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Enfermería
Medwave 2008 Abr;8(3):e2723 doi: 10.5867/medwave.2008.03.2723
Evolución de las infecciones urinarias en pacientes con lesión medular y vejiga neurogénica en el CIREN, año 2006
Evolution of urinary tract infections in patients with spinal cord injury and neurogenic bladder in CIREN, 2006
Lissette Miranda Lara, Martha Rodríguez González , María de los Angeles Peña Figueredo, Maria Isabel Garrote Lee

Resumen

Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen un problema común en la práctica médica diaria. En los pacientes lesionados medulares constituyen la segunda causa de enfermedad y la causa más importante de mortalidad a largo plazo; además de complicar su delicado estado de salud, interfieren en el tratamiento de rehabilitación e incrementan los gastos por concepto de medicamentos y estadía hospitalaria. Se presenta un estudio retrospectivo, descriptivo, sin intervención, para evaluar el comportamiento de la sepsis urinaria en un grupo de 75 pacientes con trauma raquimedular y vejiga neurogénica que ingresaron a la Clínica de lesiones de la médula espinal del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN ) en el año 2006, con el objetivo de identificar los factores relacionados con su aparición y trazar planes estratégicos y medidas encaminadas a la prevención y control de este problema. Las infecciones predominaron en las mujeres, pues del grupo estudiado sólo una no se infectó; fueron más frecuentes en pacientes con lesión cervical (94%) y dorsal (70,4%); 100% de los pacientes de la muestra estudiada presentó vejiga neurogénica, destacándose la vejiga hiperrefléxica en 95,2% de los infectados; predominaron las infecciones extrahospitalarias y el germen aislado de mayor incidencia fue Escherichia Coli, que se encontró en 23 de los pacientes analizados (53,5%). Se demostró la relación entre tiempo de estadía y método de vaciamiento, así como la importancia de ciertos factores de riesgo en la aparición de las infecciones urinarias.

Palabras clave: Infección urinaria, factores de riesgo.


 

Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) es un proceso inflamatorio determinado por la invasión y multiplicación de cualquier microorganismo desde la uretra hasta el riñón, lo que produce alteraciones tanto morfológicas como funcionales y desencadena una respuesta inmune que no siempre es evidente y en ocasiones existe un obstáculo al libre flujo de la orina (1, 2). Estas infecciones constituyen un problema común en la práctica médica diaria y producen una diversidad de síndromes cuyo comportamiento clínico, terapéutico y pronóstico varía según la edad y sexo del individuo y según los estados asociados y los factores de riesgo relacionados (2).

Las infecciones agudas en enfermos sin catéter son frecuentes, sobre todo en mujeres y dan cuenta de más de siete millones de consultas y alrededor de un millón de ingresos hospitalarios anuales, en Estados Unidos (3, 4). Asimismo, se estima que existe más de un millón de infecciones urinarias por el uso de catéter en EEUU y que la bacteriuria asociada es la causa más común de bacteriemia en los pacientes hospitalizados (5). En Cuba las infecciones urinarias ocupan la tercera causa de infecciones nosocomiales, con 7,7% de los casos (6, 7, 8).

Las ITU son las patologías asociadas más frecuentes en las personas con compromiso neurológico vesical; es altamente probable que en algún momento de la evolución de los pacientes con traumatismo raquimedular ocurra la colonización bacteriana (9). Los padecimientos neurológicos ocasionan alteraciones que predisponen a ITU, como aumento de la presión intravesical, incontinencia, problemas de vaciamiento, aumento de la orina residual, disinergia del detrusor (cuello vesical o esfínter externo) y reflujo vesicoureteral, que se ve en 10% de los pacientes, sobre todo en lesiones medulares entre T10 y L2, por el control simpático del trígono y cuello vesical; todo esto favorece las infecciones a repetición. Los pacientes con lesiones de médula espinal tienen 2,5 veces más infecciones urinarias; en casi 90% de los pacientes lesionados medulares se producen alteraciones vesicales que obligan a colocar un sondaje vesical permanente y a iniciar precozmente la rehabilitación de la vejiga. En las primeras horas del traumatismo se debe colocar sonda vesical permanente para evitar la sobredistensión vesical, que dañará los plexos nerviosos intramurales de la vejiga, dificultando la recuperación del tono original de este órgano; más tarde se hará sondeo intermitente intentando recuperar tono muscular en la pared vesical; si no se recupera la función se deberá utilizar autocateterismo y otros métodos de vaciamiento de por vida, lo cual unido a otros factores de riesgo favorece la aparición de ITU a repetición (10).

Las ITU son la segunda causa de enfermedad en los pacientes lesionados medulares, después de las úlceras por presión (11); por esta razón se planteó la necesidad de evaluar la evolución de las infecciones urinarias en los pacientes con trauma raquimedular con vejiga neurogénica en la Clínica de Lesiones de la Médula Espinal del CIREN.

Objetivos

Objetivo general: evaluar la evolución de las infecciones urinarias en los pacientes con trauma raquimedular con vejiga neurogénica, en la Clínica de Lesiones de la Médula Espinal del CIREN, en el año 2006.

Objetivos específicos: 1) Identificar variables demográficas, edad y sexo; y variables clínicas: nivel de lesión, tiempo de evolución de la lesión, tiempo de estadía, factores de riesgo y tipo de vejiga, tipo de infección, germen aislado, número de episodios de infección, forma clínica y evolución. 2) Determinar la incidencia de infección urinaria en los pacientes con trauma raquimedular con vejiga neurogénica. 3) Relacionar el tiempo de estadía con la aparición de la infección. 4) Relacionar el método de vaciamiento con la aparición de la infección. 5) Identificar los factores de riesgo con la aparición de la infección, cuantificando aquellos donde se ha determinado una relación significativa.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de no intervención, para evaluar la evolución de la sepsis urinaria en los pacientes con trauma raquimedular con vejiga neurogénica. El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes ingresados en la Clínica de Lesiones de la Médula Espinal del CIREN en el año 2006. De este universo se extrajo una muestra de 75 pacientes, cuyo criterio de inclusión fue presentar una infección urinaria diagnosticada por urocultivo en el período estudiado. Para recoger la información, los autores de la investigación solicitaron al departamento de admisión y archivo del CIREN las historias clínicas de todos los pacientes ingresados en la Clínica de Lesiones de la Médula Espinal del CIREN, en el año 2006; revisaron sus historias clínicas, seleccionaron a los pacientes que cumplieran con el criterio de inclusión y registraron los siguientes datos:

1. Datos personales
1.1 Edad: _____________________________________
1.2 Sexo: Femenino _________ Masculino __________
1.3 HC: ______________________________________
1.4 Tiempo de evolución de la lesión medular ________
1.5 Nivel de lesión ______________________________
1.6 Tiempo de estancia en la institución _____________

2. Factores de riesgo
2.1 Locales

2.1.1 Divertículos _______________________________
2.1.2 Litiasis ___________________________________
2.1.3 Reflujo uretro vesical _______________________
2.1.4 Incontinencia rectal _________________________
2.1.5 Procedimientos invasivos ____ ¿Cuál?__________
2.1.6 Infecciones vaginales ________________________
2.1.7 Higiene inadecuada _________________________
2.2 Sistémicos
2.2.1 Trastornos nutricionales ____ ¿Cuál?___________
2.2.2 Inmunosupresión ___________________________
2.2.3 Otros ____________________________________

3. Tipo de vejiga
3.1 Hiperrefléxica ____ Arrefléxica _____ Mixta _____
3.2 Conducta relacionada con la vejiga (inicial)
___
_______________________________________________
3.3 Método utilizado para la evacuación
- Cateterismo permanente _________________________
- Cateterismo intermitente _________________________
- Rebosamiento _________________________________

4. Tipo de infección
4.1 Infección al ingreso extrahospitalaria
____________
4.1.1 Tipo de germen _____________________________
4.1.2 Tratamiento recibido _________________________

4.2 Infección Intrahospitalaria _____________________
4.2.2 Tipo de germen _____________________________
4.2.3 Tratamiento recibido _________________________
4.2.4 Recidivas __________________________________
4.2.5 Cambios de germen ____ ¿Cuál? _______________
4.2.6 Tratamiento recibido _________________________
4.2.7 Nº de episodios de infección ___________________

4.3 Evolución clínica
4.3.1 Resolución de la infección. ____________________
4.3.2 Resistencia a la infección _____________________
- Asintomático __________________________________
- Sintomático ___________________________________
4.3.3 Otro ______________________________________

Los resultados se ordenaron en tablas de contingencia y gráficos que facilitaran su comprensión. La discusión se realizó a través de la interrelación entre los resultados y el marco teórico, siguiendo el orden de los objetivos planteados, de forma tal que se pudieran establecer juicios generales a modo de conclusiones para responder a dichos objetivos. Los datos recogidos fueron incorporados en una base de datos computacional y para el procesamiento de los datos se utilizó el programa Stadist versión 6 ó Microsoft Office (Excel) 2000. A las variables cuantitativas se les aplicó la mediana y desviación estándar y para las variables cualitativas se utilizaron las frecuencias absolutas y relativas. Se utilizó el nivel de significación estadística de 5%.

Para el diagnóstico de ITU se utilizó como método diagnóstico el urocultivo, teniendo en cuenta la presencia de síntomas como orinas fétidas, fiebre, ardor al orinar, sedimentos en la orina, orinas oscuras. En cuanto al método de urocultivo utilizado, cada una de las muestras se cultivó por el método de siembra tradicional de "cuatro estrías" y posteriormente se aplicó el Diramic 10, que permite la determinación rápida de la infección urinaria, en 4 horas, e incluye en el propio frasco la detección e identificación de Escherichia Coli, así como la determinación del antibiograma correspondiente en 4 horas adicionales. El antibiograma se realiza a partir de colonias aisladas de cualquier origen y muestras directas de hemocultivos positivos en 4 horas. El equipo mide los cambios turbidimétricos que origina el crecimiento microbiano en el medio de cultivo y así determina el patrón de susceptibilidad a los antibióticos en ese lapso. El sistema utiliza, como complemento, un diagnosticador que comprende frascos de medios de cultivo y tiras para antibiogramas (12).

Para determinar la resistencia antimicrobiana se utilizó el método de difusión en disco en agar establecido por Bauber y Kirby (13) frente a 13 drogas antimicrobianas: ciprofloxacina 5 μg, norfloxacina 10 μg, amikacina 30 μg, cefotaxima 30 μg, ceftazidima 30 μg, ceftriaxona 30 μg, gentamicina 10 μg, kanamicina 30 ug, ácido nalidíxico 30 μg, nitrofurantoína 300 μg, cloranfenicol 30 μg, trimetoprim–sulfametoxazol 1,25 μg/23,75 μg y ampicilina 10μg.

El análisis e interpretación de los datos se hizo con base en las guías del Comité Nacional de Normas de Laboratorio Clínico de los Estados Unidos de América (14), que establece los siguientes criterios microbiológicos (15):

  • Bacteriuria: simple presencia de bacterias en orina.
  • Bacteriuria clínicamente significativa: el criterio clásico o estándar se refiere a un recuento de colonias igual o mayor de 100.000 UFC/mL, en pacientes con retención de orina de más de 3 horas, con densidad y pH normales.
  • Bacteriuria asintomática o encubierta: bacteriuria, generalmente mayor de 100.000 col/mL, presente en pacientes con ITU, principalmente recurrente y en pacientes con cateterización urinaria, en ausencia de síntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo.
  • Bacteriuria asintomática: hallazgo de bacteriuria significativa en pacientes aparentemente sanos.
  • Bacteriuria complicada: aquella que está relacionada con alteraciones orgánicas o funcionales de alguna de las estructuras del aparato urinario.
  • Bacteriuria de vías: revela que el origen de la infección se encuentra en vejiga y/o uretra (vía urinaria baja).
  • Bacteriuria parenquimatosa: revela que el origen de la infección se halla en el parénquima (riñón, próstata, epidídimo y/o testículos).
  • Colonización: recuento de colonias mayor de 100.000 col/mL de orina sin respuesta del huésped, o sea, sin síntomas ni piuria. Su localización más frecuente es el introito vaginal, región perineal y vejiga.
  • Infección urinaria recurrente: episodios que se repiten más de 3 veces al año.
  • Persistencia de la infección: no se alcanza la esterilización urinaria luego del primer tratamiento antimicrobiano.

Resultados

Se estudió un total de 75 pacientes con trauma raquimedular con vejiga neurogénica, de los cuales 55 (73,3%) fueron hombres y 20 (26,6%), mujeres. De los hombres, 26 (47,2%) no se infectaron y 29 (52,7%) presentaron ITU; de las mujeres, 6 (30%) no se infectaron y 14 (70%) presentaron infección. El resultado del cálculo de riesgo relativo de infección entre hombres y mujeres arrojó un RR de 13,27, por lo que se puede plantear, con 95% de certeza, que el riesgo de ocurrencia de una infección en féminas es 1,3 veces mayor que en hombres. La edad media fue de 33,5 con rango entre 15 y 70 años, similar en ambos grupos estudiados; el promedio de edad de los no infectados fue 34,7 y de los infectados, 32,5. Se infiere que las edades promedio de los pacientes infectados y no infectados son iguales, con una certeza de 95%. El mayor número de pacientes estudiados se encontró en el grupo de 16 a 40 años; de ellos, 22 (40%) no se infectaron y 33 (6%) presentaron infección, para un total de 55 pacientes, seguido por el grupo de 40 a 60 años, con 9 (52,9%) no infectados y 8 (47%) infectados, para un total de 17 pacientes. En la relación entre grupos de edades se utilizó una tabla de contingencia de frecuencias ocurridas y esperadas, dando x2 calculado (1,68) menor que el x2 tabulado (7,81) por lo que se puede plantear, con 95% de certeza, que no existe relación estadísticamente significativa entre los grupos de edad y la aparición de infección (Tabla I).

Tabla I. Variables demográficas de pacientes estudiadas, CIREN 2006. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Clínica Lesiones de la Médula Espinal CIREN

En la Tabla II se muestra la relación entre aparición de ITU y nivel de lesión: la patología se presentó en 94% de los pacientes con lesiones cervicales, en 70,3% de aquellos con lesiones dorsales y en 20,6% de los que tenían lesiones lumbosacras; la diferencia fue estadísticamente significativa.

Tabla II. Nivel de lesión en los pacientes estudiados. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Clínica Lesiones de la Médula Espinal CIREN

En cuanto a la relación entre el tiempo de evolución y las infecciones urinarias, el x2 calculado (4,39) fue menor que el x2 tabulado (5,99), es decir, no se encontró una asociación entre ambas variables, lo que se puede explicar por el pequeño tamaño muestral. En cambio, 100% de los pacientes presentó vejiga neurogénica y el x2 calculado, 17,13, fue superior al tabulado, lo que sugiere que existe una relación estadísticamente significativa entre ambas variables. De los 21 pacientes estudiados con vejiga neurogénica hiperrefléxica, 20 (95,2%) se infectaron y sólo uno no presentó infección (Tabla III).

Tabla III. Tiempo de evolución y tipo de vejiga en los pacientes estudiados. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en la Clínica Lesiones de la Médula Espinal CIREN

Del total de infecciones presentadas, 26 (60,4%) fueron extrahospitalarias y sólo 39,53% fueron intrahospitalarias, teniendo en cuenta la primera infección. El germen aislado con mayor incidencia fue Escherichia Coli, en un total de 23 de los pacientes analizados (53,4%), seguido de Klebsiella Sp con 3 pacientes (6,9%). En el grupo Otros se agrupan gérmenes presentes en menos de 2 pacientes (Tabla IV).

Tabla IV. Tipo de infección y germen aislado de pacientes infectados. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en la Clínica Lesiones de la Médula Espinal CIREN

En lo que se refiere a la forma clínica de la infección, predominó la forma asintomática, con un total de 28 pacientes del total de infectados (65,1%), en relación con 15 pacientes con bacteriuria sintomática (34,8%). En cuanto a la evolución clínica de la infección, 23 de ellas (53%) fueron persistentes y 20 (46 %) tuvieron resolución (Tabla V).

Tabla V. Forma clínica y evolución de la infección en los pacientes infectados. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en el Clínica Lesiones de la Médula Espinal CIREN

Al analizar la relación entre el tiempo de estadía y la aparición de infecciones, el x2 calculado (6,37) fue mayor que el tabulado, por lo que se concluyó que existe una relación estadísticamente significativa entre ambas variables, con mayor porcentaje de pacientes infectados cuando la estadía era superior a los 56 días: de los 26 pacientes de este grupo, 20 (76,92%) presentaron infección (Tabla VI).

Tabla VI. Relación entre el tiempo de estadía y las infecciones urinarias. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en la Clínica Lesiones de la Médula Espinal CIREN

En el análisis de la relación entre el método de vaciamiento y la ocurrencia de infección en los pacientes estudiados, como x2 calculado (34,0) fue mayor que el x2 tabulado (5,99), se puede concluir que las maniobras invasivas se asocian a mayor incidencia de ITU, ya que ésta se presentó en 83,7% los pacientes que utilizaban este tipo de maniobras y en sólo 16,6% de los pacientes que utilizaban maniobras no invasivas (Tabla VII).

Tabla VII. Relación entre método de vaciamiento e incidencia de infecciones urinarias. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en la Clínica Lesiones de la Médula Espinal CIREN

En la Tabla VIII se muestra la relación entre factores de riesgo y aparición de ITU: ésta se presentó en: 100% de los pacientes con divertículos, litiasis y reflujo uretrovesical; 41 (57%) de los 71 pacientes que presentaron intestino neurogénico; 36 (83,7%) de los 39 pacientes que utilizaban métodos de vaciamiento invasivos; 10 (83%) de los pacientes que se realizaban auto cateterismo; 7 (77%) de los 9 a los cuales se les realizó uretrocistografía; y 23 (79%) de los 29 pacientes que tuvieron un tiempo de estadía superior a los 56 días. No se encontraron factores predisponentes sistémicos en la muestra estudiada.

Tabla VIII. Relación entre factores de riesgo y aparición de infección. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en la Clínica Lesiones de la Médula Espinal CIREN

Todos los pacientes que presentaban cuatro o más factores de riesgo se infectaron, mientras que esto ocurrió en sólo 4 pacientes (19,05%) de los que tenían un solo factor de riesgo. Se obtuvo un x2 calculado (26,72) mayor que el x2 tabulado (5,59), que fue estadísticamente significativo, por lo que se puede plantear con 95% de certeza que existe una relación entre la cantidad de factores de riesgo y la ocurrencia de infecciones (Tabla IX).

Tabla IX. Combinación de factores de riesgo y aparición de la infección. Fuente: Historias clínicas de los pacientes atendidos en la Clínica Lesiones de la Médula Espinal CIREN

Discusión

La incidencia de ITU fue mayor en pacientes con las siguientes características: sexo femenino; edad entre 16 y 40 años; con nivel de lesión cervical; con lesión medular de menos de un año de evolución; y portadores de vejiga hiperrefléxica. El germen aislado con mayor frecuencia fue Echerichia Coli, tanto en las infecciones intra como extra hospitalarias; en los casos infectados predominaron las infecciones sintomáticas y persistentes. Se demostró la existencia de una relación estadísticamente significativa entre el tiempo de estadía y la ocurrencia de infección; asimismo, las ITU fueron más frecuentes en los pacientes que utilizaban maniobras invasivas para el vaciamiento vesical y se determinó la relación existente entre factores de riesgo y aparición de infecciones urinarias, cuantificando los más significativos.

A la luz de estos resultados, es importante: profundizar el estudio del comportamiento de la sepsis urinaria en el paciente con traumatismo raquimedular, a través del incremento de la muestra de estudio; continuar avanzando en la educación del paciente y sus familiares, en cuanto a medidas higiénicas y sanitarias; crear una escala que permita medir la intensidad del riesgo en cada paciente hospitalizado; y comenzar a aplicar a nivel institucional el procedimiento para el control y prevención de las infecciones urinarias que se detalla a continuación.

Procedimiento para detección, prevención y manejo de infecciones urinarias intrahospitalarias

Este procedimiento tiene como objetivo establecer un sistema que permita prevenir y evaluar las infecciones urinarias intrahospitalarias (sepsis urinarias) en todos los pacientes de riesgo ingresados en el CIREN. Para ello se adopta la definición de la Organización Mundial de la Salud de sepsis urinaria, como “La invasión del tractus urinario por gérmenes capaces de producir infección”.

La responsabilidad de la implantación recae en la Subdirectora de Enfermería; de la ejecución, en enfermeros, Jefa de Clínica y Supervisores; del Control, en la Subdirectora de Enfermería, Jefas de Clínica y Supervisoras. El equipamiento, locales, materiales y reactivos son los propios de la institución o los diseñados para este objetivo.

Acciones de enfermería al ingreso del paciente:

  1. Valorar los factores de riesgo de sepsis urinaria en el paciente y antecedentes de sepsis anteriores y registrarlos en la historia clínica desde el ingreso del paciente.
  2. Presentar el paciente al colectivo multidisciplinario según PNO 400.5.4, enfatizando los riesgos detectados.
  3. Orientar al paciente y familiares en las acciones diseñadas en el plan de cuidados de enfermería para evitar las infecciones urinarias.
  4. Orientar al familiar y al paciente sobre la técnica adecuada de auto cateterismo.
  5. Realizar recolección de muestra de orina para urocultivo según la técnica indicada.
  6. Informar al médico del servicio cuando se detecte cualquier alteración que haga sospechar la presencia de una sepsis.
  7. Informar por escrito a la subdirección técnica los casos positivos.

Acciones de enfermería en el paciente hospitalizado:

  1. Verificar que la bolsa colectora se mantiene por debajo del nivel de la vejiga.
  2. Que la sonda vesical está fijada adecuadamente.
  3. Registrar datos referentes al funcionamiento de la sonda y tubo drenaje.
  4. Realizar y registrar medidas higiénicas al paciente.
  5. Utilizar material estéril y desechable para la realización del procedimiento.
  6. Tomar todas las medidas de asepsia y antisepsia durante el procedimiento.
  7. Observar y anotar diariamente las características de la orina.
  8. Medir y anotar diariamente los volúmenes urinarios obtenidos en cada cateterismo.
  9. Reportar ausencia o presencia de signos y síntomas de infección de vías urinarias.
  10. Anotar las medidas de orientación proporcionadas al paciente y familiar.

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Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen un problema común en la práctica médica diaria. En los pacientes lesionados medulares constituyen la segunda causa de enfermedad y la causa más importante de mortalidad a largo plazo; además de complicar su delicado estado de salud, interfieren en el tratamiento de rehabilitación e incrementan los gastos por concepto de medicamentos y estadía hospitalaria. Se presenta un estudio retrospectivo, descriptivo, sin intervención, para evaluar el comportamiento de la sepsis urinaria en un grupo de 75 pacientes con trauma raquimedular y vejiga neurogénica que ingresaron a la Clínica de lesiones de la médula espinal del Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN ) en el año 2006, con el objetivo de identificar los factores relacionados con su aparición y trazar planes estratégicos y medidas encaminadas a la prevención y control de este problema. Las infecciones predominaron en las mujeres, pues del grupo estudiado sólo una no se infectó; fueron más frecuentes en pacientes con lesión cervical (94%) y dorsal (70,4%); 100% de los pacientes de la muestra estudiada presentó vejiga neurogénica, destacándose la vejiga hiperrefléxica en 95,2% de los infectados; predominaron las infecciones extrahospitalarias y el germen aislado de mayor incidencia fue Escherichia Coli, que se encontró en 23 de los pacientes analizados (53,5%). Se demostró la relación entre tiempo de estadía y método de vaciamiento, así como la importancia de ciertos factores de riesgo en la aparición de las infecciones urinarias.

Palabras clave: Infección urinaria, factores de riesgo.

Autores: Lissette Miranda Lara[1], Martha Rodríguez González [1], María de los Angeles Peña Figueredo[1], Maria Isabel Garrote Lee[1]

Filiación:
[1] Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN), La Habana, Cuba

Citación: Miranda L, Rodríguez M, Peña MA, Garrote MI. Evolution of urinary tract infections in patients with spinal cord injury and neurogenic bladder in CIREN, 2006. Medwave 2008 Abr;8(3):e2723 doi: 10.5867/medwave.2008.03.2723

Fecha de publicación: 1/4/2008

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