Resumen

Introducción

La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en los países desarrollados y la segunda en el grupo etario de mayores de 85; además, es la causa neurológica más habitual de discapacidad en el adulto. 88% de los casos ocurre en personas mayores de 65 años u la incidencia es mayor en la población masculina. 85% de los accidentes cerebrovasculares son de origen isquémico y 15%, hemorrágico. La incidencia es mayor entre los 65 y 74 años. Los factores de riesgos más importantes son el tabaquismo y la hipertensión arterial y actúan como desencadenantes la inactividad física, el estrés, las alteraciones en las grasas que circulan en la sangre y las dietas grasas.

Hace más de cinco siglos el padre de la Medicina, Hipócrates, describió el accidente cerebrovascular como el inicio repentino de parálisis; posteriormente se le dio el nombre de apoplejía, término general que los médicos aplicaban a cualquier persona afectada por parálisis repentina. Hasta hace muy poco tiempo, no había mucho que hacer para mejorar las secuelas de esta condición, pero hoy esto ha cambiado, gracias al rápido desarrollo de nuevas y mejores terapias: en la actualidad es posible que una persona que sufre un accidente cerebrovascular pueda salir del mismo con escasa incapacidad, o sin ella, si recibe tratamiento oportuno; por lo tanto, hoy los médicos pueden ofrecer a estos pacientes y a sus familias algo que hasta ahora parecía perdido en estos casos: la esperanza. En los últimos años, el manejo del ictus agudo ha sufrido un cambio radical; hoy, todos los especialistas concuerdan que este cuadro constituye una urgencia médica que se debe tratar de preferencia en una unidad especializada, mientras que en los años 70 la mayoría de los pacientes eran atendidos en salas de medicina interna; la utilidad de las llamadas Unidades de Ictus se demuestra recién en las últimas décadas. La mayoría de los estudios que comparan mortalidad, capacidad funcional al alta (escala de Barthel), lugar de destino al alta y complicaciones durante el ingreso demuestran mejores resultados en las Unidades de Ictus que en las salas de medicina general.

La enfermera constituye parte del equipo multidisciplinario que se ocupa de la restauración neurológica de estos pacientes y desempeña múltiples funciones en su accionar en pacientes que sufren de enfermedad cerebrovascular isquémica; por su proximidad e interacción continua con el paciente, la enfermera es el personal idóneo para la detección precoz del déficit neurológico, ya que interviene de forma directa en todas las actividades que el paciente realiza en su habitación: transferencias, sedestación, bipedestación, utilización del inodoro, aseo personal y vestido, teniendo en cuenta en todo momento la promoción de autonomía y la prestación de la menor asistencia posible con una finalidad rehabilitadora global. Además de los cuidados de enfermería básicos, se ocupa de la alimentación, cuidado de la piel, sondajes, cambios posturales específicos, medicación, cuidados intestinales y vesicales y manejo psicológico inmediato. Por ello es clave su comunicación fluida y directa tanto con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas como con el psicólogo y el médico rehabilitador.

Para determinar la causa de un accidente cerebrovascular, los médicos y enfermeras disponen de varias técnicas diagnósticas y herramientas de imágenes, que les permiten diagnosticar la causa del evento con rapidez y exactitud. El primer paso en el diagnóstico es la anamnesis: frente a un paciente con síntomas sugerentes de accidente cerebrovascular se debe preguntar al paciente, o a su acompañante, cuándo y cómo comenzaron los síntomas, hasta que se obtenga una descripción completa del episodio. Luego se debe hacer un examen físico acucioso y un breve examen neurológico, aplicando la Escala de Accidente Cerebrovascular de NIH Normalizada (NIH Stroke Scale) del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Vasculares (National Institute of Neurological Disorders and Stroke/ - NINDS), que permite cuantificar el déficit neurológico del paciente según su respuesta a preguntas y pruebas físicas y mentales. También se puede utilizar la Escala de Coma de Glasgow, la Escala de Hunt y Hess, la Escala de Rankin modificada y el Índice de Barthel. Finalmente, se realizan pruebas de sangre, electrocardiograma y tomografía computarizada (CT).

Objetivos

• Exponer las acciones de enfermería más utilizadas en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica.
• Evaluar el resultado de la aplicación del Índice de Barthel en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica al ingreso y egreso de la sala.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, para lo cual se realizó una revisión detallada de las historias clínicas de los pacientes que ingresaron con enfermedad cerebrovascular isquémica a las salas del Centro Nacional de Rehabilitación Hospital Julio Díaz, en el período entre Octubre de 2006 hasta Febrero de 2007. Se escogió una muestra de 50 pacientes. Se exponen las acciones de enfermería más utilizadas en estos pacientes, en los cuales se aplicó como instrumento de evaluación el índice de Barthel, al ingreso y egreso. Se creó una base de datos y la información se procesó y plasmó en gráficos, para su mejor comprensión.

Se aplicó una serie de acciones de enfermería dirigidas, tanto a atender las necesidades básicas del paciente como a detectar precozmente el deterioro neurológico y a entregar cuidados específicos orientados a prevenir las complicaciones del déficit neurológico. La valoración del estado neurológico se basó en la utilización de las escalas canadienses de Glasgow y Barthel; también se valoraron alteraciones visuales y sensitivas, control pupilar, detección de signos de herniación, enclavamiento e hipertensión intracraneal, presencia de crisis convulsivas, valoración de la cefalea, rigidez de nuca y signos meníngeos. Los planes de cuidados de enfermería específicos para estos pacientes, orientados a la prevención de las complicaciones del déficit neurológico, contemplaron: especial atención a la valoración de la disfagia y posibles neumonías aspirativas; prevención del riesgo de infección en relación a técnicas invasivas e inmovilidad; prevención de alteraciones de la integridad de la piel o úlceras por presión; prevención de complicaciones articulares o musculares secundarias a la inmovilidad; prevención de trombosis venosas profundas; y detección de problemas en la eliminación como estreñimiento o retención urinaria, entre otros. Además se aplicaron medidas destinadas a favorecer la mejoría de las secuelas, prevenir recurrencias y entregar educación sanitaria al enfermo y su familia.

Se llevaron a cabo las siguientes acciones de enfermería:

• Brindar apoyo psicológico.
• Ayudar al paciente a adecuar sus actividades y ejercicios, a su capacidad física.
• Ayudar al paciente a aceptar las limitaciones secundarias al accidente cerebrovascular.
• Implicar además a los miembros de la familia en la asistencia al paciente.
• Evaluar el estado neurológico del paciente mediante la escala de Glasgow.
• Control exhaustivo de los parámetros vitales, fundamentalmente la tensión arterial.
• Cuidados postulares: cambios frecuentes de posición en la cama para evitar úlceras por decúbito; para ello, las sábanas deben mantenerse secas y bien estiradas.
• Masajes en las superficies de apoyo para estimular la circulación sanguínea local.
• Movilización pasiva de los miembros afectados para evitar contracturas, dolor y desarrollo de trombosis venosa profunda.
• Uso de vendas elásticas o heparina subcutánea en pacientes portadores de defecto motor severo.
• Movilización de los miembros pléjicos para evitar tromboembolismo pulmonar.
• Sondeo vesical en caso de incontinencia urinaria, sólo si es necesario; efectuar pinzamiento diario de dicha sonda hasta que se recupere el tono vesical y se pueda retirar. No usar sonda en forma rutinaria; si se requiere, usar técnicas de asepsia.
• Brindar alimentación equilibrada.
• Colaborar en el manejo de las complicaciones, como el edema cerebral, la hipertensión intracraneana, la hipertermia y las infecciones intercurrentes, mediante acciones de enfermería específicas.
• Educar al paciente y a los familiares acerca de la enfermedad cerebrovascular, sus efectos y las medidas a tomar para prevenir nuevos episodios tanto en el paciente como en los familiares.
• Informar a pacientes y familiares sobre la importancia de continuar las actividades después del alta y de seguir el tratamiento ambulatorio prescrito (33, 34).

Resultados

Hubo avances significativos en la rehabilitación neurológica de los pacientes: al aplicar el índice de Barthel al ingreso, se obtuvo como resultado que 15 pacientes (32%) eran independientes, 32 (64%) tenían incapacidad moderada y 3 (6%) eran totalmente dependientes, es decir, tenían poco autovalidismo o ninguno (Fig. 1).

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Figura 1. Evaluación al ingreso en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica, según índice de Barthel (n = 50)

Al egreso se volvió a aplicar el índice de Barthel, que demostró que 32 pacientes eran independientes, 17 mantuvieron una discapacidad moderada y sólo 1 paciente fue evaluado como dependiente.

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Figura 2. Evaluación al egreso en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica, según índice de Barthel (n = 50)

No se observó la aparición de lesiones ni traumas en la muestra de pacientes, durante el período de estudio.

Conclusiones

La rehabilitación del paciente afectado por un accidente cerebrovascular isquémico debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario, compuesto por especialistas en manejo y prevención de secuelas.

La atención de la enfermera es fundamental en este proceso, ya que se lleva a cabo durante las 24 horas del día y es quien tiene el contacto más estrecho con el paciente.

La aplicación de la escala de Barthel por el personal de enfermería permite evaluar los avances en la rehabilitación neurológica de pacientes afectados por un accidente cerebrovascular isquémico.

La aplicación de planes de cuidados de enfermería específicos para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico se asocia a una mejoría significativa en su capacidad de autonomía.