Resumen

Introducción

La incidencia de cáncer renal en el mundo ha aumentado más de 100% en los treinta últimos años; las causas no son del todo conocidas, pero entre ellas está el aumento de casos diagnosticados gracias a la mayor disponibilidad de los exámenes de imágenes. Más de la mitad de los pacientes son asintomáticos. En general se encuentran tumores pequeños, de menos de 4 a 5 cm y durante los 15 últimos años se han reducido los tumores de tamaño medio resecados: si antes eran de 8 ó 9 cm, en la actualidad no superan los 4 ó 5 cm. La incidencia es mayor en los hombres más ancianos. De lo anterior se desprende la idea de que en el paciente senil no siempre es preciso tratar todos los tumores, aunque es un tema controvertido.

La urología oncológica actual plantea que no siempre es necesario llevar a cabo tratamientos radicales en ciertos pacientes, debido en parte a que no siempre se encuentran tumores malignos. Una masa renal no es lo mismo que un carcinoma de células renales; la información disponible en la literatura demuestra que por lo menos 20% de las masas tratadas corresponden a tumores benignos y 36% de las nefrectomías laparoscópicas parciales se realizan en pacientes con patología tumoral benigna.

Hay decenas de series, aunque ninguna es prospectiva, de pacientes con edad promedio de 65 años, a quienes se realizó seguimiento del crecimiento tumoral durante tres años, muchas de las cuales demuestran que los tumores benignos crecen muy poco por año y que la mitad de los pacientes que presentan este tipo de tumores terminan siendo operados debido a la angustia o al crecimiento tumoral. Los tumores menores de 4 cm crecen muy poco, generaan pocos problemas y, en la mayoría de los casos, se encuentran de forma incidental. Hay sólo tres casos descritos en la literatura de tumores pequeños que produjeron metástasis; los tres se detectaron por el cuadro clínico y no en forma incidental, por medio de exámenes de imágenes. Sólo hay un caso descrito de tumor renal descubierto en forma incidental, que dio metástasis.

Lo anterior sugiere que en los pacientes con tumores renales que no presentan síntomas ni evidencias de metástasis se puede hacer solamente seguimiento, aunque este tipo de enfoque se critica. Las series mencionadas son, en su mayoría, retrospectivas; casi la totalidad de los pacientes en quienes se realizó seguimiento tenían SIDA u otra comorbilidad significativa; y la mayoría no tenían biopsia confirmatoria de tumor maligno. Estudios recientes demuestran que la incidencia de tumores benignos en pacientes con SIDA es mayor que en hombres menores de 70 años, con un aumento estadístico de 20% y mayor incidencia a mayor edad.

Orientación clínica

La histología de estos tumores constituye un aspecto complejo, pero relevante para definir su tratamiento: un carcinoma papilar renal tipo II es un tumor mucho más agresivo que un carcinoma papilar tipo I y un carcinoma cromófobo se puede confundir fácilmente con un oncocitoma, hecho muy importante, porque este último suele corresponder a un tumor benigno que no requiere tratamiento.

El tamaño inicial del tumor no sirve como orientación. Un metaanálisis reciente demostró que el tamaño de los tumores benignos y malignos es similar y que el crecimiento tumoral no determina su agresividad, lo cual constituye una dificultad para el seguimiento de estos pacientes. En otro estudio reciente se evaluó el crecimiento de las masas tumorales mediante tomografía durante un período de por lo menos un año; se encontró que sólo algunos de los tumores que no crecieron se operaron, mientras que todos los que crecieron se operaron. Es importante destacar que no hubo una diferencia estadísticamente significativa entre el tamaño de las masas que no crecieron y el tamaño de las que sí crecieron; además, la probabilidad de encontrar cáncer fue la misma en ambos casos, es decir, una masa que no presenta crecimiento también puede ser cáncer.

El número de biopsias que se realizan actualmente no es muy alto, a pesar de que está demostrado que la histología es un elemento importante para decidir la conducta y que el tamaño del tumor no ayuda a tomar la decisión, ya que en tumores grandes o pequeños la probabilidad de cáncer es la misma. Hay varios estudios sobre la utilidad de la biopsia, entre ellos dos estudios europeos que demuestran que, en un tercio de los casos, el patólogo que analiza la muestra no tiene certeza sobre el resultado; y en un tercio de las veces el paciente sufre complicaciones graves secundarias al procedimiento, como hematomas, hemotórax, etc. Además, la biopsia tiene muchas fallas: el valor predictivo negativo en masas pequeñas es de 60%, lo que significa que, cuando el resultado de la biopsia es negativo, en 40% de los casos estaba errado y se trataba de un tumor más importante. Por lo tanto, cuando se realiza una biopsia con la intención de no tratar a un paciente, se requiere cautela, porque la probabilidad de error no es pequeña.

Tratamiento quirúrgico del cáncer renal

El tratamiento convencional para pacientes con tumores pequeños es la nefrectomía parcial, cuyo porcentaje de éxito es cercano a 100% y no menor de 95% y tiene baja incidencia de recidiva, comparable a la nefrectomía radical, que es el tratamiento clásico en tumores de 5 a 6 cm. La nefrectomía parcial se puede realizar por vía laparoscópica o abierta, aunque no hay consenso en este aspecto. Esta información es importante, pues varios estudios intentan validar la nefrectomía radical para tumores unilaterales menores de 4 cm, con el lado contralateral normal, como método extremadamente eficaz de curar el cáncer. La tendencia actual es hacer extensiva esa indicación a tumores de periferia renal, tumores centrales y tumores hasta de 3 a 4 cm.

En una publicación reciente sobre un estudio efectuado en los Estados Unidos en más de 66.000 pacientes con tumores pequeños en quienes se realizó nefrectomía, se demostró que sólo 7% de las nefrectomías fueron parciales. Los motivos de esto son diversos, además del hecho de que la mayoría de los cirujanos estadounidenses prefieren realizar una nefrectomía radical vía laparoscópica en tumores pequeños, antes que una cirugía parcial, abierta o laparoscópica, que tiene mayor incidencia de complicaciones perioperatorias.

Respecto al seguimiento mediante imágenes, aún subsisten dificultades. Los controles se hacen mediante tomografías o resonancias, pero no se sabe con exactitud la reproducibilidad de las medidas que los radiólogos realizan ni si tienen la capacidad técnica para identificar con certeza crecimientos tumorales de medio centímetro o siete milímetros. Tampoco se sabe cuál es el intervalo con que se debe efectuar la observación; algunos estudios hablan de intervalos de tres, seis, nueve, doce, dieciséis meses. En nuestro medio el costo es muy alto y eso determina que el seguimiento con imágenes no se pueda realizar en todos los pacientes.

Como medida de espesor para indicar tratamiento se utilizan 4 cm, pero la historia natural del cáncer renal no se conoce y no hay marcadores biológicos tumorales ni marcadores residuales que sirvan de orientación. Este aspecto es importante, ya que dejar de tratar quirúrgicamente a los pacientes con cáncer renal puede ser peligroso. En un estudio realizado en Austria en más de 3000 pacientes con masas tumorales renales menores de 4 cm, se demostró que 20% de esos tumores eran benignos; un tercio del total correspondía a tumores agresivos; 10% produjeron metástasis;10% eran tumores más avanzados que comprometían otras estructuras y otro grupo correspondía a tumores multifocales. Estos datos confirman la idea de que no tratar quirúrgicamente a los pacientes con cáncer renal es peligroso; sin embargo, cada día hay más presión por adoptar conductas menos agresivas en pacientes en quienes se pesquise incidentalmente tumores pequeños, de 1, 2 ó 3 cm.

Tratamiento no quirúrgico del cáncer renal

Hoy día hay dos alternativas de tratamiento no quirúrgico para el cáncer renal: la crioterapia y la radioterapia, cada una con ventajas e inconvenientes.

La crioterapia tiene la ventaja de que se realiza un monitoreo en tiempo real y que a la mayoría de los pacientes se les puede tratar por vía laparoscópica, técnica que permite tratar tumores más complejos, aunque exige manejo anestésico. La mayor parte de los casos tratados por este método descritos en la literatura corresponden a tumores pequeños y el índice de fracaso terapéutico es muy bajo, aunque el tiempo de seguimiento no supera los tres años, lapso que resulta insuficiente, porque estos tumores pueden disminuir medio centímetro en tres años.

La radioterapia se utiliza en tumores de todo tamaño, incluso tumores IA y IB, hasta de 4 a 7 cm, pero el riesgo de fracaso es mayor: entre 10% y 15%; por otra parte, se debe puncionar a los pacientes por vía percutánea y en algunos casos hay que repuncionarlos. En 50% de los casos en que se realizó análisis histológico se registró insuficiencia terapéutica, es decir, aún existía tumor en la mitad de los casos, pero a medida que se selecciona mejor a los pacientes y que la técnica y los equipos van mejorando, esas cifras van disminuyendo.

Los métodos de tratamiento no quirúrgico presentan algunas dificultades. En la mayor parte de los estudios no se efectúa diagnóstico histológico previo y se estima que 20% de los tumores tratados son benignos. Por otra parte, se desconoce si el hecho de que un tumor no capte el medio de contraste, a la resonancia o al escáner, asegura que que no haya tumor residual. En un estudio publicado en 2006 en 35 casos de pacientes con tumores renales tratados con crioterapia, a quienes se puncionó porque no mostraban captación del medio de contraste, se encontró que sólo en 5% de ellos había tumor residual. Lo anterior sugiere que, si no hay captación del contraste, lo más probable es que tampoco haya masa residual, pero no se tiene la certeza. Además, los costos económicos asociados a este tipo de terapia son superiores a los de la nefrectomía parcial, pues los pacientes necesitan más controles, más exámenes radiológicos, etc., lo que se ha demostrado en varios estudios.

Conclusiones

• Después de seleccionar adecuadamente a los pacientes con cáncer renal, se les debe operar, porque en la actualidad la cirugía es el único método conocido y comprobado que cura pacientes.
• No obstante, cada día aparecen en el mercado nuevos métodos mínimamente invasivos.
• La observación se puede considerar como una alternativa a la cirugía para pacientes en mejor estado, con masas tumorales pequeñas y comorbilidad significativa.
• En estos casos, siempre se debe controlar el crecimiento tumoral y tener presente que un tumor que no crece también se puede convertir en un tumor agresivo, aunque no sea un hecho frecuente, y que en la mayoría de los pacientes ese hecho no influirá en su sobrevida.
• No hay estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes tratados con radiofrecuencia o crioterapia, pero se está efectuando seguimiento a corto y mediano plazo que, de acuerdo con los resultados, podría apoyar su uso en pacientes con tumores pequeños y disminuir la necesidad de cirugía precoz.
• Los tratamientos ablativos se deben evaluar con estudios prospectivos; en caso de que se obtenga suficiente evidencia sobre sus beneficios, se deben considerar como alternativa terapéutica para pacientes con SIDA, que tienen menor expectativa de vida.