Introducción

La cirugía bariátrica se ha transformado en una opción válida de tratamiento para los pacientes obesos, que hoy en día están aumentando en todo el mundo. Chile no se encuentra ajeno a esta situación: en la actualidad registra 160.000 obesos mórbidos; hasta el año 2005 se había operado a 1200 pacientes; estas cifras han ido en aumento, debido a que la preparación de los cirujanos ha mejorado y el costo de los equipos ha bajado; 20% de la población de Chile es obesa; en Santiago, la obesidad afecta a 36% de las mujeres y 24% de los hombres.

La relación entre mortalidad e índice de masa corporal (IMC) es bien conocida: a medida que aumenta el IMC, aumenta el número de patologías agregadas. Las comorbilidades que se asocian a la obesidad mórbida son: diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), dislipidemias, enfermedades cardíacas, respiratorias, artritis, depresión, incontinencia urinaria y deficiencias menstruales, de las cuales, las más frecuentes son la depresión y la HTA. Muchas veces estas patologías se revierten después de la cirugía.

Existen distintos métodos para bajar de peso: dietas, acupuntura, hipnosis, gimnasio, tratamiento farmacológico, balón gástrico y cirugía. Se ha visto que los tratamientos médicos o alternativos logran que el paciente baje de peso, pero esta reducción no se mantiene en el tiempo y al cabo de cierto lapso vuelven a su estado inicial. En cambio, la baja de peso que se consigue con la cirugía es paulatina y se mantiene en promedio de 1 a 7 años, según los estudios disponibles.

Criterios de selección para cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica se indica en pacientes obesos de 18 a 65 años, aunque en la actualidad también existe obesidad entre los niños, por lo que también se realiza cirugía en pacientes pequeños. Los requisitos son:

• IMC mayor de 40, o mayor de 35 con presencia de comorbilidades.
• Obesidad de más de cinco años de evolución.
• Riesgo quirúrgico aceptable.
• Antecedente de haber intentado otras modalidades de tratamiento, sin éxito.
• Ausencia de alcoholismo o drogadicción, o haber dejado de beber al menos por seis años.
• Estabilidad psicológica, ya que la reducción quirúrgica deja un reservorio de alimentación de sólo 50 ml, los pacientes están acostumbrados a comer mucho más que eso y dos de las técnicas quirúrgicas disponibles no son reversibles.

Dentro de las modalidades quirúrgicas está la banda gástrica, la manga gástrica y el bypass gástrico. La derivación biliopancreática está indicada en los pacientes megaobesos, que pesan alrededor de 200 k y que afortunadamente en Chile son poco frecuentes. La elección del abordaje quirúrgico dependerá de la experiencia del cirujano y del equipo disponible: se puede elegir la cirugía abierta convencional, que es similar para las distintas modalidades quirúrgicas, o la cirugía laparoscópica, que requiere de un equipo más experimentado y puede ser mano asistida o cirugía laparoscópica propiamente tal.

El instrumental de laparoscopía incluye:

• Pinzas o clamps intestinales, especiales para evitar daño de estómago o vísceras.
• Trócar provisto de optiview, que permite al cirujano introducir la cámara y observar la divulsión; estos trócares son translúcidos en el extremo, ya que en los pacientes obesos la capa de celular subcutáneo es mucho mayor y se pueden producir lesiones con la aguja en alguna víscera u órgano importante.
• Nuestro equipo utiliza una óptica de 30°, porque permite manipular mejor la visión en el campo quirúrgico; las ópticas de 30° pueden ser de 5 ó 10 mm, dependiendo de la complejidad de la cirugía.
• Fuente de luz.
• Insuflador para producir un neumoperitoneo y generar una cavidad visual.
• Sistemas de cables y tubos para la cirugía laparoscópica.
• Electrocauterio. En alguna de las técnicas se requiere ármonico o Ligasure, aunque en los hospitales se usa bipolar, por razones de costo, con buenos resultados.
• Sistema de irrigación y succión.

Todo el equipo debe ser chequeado por el instrumentista quirúrgico (IQ), de modo que esté disponible de inmediato cuando el paciente lo necesite, evitando fallas o demoras que incrementen en forma innecesaria el tiempo quirúrgico.

Banda gástrica

La banda gástrica, técnica disponible desde hace pocos años, es un método restrictivo y reversible, que no altera la anatomía y ha tenido buenos resultados en Europa, Australia y América Latina. El problema de esta técnica es que, como es un sistema reversible, es relativamente frecuente que durante los controles que se realizan para calibrar el torniquete, algunos pacientes se arrepientan y decidan no continuar con el tratamiento, lo que obliga a retirar la banda o a desinflar el balón. Por ello, esta técnica no está indicada para todos los pacientes.

Para efectuar la banda gástrica se utiliza la posición francesa, con una mesa resistente, especial para obesos mórbidos, para evitar incidentes relacionados con el peso excesivo del paciente. En el pabellón quirúrgico, los monitores se encuentran siempre frente al cirujano, que trabaja en el centro y debe tener la visión al frente. Lo primero que hace el cirujano es introducir el optiview con la cámara, lo que le permite visualizar en el monitor la forma en que se va abriendo camino, mediante trócares que divulsionan, pero no cortan. Para la banda se utilizan tres trócares de 5 mm y uno de 10 mm, en donde va a entrar posteriormente el trócar de 18, que es donde se incluye el reservorio para la insuflación posterior. Antes de instalar la banda se realiza el chequeo de banda, inflando el balón con aire y probándola sobre un riñón con suero, para descartar la presencia de burbujas que indicarían una perforación de fábrica; posteriormente se saca, se succiona completamente el aire que se había introducido y se hace un pequeño nudo en la punta, que posteriormente será cortada y unida al reservorio.

El cirujano instala en el trócar superior, de 5 mm, una pinza o separador, o un separador y una gasa, con el objetivo de levantar el hígado y tener acceso al fondo de los pilares, donde se va a situar la banda. Luego diseca para hacer un espacio a través de la membrana que cubre el estómago y el esófago, evitando perforar el estómago al intentar pasar hacia el lado izquierdo, ya que esto favorecería la aparición de una fístula complicando la cirugía. Una vez que el cirujano logra pasar hacia el otro extremo o pilar, reemplaza la pinza anterior por lo que se conoce como Goldfinger, un disector recto que se puede angular en su punta, que en el caso de la banda sueca es indispensable, ya que tiene una pequeña ranura en donde se va a enganchar posteriormente la banda para ser traccionada hacia el otro extremo. Una vez listo el paso, a través del trócar de 10 mm se introduce un conductor del trócar de 18 mm; luego se conduce el trócar de 18, luego se retira el trócar de 10 y se introduce el trócar de 18 mm, a través del cual cabe la banda, y finalmente se retira el conductor que sirvió como guía. Luego el cirujano instala la banda y antes de realizar el cierre de ésta, que se hará mediante el anclaje desde un extremo a otro con ayuda de una Maryland o pinza fina, el cirujano solicita al anestesiólogo que introduzca a través de la boca un sondón y que lo llene con 20 ml de aire, para determinar la capacidad de la bolsa o reservorio (pouch) que quedará en el estómago. Después de eso el cirujano comienza a cerrar. Muchas veces el cirujano pasa los puntos desde el estómago hacia la fascia del esófago y hace dos puntos de fijación de la banda, para que no se rote, con la precaución de no pinchar el pequeño globo del sondón. Cuando la banda está lista se lleva el extremo con el pequeño nudo hacia afuera, a través del pórtico de 18 mm, hasta sacarla completamente; luego se agranda el pórtico de 18 mm hasta 3 cm, que es el tamaño del reservorio, con una incisión circular. El reservorio se fija a la pared. Antiguamente se utilizaban hilos de prolén, pero actualmente la banda sueca viene con una pistola recargable, similar a un stapler, en la cual se pone el reservorio, se clipea de una sola vez y queda fijo. El resultado final es bastante estético y al mismo tiempo útil para el paciente.

Una de las principales complicaciones de estos pacientes, cuando se trabaja a cirugía abierta, es la evisceración, pero este riesgo disminuye con la técnica descrita, ya que es más difícil hacer una hernia a través de los pórticos y se realiza un cierre hermético de la pared. El reservorio queda con una especie de torniquete, que cada cierto tiempo se va graduando y reduciendo, a medida que el paciente se acostumbra a su nueva vida; la banda permite que el alimento entre a esta bolsa, se estacione, se produzca la sensación de llene y luego se elimine lentamente.

Bypass gástrico

El bypass se efectúa en la misma posición descrita para la banda gástrica, con algunas variaciones según lo determine el cirujano. Al instrumental que se utiliza para la banda gástrica se agregan los stapler, necesarios para disecciones de estómago o intestino y el armónico o Ligasure, según las preferencias del cirujano en cuanto a técnica y marca comercial. Los trócares normales tienen una punta que corta, por lo que la pared se debe cerrar con un punto cuando se utiliza un trócar superior a 10 mm; en cambio, el optiview se caracteriza por una punta roma y translúcida, que permite ir mirando a través de la cámara y cuando el cirujano lo retira se cierra en forma casi hermética.

Lo descrito más arriba es lo estándar, pero cada grupo de trabajo ha introducido modificaciones con el tiempo. Nuestro equipo utiliza sólo dos trócares de 10 y los otros tres son de 5 mm, porque se utilizan ópticas de 5 mm y 30°, como ya se mencionó. En la cirugía de bypass gástrico se hace la laparoscopía, se realiza la exploración y se identifica el yeyuno, en donde se efectúa la incisión con un stapler con carga vascular de 45 ó 60. Posteriormente se ubica el mesocolon, debajo del colon, para hacer una pequeña incisión y llevar el intestino hacia arriba con el objetivo de efectuar posteriormente la anastomosis látero-lateral, mediante un corte con un stapler vascular que luego se cierra con puntos de vycril. Después esto se lleva a través del mesocolon hacia el pouch gástrico, que tiene una capacidad de 30 a 40 ml. El corte de éste se hace con un stapler de carga azul, no vascular y se puede requerir dos o tres disparos para que no quede ningún sangrado.

El bypass es una cirugía mucho más invasiva que la banda gástrica, motivo por el cual los pacientes debe ser muy bien estudiados, sobre todo desde el punto de vista psicológico, porque después de la cirugía muchos de ellos deberán ser sometidos a cirugía plástica debido a que la pared abdominal queda con aspecto de delantal.

Manga gástrica

La manga gástrica es una buena técnica, pero está en etapa experimental desde hace tres a cuatro años. Los resultados han sido alentadores y las complicaciones serían similares a las del bypass gástrico, pero todavía no se conocen los resultados a largo plazo. Esta técnica se desarrolló en pacientes megaobesos, para ayudarles a bajar de peso paulatinamente hasta que quedaran en condiciones de someterse a bypass gástrico, pero muchos de ellos tuvieron una evolución muy favorable y luego no necesitaron el bypass. En la actualidad se considera una cirugía experimental porque se requieren estudios a largo plazo, de por lo menos 10 años, para avalar su recomendación.

En esta técnica se disecan con un stapler todos los vasos cortos y los vasos largos de la curvatura mayor del estómago; cuando todos los vasos se han liberado, el anestesiólogo introduce un sondón de calibración número 32 ó 36 a través de la boca y el estómago y el cirujano va rodeando el sondón con los staplers hasta que llega al fondo del estómago. Lo importante para el instrumentista es que la primera carga en la manga es verde, porque tiene tres corridas a cada lado y, por lo tanto, produce un cierre más hermético. En el primer corte que se va a hacer en la parte inferior de la curvatura mayor se va a usar una carga verde, ya que lo importante es la hermeticidad del cierre. El estómago se reseca y se envía a biopsia. Luego se realiza una invaginación del estómago para asegurar una sutura mecánica, que se puede realizar con puntos separados o corridos, quedando completamente hermético.

La cirugía laparoscópica reduce el dolor, permite una mejor recuperación y las heridas son mínimas, por lo que se asocia a menos complicaciones postoperatorias. Además, la inserción laboral es más rápida.

Conclusiones

• Las tres técnicas de cirugía bariátrica (banda gástrica, manga gástrica y bypass gástrico) tienen buenos resultados en el tratamiento de la obesidad y por lo tanto, ayudan a prolongar la vida del paciente.
• La indicación de cada técnica es individual; no existe una regla para ello.
• Estas técnicas deben ser utilizadas por equipos experimentados en cirugía laparoscópica de avanzada, para asegurar que el procedimiento se realice dentro de los rangos de tiempo estandarizados.
• No obstante lo anterior, el equipo debe estar capacitado para reaccionar en forma eficaz y oportuna frente a situaciones que obliguen a convertir el procedimiento en cirugía abierta.