar en la TEP para caracterizar esos nódulos pulmonares.

Quizás el mejor uso de la VATS es el examen del espacio pleural, ya que después de todo, se introduce el toracoscopio dentro de este espacio, por lo que se obtiene una buena vista de la pleura. La VATS estaría indicada en todos los pacientes con derrame pleural, en los cuales la citología fuera negativa, pero aún con sospecha clínica de enfermedad metastática. Habría que examinar los nódulos pleurales encontrados en la TAC, y si el lavado pleural con citología prueba ser de importancia pronóstica, podría ser el factor más poderoso para hacer una VATS antes de realizar la toracotomía.

Tomografía de emisión de positrones (TEP)
Es una de las herramientas diagnósticas más prometedoras que están disponibles actualmente. En esta técnica se usa metilcolina asociada a fluoro-desosiglucosa (FDG). Para quien “se ha criado” con las imágenes del escáner y está acostumbrado a su precisión y belleza anatómica, el TEP resulta raro, ya que no se sabe si lo que se ve es una persona o una sombra, puesto que las imágenes carecen de claridad y ciertamente, de precisión. Sin embargo, es una manera distinta de examinar nódulos, ya que es un test metabólico y no anatómico.

Algunos de los mejores trabajos en TEP los ha llevado a cabo el grupo belga, que analizó su utilidad en el examen de nódulos mediastínicos. Ellos encontraron que la eficacia era mayor cuando el TEP se usaba en conjunto con la TAC, que cuando se usaba la TAC sola. Por lo tanto, se puede utilizar la TEP para ayudar a caracterizar nódulos linfáticos mediastínicos, con lo que la mediastinoscopía se puede realizar de manera más selectiva, con TAC y TEP previas, pero el costo-beneficio depende de los costos comparativos de la TEP y la mediastinoscopía. Si hay una masa adyacente al mediastino y el TEP demuestra que ello incrementa la captación, es muy difícil determinar si hay o no invasión. En esta situación sería mucho más útil efectuar una mediastinotomía izquierda anterior y confirmar la resecabilidad digitalmente, en vez de confiar en una imagen de TEP.

Al usar la TEP en el mediastino, hay que considerar el problema de que siempre es un test adicional y cuesta más. Se podría evitar gastos haciendo menos mediastinoscopías, pero aún la TEP tiene falsos positivos, de modo que todos los nódulos sospechosos deben ser confirmados con mediastinoscopía. Además, tiene falsos negativos, por lo que incluso con la TEP se necesita una evaluación cuidadosa del mediastino durante la toracotomía, antes de proceder a la resección.

Por último, como ya se mencionó, la TEP tiene gran dificultad para chequear invasión y siempre está la preocupación por la precisión anatómica para definir la delgada línea entre los nódulos mediastínicos y los nódulos pulmonares altos, que hacen una gran diferencia en la operabilidad y el pronóstico, o sea entre un N1 y un N2, de la cual la TEP carece.

El área de mayor utilidad de la TEP se aprecia en el caso de un paciente con un tumor bilobar que tenía una opacidad muy indefinida en las placas de tórax. En la TAC parecía una lesión tuberculosa antigua, pero en la TEP las dos lesiones tenían la misma alta captación.

En un estudio realizado durante un período de 18 meses, todos los pacientes en los que se detectaron otras anormalidades en las TAC de rutina en el cerebro, tórax y abdomen, fueron evaluados por TEP. Entraron cerca de 300 pacientes que habían sido sometidos a cirugía por cáncer pulmonar, y 26 de ellos tuvieron anormalidades adicionales visualizadas en la TAC. El diagnóstico, por supuesto, fue de adenocarcinoma, en la mayoría de estos pacientes. Los nódulos estuvieron en el pulmón del tumor primario, en el contralateral, en ambos, pero también en la suprarrenal, en cinco casos, en el hígado, sin haber sido caracterizados por la ecografía abdominal, y en riñón, bazo y hueso. En 13 de ellos el TEP fue positivo y en 13, negativo. Se confirmó el resultado de la TEP mediante una biopsia con aguja o con seguimiento a largo plazo con TAC secuenciales. Los trece TEP positivos fueron metastáticos, concluyéndose que es bastante confiable. Con respecto a los negativos, el único falso negativo fue un paciente que tenía dos tumores primarios, de los cuales el pulmonar captaba glucosa y el otro, que era renal, no lo hacía. En resumen, la TEP para evaluar las anormalidades de la TAC fue 100% específica y 93% sensible, de modo que es el examen de elección en la evaluación de las lesiones adicionales que se pesquisan en la TAC de rutina.

Avances en la práctica quirúrgica: toracotomía
Los antiguos días, en que el cirujano abría el tórax, metía sus manos y decidía extirpar una masa o hacer una neumonectomía, se han ido. Actualmente, en el momento de la toracotomía, es de rutina estar una a dos horas y media realizando una reevaluación intratorácica detallada, antes de decir si se reseca el tumor y cuánto se reseca.

En la reevaluación se debe efectuar la etapificación T, la revisión de todas las áreas preocupantes en la TAC de tórax, la verificación de que el tumor está apoyado o invadiendo la pared torácica y la búsqueda de invasión del diafragma y el mediastino. Además se debe buscar nódulos satélites y nódulos adicionales en el lado del primario y también en los otros lóbulos. Es mi costumbre someter al paciente a una citología de lavado pleural, pero lo más frecuente es que realicemos una cuidadosa reevaluación del nódulo o de los nódulos, removiendo y examinando todos los ganglios linfáticos mediastínicos, incluso si parecen de tamaño y consistencia normales, mandándolos a biopsia rápida si es necesario, y lo mismo ocurre en los nódulos hiliares.

Inmunohistoquímica (IHQ)
Hay datos que demuestran la importancia de la (IHQ) en los nódulos aparentemente negativos a la histología de rutina. Hay que considerar, por supuesto, los primarios múltiples y la enfermedad M1 cuando se encuentran nódulos adicionales en el lado del primario, pero no en el mismo lóbulo. No se hablará de la IHQ de médula ósea, porque es un tema muy complejo.

La compleja cuestión de los nódulos satélites y su significado fue abordada en el año 1999. Se muestra un resumen retrospectivo de la patología, en el cual la visualización, por parte del patólogo, de nódulos satélites adyacentes al primario tenía un profundo impacto en la sobrevida a cinco años, la que era de 44% en pacientes sin estas lesiones adicionales y bajaba a 21% cuando éstas aparecían. Lo anterior era particularmente significativo en pacientes en etapas I o II, en los cuales la presencia de estos nódulos significaba un gran deterioro en el pronóstico de sobrevida cinco años más tarde. Por esto, ellos recomendaron que los nódulos satélites fueran descritos como T3. Sin embargo, hay que tener claro lo que estos nódulos significan; ciertamente, no son lesiones en la lejanía del primario, ni siquiera están en otro lóbulo ni en el otro pulmón, de modo que hay que separar en la mente el concepto de nódulo satélite del de nódulo pulmonar adicional, que pueden corresponder a metástasis o a otro primario.

La expectativa acerca de la citología del lavado pleural vino sobre todo de un grupo japonés del Centro Nacional del Cáncer, de Tokio. Se sabe desde hace mucho que derrame pleural con citología positiva es un signo de pronóstico ominoso, y no es razonable ofrecer toracotomía a esos pacientes. Sin embargo, los japoneses tomaron trabajos anteriores de los NIH, en los Estados Unidos, que sugerían que, en pacientes sin derrame, el lavado pleural puede descubrir células malignas que hayan estado incrustadas en las pleuras, y demostraron que esto se encontraba presente en 9% de los pacientes sin derrames malignos y que estas citologías negativas tenían un impacto muy malo en la sobrevida a tres años; concluyeron que era una variable pronóstica independiente y muy importante.

En un estudio multicéntrico sueco, que analizó pacientes con etapas I o II que habían sido sometidos a resecciones completas, se mostró una incidencia similar de lavado pleural positivo, pero no se encontraron diferencias significativas en el pronóstico, por lo que se concluyó que el lavado pleural era de escaso valor clínico.

Nosotros lo hemos practicado de rutina en los cinco últimos años. En 224 pacientes que no tenían invasión de la pared pleural ni adhesiones extensas, en los que se practicó el lavado antes de manipular el pulmón o de tomar cualquier sección congelada para examen, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la sobrevida de aquellos pacientes con citología de lavado pleural negativa, en comparación con el resto. De hecho, esto tiene mayor valor pronóstico que la invasión de la pleura visceral, que al parecer se ha utilizado más por una decisión arbitraria de los patólogos, ya que probablemente el lavado pleural es una técnica más precisa para delinear los tumores que atacan la pleura y que son capaces de anidar células malignas en los espacios intercelulares.

Disección nodal sistemática
El cambio más importante en la evaluación intratorácica es la manera sistemática en la cual los linfonodos son examinados antes de la cirugía. Hace tres años hubo en Londres un workshop internacional que trató el tema de la disección nodal, enfocado principalmente en los linfonodos mediastínicos, y hubo mucho debate. Algunos cirujanos decían que la remoción de todos los linfonodos mediastínicos era una parte importante de la radicalidad de la operación y que no se podía decir que se había hecho una disección completa sin sacar todos los linfonodos mediastínicos. Otro grupo de cirujanos sostenía que todo lo que se conseguía con las disecciones de linfonodos era tener un mejor punto de vista de la extensión de la enfermedad, y que era una herramienta importante para la etapificación, pero que el impacto en el pronóstico era mínimo.

Estos dos grupos mostraron en Londres sus técnicas y resultados, y fue evidente que ambos estaban haciendo la misma operación y sacando los linfonodos de la misma manera, sólo que un grupo lo consideraba radical y el otro, un simple muestreo. Para unifrmar esto, y tomando en cuenta también cómo podía afectar al hilio el que se hiciera una lobectomía, una segmentgectomía, una "sleeve resection" o una resección angioplástica, se llegó a la conclusión de que ya no debía llamarse “evaluación de linfonodos mediastínicos” ni “resección radical de linfonodos mediastínicos”, sino que sería más apropiado el término de “disección nodal sistemática”. Esto fue posteriormente ratificado por la IAALC, que estuvo de acuerdo en que constituye un paso importante en la etapificación intratorácica del cáncer pulmonar.

Este procedimiento tiene dos pasos. El primero corresponde a lo que siempre se hacía, que era mirar los linfonodos mediastínicos y sacarlos con la grasa que los rodeaba, de preferencia todos, pero al menos los de la zona de la carina y del área paratraqueal. Estos nódulos se etiquetaban de acuerdo con un mapa internacional y entonces eran examinados macroscópicamente, y si era necesario también microscópicamente, antes de moverse al próximo paso de la evaluación. El mapa que yo uso es muy simple, porque todo lo que hay que hacer ahora es decirle números al patólogo, sin pasar por los nombres. Simplemente se le comunica, por ejemplo, "estos son los linfonodos de la estación tres", y listo, y el informe que llega de vuelta es igual de simple. Los linfonodos en el mediastino están numerados del 1 al 9, después en el hilio siguen los 10, 11 y 12, y luego en el parénquima pulmonar se encuentran los linfonodos intersegmentales 13 y 14.

Se muestra la disección que se hacía hace 15 años en un paciente sometido a una toracotomía derecha. Partimos con los linfonodos del bronquio mayor, estación 10, luego pasamos a los linfonodos paratraqueales, estación 4 derecha, 2 derecha, arriba hasta la arteria innominada, con el linfonodo más alto, luego volvemos a la parte de atrás del bronquio, 3p, y luego al área subcarinal, 7, área paraesofágica, 8, ligamento pulmonar inferior, 9, y de vuelta bajo el frénico, para examinar las venas pulmonares inferior y superior. Al sacar estos linfonodos hemos circunnavegado todo el hilio y hemos identificado la arteria pulmonar, el bronquio mayor y las venas pulmonares inferior y superior, y si llegamos a la conclusión de que es necesario hacer una neumonectomía, ésta se hará con márgenes limpios. Entonces nos introducimos en estos linfonodos y cerramos las áreas que nos preocupan, y si lo necesitamos, los mandamos para criosección. Por problema de tiempo no se examinan todos los nódulos por criosección, sólo los clave. Sólo después de todo esto, habiendo tomado la decisión de hacer una neumonectomía y de que es posible lograr una resección completa, pasamos al paso dos, que es salir del mediastino a las estaciones 10, 11, 12, 13, y seguimos saliendo de manera centrífuga hasta que se decide la extensión óptima de resección.

En un estudio publicado en el Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, se revisaron 240 toracotomías consecutivas en cáncer pulmonar de células no pequeñas, de los cuales 227 habían sido sometidos a esta revisión nodal sistemática. Se habían sacado en promedio 2,1 estaciones N1 y 4,9 estaciones N2, por lo que había siete estaciones nodales distintas, antes de comenzar la disección. Por supuesto, salieron nódulos adicionales con la muestra resecada que fue a la oficina del patólogo. Estos no son linfonodos individuales, son estaciones nodales, y cada una de ellas puede tener de uno a varios linfonodos. Como en estudios previos, se confirmó que en casi 20% de los pacientes había enfermedad N2 inesperada (J Thorac Cardiovasc Surg 1999 Feb;117(2):246-51).

Se determinó la enfermedad N2 preoperatoriamente y, si se confirmaba por histología, no se ofrecía a esos pacientes una toracotomía; sin embargo, no siempre se tomaron muestras de todos los linfonodos que aparecían aumentados de tamaño en la TAC. La mayoría se evaluaron en la toracotomía, si la mediastinoscopía mostraba que el paciente era operable, por lo que no siempre era una N2 inesperada, sino más bien "no confirmada". Se encontró, entonces, la enfermedad N2 no confirmada en 10% de los pacientes con tumores T1, incluso en pacientes con tumores de menos de 1,5 cm. de diámetro, por lo que la disección sistemática de nódulos es necesaria también en tumores pequeños. Incluso si se ha practicado una mediastinoscopía, hay que rechequear las áreas examinadas en la toracotomía. La enfermedad inesperada N2 se encontró en todos los tumores primarios de cualquier tipo de células, tanto en tumores periféricos como en centrales, y se encontró que en aproximadamente un tercio de estos N2 inesperados había metástasis que no estaban asociadas con enfermedad hiliar. Por lo tanto, la disección nodal sistemática es importante en todos los pacientes que acuden a una toracotomía por cáncer pulmonar.

Algunas personas han ido aún más lejos, y han establecido que la revisión sistemática de nódulos debe ser confirmada, no sólo con la histología clásica sino con anticuerpos monoclonales, con lo cual se encuentran nódulos positivos que se pasan por alto en una tinción rutinaria. En un estudio del año 1996 se demostró que se podrían encontrar nódulos positivos en 6,2% de los pacientes con nódulos negativos en el examen de rutina. Uno de nuestros patólogos examinó este estudio tomando secciones adicionales con una técnica de sandwich, con tinción H-E, luego una tinción monoclonal y luego otra H-E, para ver si la IHQ estaba pesquisando verdaderos grupitos de células que no se veían en la histología. Resultó un estudio enorme en sólo 50 pacientes, pero con 1.500 secciones de linfonodos, en el que se encontró que de cinco nódulos que aparecieron positivos en IHQ, dos eran falsos positivos y tres eran positivos verdaderos. Estos tres pacientes se comportaron muy bien, pues todos estaban en el grupo sin recaída y con sobrevida larga.
Se concluyó que el costo adicional de la IHQ es innecesario, y que todo lo que el patólogo debe hacer es tomar más secciones. Al comentar estos dos estudios contrastantes, es importante remarcar que en nuestra institución los patólogos toman cinco cortes en cada linfonodo, mientras que en el estudio cuyos resultados fueron distintos se tomaron sólo dos. Por lo tanto, un mayor estudio histológico de rutina descubrirá más metástasis, y no se necesita gastar un dineral en la IHQ.

Determinación del nódulo centinela
Ahora bien, el sacar todos los linfonodos es un trabajo tedioso, incluso para el más apasionado por el tema. Sería extraordinario que se pudiera escoger un linfonodo que pudiera predecir todo lo que los otros van a mostrar. Este es el concepto del nódulo centinela, que ha sido empleado con gran éxito en el carcinoma del pene, en el melanoma, y actualmente en el cáncer de mama, por lo que los cirujanos de tórax están muy interesados en ver si se puede aplicar en el cáncer de pulmón. Hay que hacer énfasis en que el nódulo centinela es el nódulo o los nódulos que van primero en la vía de escape del tumor, por lo que pueden ser varios, no necesariamente uno solo. Algunos tumores pueden escapar del pulmón en dos direcciones al mismo tiempo, y estos dos nódulos distintos podrían ser nódulos centinelas.

Hay dificultades prácticas reales para aplicar esta tecnología al pulmón. Los melanomas son hermosamente superficiales, mientras que el pulmón está localizado profundamente, en un lugar inaccesible, y no le gusta que le introduzcan agujas. Por eso, los primeros estudios han tropezado repetidas veces con ciertos problemas prácticos. ¿Se debería usar tintura azul, o un isótopo, o ambos? ¿Cuál es el tamaño ideal de partículas, ya que algunas se van a ir rápidamente por los linfáticos, dando, por supuesto, un muy rápido reconocimiento del nódulo centinela, pero entonces se va al próximo, y al próximo, etc., mientras que partículas más grandes son más lentas pero se quedan atrapadas en el primer linfonodo? ¿Cómo las introducimos en el sistema linfático? ¿Se pueden inyectar preoperatoriamente? Todavía no. Intraoperatoriamente sí, pero ¿cuánto tenemos que esperar sin hacer nada en la mesa de operaciones?

Probablemente, los nódulos centinelas del pulmón no serán tan simples como los de la mama. Ellos van a depender del segmento de origen del tumor, de la posición en el segmento, de si el tumor ha adoptado un drenaje linfático adicional al invadir la pared torácica, y de si del tumor es broncogénico u originario del parénquima pulmonar.

Hemos analizado 30 pacientes con técnicas para descubrir el nódulo centinela, y hemos sido capaces de detectarlo en cerca de un tercio de los pacientes. En la mitad de ellos el nódulo centinela predijo fielmente la probabilidad de encontrar metástasis nodales en el hilio y el mediastino. Sería interesante, pero no es práctico aún, lograr traducir esa tecnología al preoperatorio, inyectando estos agentes antes de la toracotomía para no tener que pasar hasta tres horas esperando que el marcador migre.

Un enfoque distinto es el de un investigador japonés y sus colegas del Centro Nacional del Cáncer, tratando de aplicar disección sistemática nodal selectivamente, dependiendo del lóbulo de origen del tumor. Ellos hicieron una revisión retrospectiva buscando los linfonodos más frecuentemente comprometidos en tumores de los distintos lóbulos, y la frecuencia con la que estos tumores se diseminaron a los linfonodos de la estación subcarinal. Esto no es nódulo centinela, sino que diseminación nodal mediastínica "empírica". Pero todos estos pacientes tenían enfermedad N2. El único valor que tal técnica podría tener es que si se llega a hacer resección del cáncer pulmonar mediante VATS, en donde puede ser muy dificil y sangriento intoducirse a los linfonodos mediastínicos, de modo que si fuera posible identificar los nódulos involucrados más comúnmente, llegar a ellos y analizarlos por criosección, se podría ahorrar tiempo al evitar ir por todos los linfonodos, que se sacarían con la disección nodal sistemática. Pero si se hace toracotomía, no importa, ya que se pueden sacar todos estos nódulos antes de que el patólogo informe el primero.

Enfermedad N2 inesperada
Es importante saber qué se va a hacer con los pacientes en que se descubra la llamada "enfermedad N2 inesperada". En otra revisión retrospectiva en que se analizaron 579 casos consecutivos operados en el hospital, se encontró que 95% de nuestros pacientes tuvieron una resección y de ellos en 94% podría decirse que fue completa. En aquellos pacientes que permanecieron con nódulos negativos, o con N1, lo que representó tres cuartos de los pacientes del estudio, la resección completa fue llevada a cabo en 100% de los casos, pero en los que presentaban enfermedad N2, que era un cuarto de los pacientes, se pudo lograr una resección completa en 85% de ellos. Hubo mayor mortalidad en pacientes con enfermedad N2, porque por supuesto, en ellos hay que hacer resecciones más grandes. Pero sabemos que las resecciones en este 85% de pacientes valieron la pena, con una sobrevida general de 18% a cinco años, que fue de 20% en aquellos en que se hizo resección completa. Hay que destacar este 20% de sobrevida, que es muy alto.

Si se detecta en la toracotomía, está la ventaja de que la enfermedad N2 es menos extensa y se garantiza que se puede realizar una resección completa evitando la morbilidad y mortalidad de la toracotomía, de modo que el entrar a resecar enfermedad N2 descubierta durante la toracotomía está justificado, y el intento especulatorio de resecar enfermedad N2 detectada de manera preoperatoria tiene más riesgos y menos recompensas.

Entonces, la disección nodal sistemática y la reevaluación intratorácica son formas adecuadas de detectar enfermedad N2 menos extensa, y el cirujano, en la mayoría de los casos, va a seguir adelante y a resecar los casos de enfermedad N2, pero ello va a estar influenciado por la edad y el estado físico del paciente, la extensión de la resección que se requiere, el estado funcional del tejido pulmonar por resecar, el tipo celular y el número, posición y hasta tamaño de los nódulos positivos, además de la etapificación T. Todo ello permitirá hacerse una idea de la probable morbilidad y mortalidad. si se sigue con el procedimiento en cada uno de estos pacientes, y compararlas con la probabilidad de sobrevida o cura en caso de seguir con la toracotomía.
En resumen, la etapificación cuidadosa preoperatoria es muy importante para decidir la toracotomía, pero durante ésta se debe reevaluar completamente la situación antes de realizar la resección. Hay que estar seguros de que los riesgos de la resección, aparte de los de la toracotomía, están justificados desde esta perspectiva más realista, para las pretensiones de cura del paciente.