Introducción

La cistoplastía es una cirugía poco habitual en otras instituciones, porque es un tratamiento para pacientes con secuelas traumáticas raquimedulares. En esta presentación se entregará una definición y se hablará sobre la indicación, la preparación preoperatoria e intraoperatoria, la cirugía propiamente tal, el manejo postoperatorio y de las sondas y las complicaciones.

Definición

La enterocistoplastía es la ampliación vesical que se efectúa con el objetivo de obtener un reservorio urinario de baja presión y alta capacidad. Esta ampliación se puede hacer con material obtenido de distintos órganos, como estómago, intestino grueso, intestino delgado e íleon.

En esta presentación se hablará sobre la modalidad en que se utiliza íleon, la ileocistoplatía destubularizada, en la cual se secciona un trozo de íleon de alrededor de 15 centímetros y a continuación, ese trozo se secciona por la mitad, como un libro, para, posteriormente, anastomosarlo con la vejiga.

Indicaciones

La ileocistoplastía se indica cuando el paciente no responde al tratamiento médico con anticolinérgicos como la oxibutinina, adrenérgicos como la imipramina o relajantes musculares, como el detrusitol. El paciente debe tener disposición y capacidad para hacerse cateterismo intermitente, es decir, para evacuar manualmente su orina, lo que requiere un alto grado de compromiso, no sólo del paciente, sino también de su círculo familiar; es una situación psicosocial que compromete a toda la familia. Además, el paciente debe ser informado de las eventuales complicaciones de la cirugía.

Preparación preoperatoria

Los exámenes preoperatorios de rutina incluyen hemograma, uremia, glicemia, orina, urocultivo, clearance de creatinina, ecografia, electrocardiograma y urodinamia.

La urodinamia es el examen más específico para medir capacidad vesical, presión de almacenamiento, actividad esfinteriana, acomodación vesical y presencia de contracciones no inhibidas del paciente, es decir, contracciones de la vejiga que el paciente no puede controlar.

El paciente debe ser preparado para esta cirugía con cuatro días de anticipación:

• El primer día se administra un régimen sin residuos, fleet fosfosoda por vía oral en la mañana y fleet enema en la noche.
• El segundo día el paciente se somete a un régimen líquido estricto y recibe fleet fosfosoda en la mañana y fleet enema en la noche.
• El tercer día la preparación del paciente sigue siendo muy estricta; continúa con régimen hídrico estricto y fleet enema y se agrega hidratación parenteral con tres litros en 24 horas de solución glucosada al 10%, más profilaxis antibiótica con ceftriaxona, en dosis de 1 gr cada 12 horas, dos días antes y tres días después de la intervención.
• Al cuarto día el paciente queda en régimen cero, con hidratación parenteral y terapia antibiótica. En caso de espasticidad se administra un goteo de diazepam en dosis de 30 mg cada 24 horas.

Preparación intraoperatoria

La preparación intraoperatoria consiste en un desvellado de la zona suprapúbica, siempre que el médico lo autorice, en el lugar en que se va a hacer la incisión, media hora antes de la cirugía. Luego se hace aseo con un desinfectante a elección del cirujano y posterior lavado con suero fisiológico.

La cirugía comienza cuando el cirujano pincela la zona operatoria con povidona yodada, después de que los ayudantes preparan los campos clínicos; se tracciona el intestino con clamps intestinales y se hace una incisión con el bisturí para obtener el trozo deseado. Luego se efectúa la anastomosis término-terminal y con eso termina la parte intestinal. El trozo de íleon resecado va a remplazar parte de la vejiga; para ello, se realiza aseo con povidona y suero fisiológico del trozo y luego se secciona con el electrobisturí, como un libro.

Después de seccionar el intestino el cirujano va hacia la vejiga, donde coloca una sonda de cistostomía para vaciar la vejiga; luego se procede a efectuar la incisión de ésta para hacer la anastomosis con el trozo de íleon. Finalmente, se instalan un drenaje intraperitoneal y uno extraperitoneal, además de la sonda por la cistostomía y la sonda ureteral; las dos sondas están conectadas y los dos drenajes quedan a caída libre.

Manejo postoperatorio (IQ Olivia Contreras)

En el manejo postoperatorio:

• El paciente queda en régimen cero hasta el inicio de la actividad intestinal.
• Una vez que se inicia la eliminación de gases por el ano se pasa a régimen hídrico, líquido y liviano, sucesivamente.
• Mientras no se pueda alimentar, se hidrata con suero glucosado al 5 % más electrolitos.
• Se administran analgésicos endovenosos, que también son antinflamatorios.
• Se realiza protección gástrica.
• Se hace prevención de tromboembolismo venoso periférico.
• Se administran antibióticos por vía endovenosa y oral.
• Se efectúa lavado vesical con 100 ml de suero fisiológico por cada sonda, cada 1 hora, para evitar que se ocluyan las sondas y se produzcan hemorragias.
• Se hace observación frecuente del drenaje para verificar que no tenga hemorragias.
• El retiro de los drenajes intraoperatorios se hace a los 14 días; de la cistostomía, a los 15 días; de la sonda uretrovesical, a los 16 días; y del drenaje extraperitoneal, a los 17 días.

La atención de enfermería en el postoperatorio tiene como objetivo pesquisar y prevenir complicaciones derivadas de la cirugía, como por ejemplo, la oclusión de las sondas y la aparición de hemorragias, además de prevenir las infecciones intrahospitalarias; por lo tanto, dentro de los cuidados espeíficos están el mantener la permeabilidad de la sonda y la observación de hemorragia (hematuria).

El manejo de las sondas y de la cistostomía debe ser aséptico, para lo cual se debe mantener el circuito cerrado y la bolsa recolectora debe quedar ubicada en un nivel inferior a la vejiga, pero no en el suelo. Se debe observar constantemente el estado de la sonda de cistostomía, la sonda uretral, su fijación, su posición, que debe ser extendida, no acodada, además de verificar que el drenaje esté a nivel extraperitoneal.

Complicaciones postoperatorias

Las complicaciones de esta cirugía se pueden presentar:

• A nivel gastrointestinal: obstrucción, diarreas, déficit de vitamina B12.
• A nivel vesical: hiperreflexia postoperatoria, infección urinaria, litiasis renal y ruptura vesical, que puede ocurrir por cateterismo traumático, adherencias o isquemia por excesiva distensión crónica.

Conclusiones

El buen manejo de la técnica quirúrgica es primordial para prevenir las complicaciones de la cirugía. En el preoperatorio es fundamental la preparación intestinal; en el intraoperatorio cobra mayor importancia la preparación de la zona operatoria; y en el postoperatorio, es vital mantener la permeabilidad de la sonda.