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Medwave, Edición Octubre 2001. Derechos reservados.
LASIK: Complicaciones Refractivas y No Refractivas (I)
Expositor: Dr. R. Michael Duffin.
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Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Universitario Internacional de Oftalmología, organizado por el Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico U. de Chile, desde el 27 al 29 de julio de 2000.


 

Introducción
El conferenciante agradece a Robert Maloney y Barry Weissman, quienes están afiliados a UCLA, por ayudarle a obtener algunas de las fotografías desde la clínica de complicaciones de LASIK, de UCLA.

El Laser In Situ Keratomileusis (LASIK) es actualmente un procedimiento muy popular para la corrección de la miopía, la hiperopía y el astigmatismo. Sin embargo, no está exento de complicaciones, las cuales pueden ser refractivas y no refractivas. Afortunadamente, tal como en el trasplante de córnea, las complicaciones del LASIK se pueden tratar y manejar con buenos resultados.

Con frecuencia, las complicaciones se deben a un juicio erróneo del cirujano o a la falta de cuidado en los detalles, de modo que la prevención es la clave, especialmente en lo que se refiere a la selección correcta del paciente.

En muchos casos, es mejor no hacer la operación si el paciente tiene expectativas irreales o no es un buen candidato. Si el cirujano trata de corregir por fuera del rango, pasa por alto un gran diámetro pupilar escotópico, trata una cornea patológica (por ejemplo, una distrofia corneal), pone poca atención a los detalles o efectúa una técnica discordante, puede obtener resultados insuficientes o complicaciones, muchas de las cuales se pueden prevenir.

Complicaciones refractivas
Se incluyen las siguientes: sobre y subcorrección, astigmatismo irregular, islas centrales y ablación descentrada.

Sobrecorrección, cómo evitarla
En el LASIK miópico es mucho más fácil tratar la subcorrección que la sobrecorrección. Esta última es un verdadero reto, porque el LASIK miópico sobrecorregido exige un tratamiento hiperópico posterior, lo que habitualmente significa volver a cortar un flap largo y una vez que se pasa de un estado miópico a uno hipermetrópico con un flap, por ejemplo, de 8,5 mm, es muy difícil volver atrás y recortarlo para tratar la hipermetropía.

Por esta razón, con frecuencia se programa una suave subcorrección. Es muy importante el uso correcto del normograma. El porcentaje de reducción en el tratamiento (VISX Star Laser) que habitualmente se emplea en casos miópicos debe aplicarse al componente esférico, cuando la refracción está en la forma plus cylinder. Si se sustrae desde la forma menos cilíndrica, se hará en exceso y se producirá una sobrecorrección.

La baja humedad relativa de la habitación también puede causar sobrecorrección, si se produce sequedad de la córnea. No se puede decir qué nivel de humedad es el más apropiado, porque lo importante es el concepto y que cada centro desarrolle, sobre esa base, su propio normograma. Lo importante es tener siempre el mismo grado de humedad. La mayoría de los centros usa un rango entre 40% y 60%, pero esto depende mucho del clima.

La sobrecorrección en la hipermetropía y astigmatismo no es tan problemática, porque a menudo hay regresión de las áreas refractivas.

Subcorrección
Puede deberse a:

  • Un error en la programación, por lo que siempre es preciso estar seguros de que el técnico verificó la programación del láser.
  • Una falla en la mantención de un lecho central seco. Si el lecho está muy húmedo, probablemente se va a producir una subcorrección.
  • Una isla central.
  • Exceso de humedad ambiental.
  • Interferencias en el rayo láser. Si alguien usa perfume o desodorante, ese olor en la cámara podría potencialmente inhibir o bloquear el rayo láser en ciertas longitudes, por lo que es importante controlar estas situaciones.
  • Una curación agresiva, que cause sequedad o irritación en la superficie, o a exposición a luz ultravioleta.

Astigmatismo irregular
Es uno de los problemas más difíciles asociados con LASIK. Las causas son:

  • Estrías del flap
  • Ablación descentrada
  • Crecimiento epitelial hacia adentro
  • Isla central
  • Ablación defectuosa con el láser
  • Queratoconus y ectasia
  • Mala fijación del paciente.

Estos problemas se pueden ilustrar mediante la presentación de un caso observado hace alrededor de un año, que fue un verdadero reto. Retrospectivamente, creo que no se debió hacer, porque solamente se logró obtener un buen resultado con el ojo derecho.

El paciente era un hombre de 45 años de edad. La refracción que presentaba antes de la cirugía era de:
-5.75 + 4.00 x 88 20/20 OD, y
-4.75 + 5.00 x 73 20/25 OS.

Se efectuó LASIK bilateral y keratotomía astigmática OS x 2, y se obtuvo como resultado 20/100 sin corrección OS, y refracción -3.50 +1.25 X 140 20/50 (ph 20/25). El diagnóstico fue de astigmatismo irregular (Figura 1).

Figura 1.

El problema principal, como se puede ver, era el astigmatismo. Un cilindro daba los límites de la corrección del astigmatismo con el láser disponible en ese entonces. Se le hizo un láser bilateral y se obtuvo un resultado de 20/20 sin corrección en el ojo derecho, pero probablemente el ojo izquierdo ya era un poco ambliópico y necesitó dos queratotomías astigmáticas después del procedimiento, para controlar la regresión del astigmatismo.

Se logró un buen resultado en el ojo derecho sin corrección, pero el ojo izquierdo quedó con una visión de 20/100 que se pudo corregir a 20/50 y luego se corrigió a 20/25. Con una refracción muy cuidadosa, es todo lo que se pudo hacer, por lo que el diagnóstico de astigmatismo irregular también se podría haber confirmado con una queratometría o una topografía corneal.

Corrección del astigmatismo irregular
Es muy difícil de corregir, incluso con las tecnologías actuales, pero muchas veces la sola observación es de gran ayuda; después de algunos meses o años, los pacientes mejoran. A continuación se presentan los métodos disponibles.

La ablación habitual (PTK/PRK): hace seis años, Trokel y su grupo publicaron un estudio en Ophtalmology acerca de esta intervención, en el que se describieron resultados limitados en la corrección del astigmatismo irregular (Gibralter, Trokel. Ophthalmology 1994;101:1310).

El método VISX “CAP”, o pattern de ablación de contornos, puede ser una buena forma de lograr este objetivo.

La tecnología wavefront utiliza dispositivos que entregan información acerca de la distribución de la refracción en el primer plano principal del sistema óptico ocular (Figura 2). Se piensa que puede llegar a ser de gran beneficio. En el encuentro de la American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), en Boston, hace un par de meses, había muchas esperanzas de que se anunciara que el wavefront estaría disponible este año, pero el principal mensaje de ese encuentro fue que todavía está en revisión, que aún no está disponible, y que hay muchos problemas que resolver antes de que sirva en el astigmatismo irregular.

Figura 2.

Lentes de contacto rígidos para corregir el astigmatismo irregular. Todavía se usa este sistema en muchos pacientes (Figura 3).

Figura 3.

Se muestra un caso de cirugía incisional en un paciente que tenía muchos cortes en la córnea por queratotomía hexagonal y queratotomía radial, con un astigmatismo irregular grave (Figura 4).

Figura 4.

Isla central
Este término se refiere al aspecto de la topografía corneal cuando la ablación con láser remueve menos tejido en la región central que en las regiones periféricas (Figura 5).

Figura 5.

Puede desaparecer con el tiempo, por ejemplo después de 8 a 9 meses, como se ha visto en varios casos, por lo que probablemente no se debería ofrecer ningún tratamiento hasta que pasen al menos 8 meses.

La prevención es lo más importante y se logra manteniendo un lecho seco durante la ablación. El cirujano debe interrumpir el tratamiento con láser cuando sea necesario para eliminar la acumulación de fluido desde el lecho corneal.

Las causas de las islas centrales pueden ser múltiples, pero la mayoría se deben a acumulación central de líquido por la onda de choque del láser. Este es un fenómeno que se ve exclusivamente con el rayo láser de destello ancho; no así con el láser scanning. Habría un bloqueo de la energía del láser en el centro del destello, debido a la acumulación de fluido en el lecho estromal, lo que conduce al subtratamiento de la zona central (Figura 6).

Figura 6.

Es importante insistir en que se debe esperar lo más posible antes de decidir que una isla central necesita tratamiento, pero si ella no se resuelve y se encuentra estable, se somete a ablación habitual, usando la fórmula de Munnerlyn para calcular la profundidad de la isla. Esta fórmula aproxima la profundidad de cada elevación dióptrica a un diámetro dado; la profundidad en micrones depende del diámetro y del poder dióptrico de la isla, los que se determinan con la topografía corneal (Clapham, D’Arcy, Bechtel, Glockler, y Munnerlyn. SPIE Proc 1991; 1423:2-7).

Usando la misma fórmula, se puede calcular la profundidad del cuchillo que se debe utilizar para un diámetro determinado:

Profundidad en micrones por dioptría (micras) = 1/3 diámetro2

De modo que mientras que el diámetro aumenta, los micrones por dioptría aumentan al cuadrado; si lo usamos para tratar una zona de 6 mm, generalmente cada dioptría de tejido que se retira en una ablación miópica va a retirar 12 micras. Para las islas centrales más pequeñas, de dos o tres milímetros, se necesita retirar sólo unos pocos micrones. Es muy útil tenerlo en mente y se puede ver con más detalle en la tabla I.

Tabla I.

Aberraciones visuales
Un problema muy común después del LASIK está dado por las dificultades de visión nocturna, como imágenes fantasmas y fotopsias. Casi siempre, esto se debe a que el diámetro escotópico pupilar excede el diámetro de la ablación, además de otras causas, como el tipo de ablación o el astigmatismo irregular. Si la pupila escotópica es más grande que la zona de ablación de 6 ó 6,5 mm, puede ocurrir este problema (Figura 7).

Figura 7.

Esto vale particularmente en los tratamientos astigmáticos, en los que el eje corto puede ser menor de 4,5 mm, por lo que se debe tener mucho cuidado en tratar el astigmatismo en los pacientes que tienen pupilas grandes en la oscuridad (Figura 8).

Figura 8.

Para evitar este problema, es necesario realizar, en forma obligatoria y, como parte de la evaluación preoperatoria, la medición de las pupilas escotópicas. A los pacientes con pupilas grandes que excedan el diámetro de ablación se les debe aconsejar con cuidado y, probablemente, no se les debería someter a este procedimiento. Las ablaciones astigmáticas son elípticas y, generalmente, su dimensión menor debe ser de 4,5 mm.

Ectasia corneal o queratectasia
Los pacientes con queratocono no son buenos candidatos para el LASIK. Este problema puede aparecer si se tratan pacientes con queratocono temprano o si el lecho estromal corneal es demasiado delgado. Por esto, es muy importante medir de rutina el espesor del lecho corneal residual preoperatorio, con un paquímetro (Figura 9).

Figura 9.

El lecho estromal debe tener al menos 250 micrones y ojalá tenga 275. El problema es que el espesor del flap es muy variable y no se puede suponer que un microquerátomo de 160 ó 180 micras va a cortar precisamente un flap de 160 ó 180 micrones, sino que hay un ± de 40 micrones, lo que es muy importante en los pacientes en quienes se trabaja en el límite de los 250 micrones. Si el lecho estromal remanente es menor de 225 micrones, el paciente está en alto riesgo de desarrollar una ectasia progresiva de la córnea.

El otro problema frecuente es la humedad. Si el ojo está seco o muy mojado, se va a efectuar otra lectura.

Un lecho de 250 micrones se considera relativamente seguro, pero eso no va a dejar espacio para los retratamientos, por lo que la queratectasia que suele ocurrir después del LASIK producirá un astigmatismo irregular muy grave y progresivo, y un empeoramiento de la visión.

Es necesario dejar lecho para un posible realce. Por ejemplo, un aumento de dos dioptrías en un paciente miópico exigirá retirar aproximadamente 25 micrones de tejido, lo que quiere decir que en el tratamiento inicial se debe dejar un lecho corneal de 275 micrones.

En resumen, para evitar el queratocono se recomienda:

  • Evitar formas precoces de queratocono
  • Hacer paquimetría preoperatoria de rutina
  • Normalizar el procedimiento
  • Controlar la humedad de la córnea
  • Dejar espacio para un eventual realce posterior
  • Reconocer la variación en los cortes del querátomo, de ± 40 micrones.

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Este texto completo es la transcripción editada y revisada del Curso Universitario Internacional de Oftalmología, organizado por el Servicio de Oftalmología, Hospital Clínico U. de Chile, desde el 27 al 29 de julio de 2000.

: Expositor: Dr. R. Michael Duffin.
Filiación:
Filiación: Inland Eye Clinic Medical Group, Hemet, California, Estados Unidos.

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