Introducción al manejo del paciente en pabellón:

El tema de esta presentación es el cuidado de los puntos de apoyo para las distintas cirugías. Entregaremos experiencias que hemos obtenido a través de los años en pabellón de traumatología y algunas especialidades.

El procedimiento de traslado del paciente hacia la mesa quirúrgica comienza cuando el paciente ingresa a pabellón. Lo primero es presentarse, porque el paciente se estresa al entrar a este ambiente totalmente desconocido, lleno de máquinas extrañas y personas con mascarilla y uniforme. Después de eso se traslada al paciente a la mesa quirúrgica; en caso de un paciente politraumatizado, con TEC y con fractura cervical, a veces con compromiso raquimedular, es importante evitar producir daños. Esta maniobra queda a cargo del anestesista o de un médico, que cuidará que la fractura no pierda su alineamiento y no produzca un compromiso vascular grave. El proceso de traslado del paciente, desde la camilla en que ha sido traído desde la urgencia, la UTI o sala cuando es un paciente programado, a la mesa de operaciones, se efectúa entre 2 a 4 personas, con el objetivo de cuidar los puntos de apoyo y evitar nuevas lesiones, tarea que es responsabilidad de todos; se debe recordar que, en el conocido caso del paciente intervenido de la cadera equivocada, todo el personal tuvo que asumir la responsabilidad.

Las personas que están a cargo de instalar al paciente para el procedimiento quirúrgico deben poseer conocimientos de anatomía, por lo tanto, esto no puede quedar a cargo de auxiliares; fuera de los conocimientos de anatomía, deben tener conocimiento del funcionamiento y de la fisiología del paciente, lo que implica recordar los rangos de las articulaciones y saber que cuando el paciente se pone en decúbito dorsal, acostado sobre una mesa, pierde capacidad ventilatoria y circulatoria, además de sufrir un estrés. También se debe tener cuidado con las fuerzas o presiones que se ejercen sobre los puntos de apoyo, ya que el paciente está anestesiado, fláccido, sin posibilidad de darse vuelta o acomodarse solo para evitar la compresión que se va produciendo a medida que pasa el tiempo.

Para que todo este proceso sea óptimo, se deben tomar algunas medidas de seguridad:

• Durante la colocación del paciente, el anestesista debe hacerse cargo de que el paciente esté ventilado, sujetándole adecuadamente la cabeza.
• El médico deberá verificar que las fracturas se mantengan alineadas y no se produzcan daños vasculares.
• El paciente jamás debe ser movido sin autorización del anestesista, porque un politraumatizado puede tener daño hepático, urológico o de otros órganos, además del daño traumatológico.
• El cuerpo del paciente jamás debe tocar metal, por dos motivos: para que no se produzcan compresiones innecesarias y para evitar quemaduras por el electro.
• Es habitual que el paciente, cuando aún no se duerme, cruce las piernas, lo que debe evitarse, porque si la cirugía demora más de 1 ó 2 horas, va a despertar muy adolorido.
• Se debe tener cuidado con el lenguaje que se utiliza cuando se va a poner al paciente en una posición difícil; por ejemplo, se suele solicitar “quebrar la mesa” para adoptar la posición de artroscopía, lo que significa doblarla, ponerla en ángulo recto, pero el paciente se puede asustar si escucha esta expresión, sin entenderla.

I.Q. Rodrigo Espinoza: La tolerancia al estrés producido por el procedimiento quirúrgico depende del correcto funcionamiento de los órganos vitales del paciente, por lo que se debe considerar el estado físico de éste; también depende del correcto alineamiento, lo que implica cumplir una serie de criterios para lograr una óptima colocación fisiológica y prevenir lesiones por presión, ya sea por obstrucción o por estiramiento. Existen cinco aspectos básicos, que se deben mantener en forma óptima para tener el mejor control sobre el paciente durante el traslado y colocación del paciente en la mesa quirúrgica.

La función respiratoria es, por supuesto, fundamental. El movimiento del difragma se debe mantener sin restricciones para facilitar el trabajo de la caja torácica y se debe mantener la permeabilidad de la vía aérea, para prevenir la hipoxia y facilitar la inducción de la anestesia.

La función circulatoria adecuada significa mantener la presión arterial en los niveles normales y necesarios para permitir la perfusión de los tejidos, con suficiente entrega de oxígeno, y facilitar el retorno venoso, a fin de prevenir la formación de trombos y evitar las alteraciones circulatorias. En este caso, es importante utilizar las medias antiembólicas, bombas de vaciamiento neumático u otros artefactos diseñados para ser utilizados en las cirugías, con este objetivo.

Los nervios periféricos deben ser vigilados. La prolongada presión sobre estos nervios o su estiramiento, por ejemplo, en el caso del plexo braquial, puede originar una lesión gravísima, con pérdida de sensibilidad e incluso, parálisis. Asimismo, el sistema musculoesquelético puede sufrir compresiones que, a su vez, pueden ocasionar lesiones o incomodidad postoperatoria. No es raro ver pacientes en recuperación de una artroscopía que están con molestias en las piernas, a pesar de que los operaron de una mano; esto se debe a una compresión inadecuada de los músculos con el colchón, con algún sujetador de muslos o por cualquier otro elemento que no estaba bien alineado. Por lo tanto, no se debe olvidar que el paciente anestesiado carece de tono muscular protector por lo que hay que mantener un alineamiento corporal adecuado.

Los tejidos blandos, en cirugías demasiado extensas, por lo general de más de dos horas de duración, pueden sufrir lesiones por compresión, porque el paciente dormido no está conciente de sus actos y pierde el alineamiento funcional de sus diferentes partes corporales, y además, no puede distribuir su peso en forma anatómica en la mesa quirúrgica. Eel peso sobre las prominencias oséas puede producir úlceras por presión, de modo que estas áreas se deben proteger de las constantes presiones externas sobre las superficies duras, extremando las precauciones en cirugías de más de dos horas.

I.Q. Lincoyán Ojeda: En neurocirugía, nuestro objetivo es claro: el paciente no debe resultar lesionado como consecuencia de su posición durante el procedimiento quirúrgico. Es frecuente que se trate de pacientes graves, que vienen de urgencia, a los que a veces ni siquiera se les saca la ropa y que necesitan que el cirujano proceda a la intervención quirúrgica lo más rápido posible, sin grandes miramientos. En las Figuras 1 y 2 se muestra el proceso de instalación del cabezal de tres puntas (Manfied). El paramédico debe articular la parte del medio mediante el separador, tomando la parte de éste que va articulada a la mesa; el cirujano deja caer la parte de abajo, que va a quedar contaminada, y el paramédico articula y atornilla el separador. Así, la mesa se podrá mover, de acuerdo a la zona en que el cirujano va a efectuar la trepanación (parietal, occipital o temporal), gracias a elementos que se pueden girar en cualquier ángulo y que los opera el paramédico.

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Figura 1. Instalación del cabezal de tres puntas (Manfied) para neurocirugía.

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Figura 2. Cabezal de tres puntas instalado.

Todo esto se hace cuando ya se ha lavado al paciente y se le han puesto sus protecciones oculares, porque luego viene el procedimiento de pincelación, que por lo general se hace con clorhexidina, que es muy dañina para las córneas. Se le protege también la zona de la nariz. Además, se le coloca un cojín en “u” en el tórax, para que ventile mejor, ya que en decúbito dorsal, sobre una mesa dura, la ventilación se dificulta; otro cojín en “u” protege los genitales, para que no queden comprimidos, y el abdomen queda libre para que no haya compresión ni sangramiento abdominal. Es de rigor colocar las medias antiembólicas; por lo general en los hospitales modernos se están usando las Kendall.

I.Q. Rodrigo Espinoza: En cirugía de cadera, se cambia de posición hacia la posición de litotomía. El paciente se encuentra en decúbito dorsal, sus extremidades inferiores se encuentran sobre los sujetadores laterales, en este caso, las musleras; los puntos de apoyo que se deben mantener libres son el hueco poplíteo y el glúteo, en el trayecto del nervio ciático. En el momento de terminar la cirugía, al bajar las extremidades inferiores, se debe tener mucho cuidado con la hipotensión, que puede llegar a producir un paro cardíaco.

En la artroscopía de rodilla, el hueco poplíteo se mantiene libre mediante una almohadilla y generalmente se pone venda elástica o media antiembólica para prevenir los trombos; se cuida el ciático y sus diferentes vasos sanguíneos; y, como se dijo, hay que tener mucha precaución en el momento en que el médico ordena quebrar la mesa, porque el paciente siempre se asusta mucho, por eso siempre se le debe explicar previamente el procedimiento. En caso de posición genupectoral, para una cirugía proctológica, el paciente se coloca sobre una especie de herradura, manteniendo el tubo de ventilación libre. La maniobra siempre la controla el anestesista, hay que evitar que los brazos se estiren demasiado y que el plexo braquial se lesione. También hay que tener cuidado con los ojos, porque se puede provocar vaciamiento ocular. El paciente no debe tocar la mesa y los sujetadores metálicos deben cubrirse con compresas, para evitar el contacto con el metal. Hay que tener cuidado de que los genitales queden libres, para evitar complicaciones, al igual que el abdomen y también la caja torácica, para poder ventilar de forma correcta.

I.Q. Lincoyan Ojeda: La posición de hombro, sentada, se ocupa para otras cirugías, además de la de hombro. El paciente se coloca en una especie de silla de playa, con muchas protecciones en la cabeza, los ojos, etc. La cabeza se afirma con tela y sobre esa tela se coloca una compresa, para no sacar las cejas en el momento de retirar la tela. La columna debe quedar muy bien alineada y apoyada, porque si queda flectada, después de dos horas de cirugía el paciente tendrá dolor. Si el paramédico lava al paciente después de que éste se ha quedado dormido, no puede levantarle un brazo y luego soltarlo, porque le va a producir una luxación de hombro. Los huecos poplíteos se protegen con un rodillo, de modo que queden en el aire. Los talones se ponen sobre guantes, para que no se les produzca compresión. Se acolcha bien la mesa y se protege el brazo del lado contrario; si el brazal es difícil de colocar, se coloca una almohada sobre ese brazo para que adopte la posición más funcional o fisiológica que se pueda lograr.

En una prostatectomía radical se utiliza la posición “de sapito”, que se usa en urología. Para lograr esta posición, una vez que el paciente se duerme se traslada a una mesa, que en este caso es una mesa con un elevador especial, que levanta toda la zona pubiana. Se coloca un almohadillado con sábanas o almohadillas por debajo. Para proteger la columna, se debe evitar que quede hiperextendida, de lo contrario el paciente tendrá dolor en los muslos posteriormente. Para que los pies no resbalen se usa una “u” o una especie de palanca, se coloca un almohadón para evitar que se muevan las piernas y que el cirujano tenga problemas a causa de ellas durante la operación. Se utiliza también una tela adhesiva, protegida por compresas, para evitar que se muevan los pies. Los brazos quedan bien alineados, en posición fisiológica, y la zona torácica se eleva para que el paciente pueda respirar mejor. Por lo general eso lo hace el anestesista.

En el caso de la cirugía de caderas, como por lo general las intervenciones duran más de dos horas, cuando son pacientes muy complicados se colocan sobre un colchón de agua tibia, o bien sobre una cama hecha con plástico más una capa de moltoprén y, sobre eso, las sábanas. Esto, que es fácil y económico, protege los puntos de apoyo y le da calor al paciente. En caso de que haya tracción, se deben vigilar los dedos para verificar que no haya cianosis, que los puntos de apoyo queden bien y que el brazo quede en posición supina, elevado y acolchado.

I.Q. Rodrigo Espinoza: La adecuada posición del paciente antes, durante y después de la cirugía, evitará lesiones y secuelas. Algún día nosotros o nuestros familiares también vamos a ser usuarios y vamos a estar sobre una mesa quirúrgica; si pensamos en eso, es más fácil recordar que hay que tener mucho cuidado con el trato al paciente.

I.Q. Lincoyan Ojeda: Esto hará que la recuperación de nuestro paciente sea más rápida y óptima. El paciente estará más tranquilo, recuperará su funcionalidad y retornará a sus labores habituales en menos tiempo.