Introducción

Muchos avances de la medicina moderna se encuentran asociados al desarrollo tecnológico de los equipos necesarios para realizar procedimientos mínimamente invasivos, que reduzcan el trauma y los riesgos para los pacientes. Este trabajo pretende mostrar el desarrollo experimentado a través del tiempo en el tratamiento de las enfermedades uterinas.

Tradicionalmente, la evaluación de las diferentes enfermedades intrauterinas se ha realizado mediante el legrado uterino; sin embargo, como este método se efectúa a ciegas, con frecuencia la toma de muestra es inadecuada y conduce a un diagnóstico erróneo o a la diseminación de células malignas, en el caso del adenocarcinoma cervical. En 1869, Pantaleoni describió por primera vez una técnica de visualización directa de la cavidad intrauterina, pero esto no despertó mayor interés en la comunidad ginecológica hasta fines de la década de los 70, en que se comenzó a pensar en lo útil que sería observar en forma directa los tejidos patológicos, para determinar con precisión las áreas más afectadas y tomar muestras en los sitios con mayores probabilidades de diagnóstico. En 1980 se efectuaron otras modificaciones y se observó un creciente desarrollo de esta técnica quirúrgica; en ese mismo año, en Chile se realizó la primera histeroscopía y el 22 de diciembre de 1997, en el Hospital Las Higueras de Talcahuano, un equipo quirúrgico, encabezado por el doctor Juan Escalona, realizó el primer procedimiento histeroscópico. Desde entonces se han realizado aproximadamente 1.600 procedimientos.

La histeroscopía es un procedimiento endoscópico de muy bajo riesgo, que utiliza las vías naturales de entrada hacia la cavidad intrauterina y se efectúa a través del histeroscopio quirúrgico, un endoscopio con luz fría que permite realizar el examen visual del cuello y la cavidad uterina. Es un método de diagnóstico, pero también permite realizar procedimientos quirúrgicos; para ello se cuenta con una variedad de accesorios, tales como pinzas, biotomos, microtijeras, histeroscopio con canal operatorio, resectoscopio y una diversidad de asas electroquirúrgicas. Este procedimiento se puede realizar en pacientes de 2 a 79 años de edad.

Indicaciones

La histeroscopía se indica en el manejo y estudio de diferentes patologías, de las cuales, la primera es el estudio de infertilidad en la mujer. Muchas de las alteraciones uterinas asociadas a la infertilidad se pueden diagnosticar a través de la histerosalpingografía, pero la histeroscopía es mandatoria y se complementa con una laparoscopía simultánea:

• Las sinequias uterinas, que son adherencias postraumáticas que se manifiestan por hipomenorrea, amenorrea, infertilidad o abortos espontáneos, se pueden diagnosticar con el examen físico y la histerosalpingografía, pero la histeroscopía da la certeza.
• Las malformaciones uterinas también se pueden diagnosticar mediante el examen físico, la ultrasonografía y la histerosalpingografía, pero la histeroscopía las confirma y permite visualizar el tipo de alteración.
• Los miomas uterinos submucosos se pueden diagnosticar con el examen físico, la ultrasonografía y la histerosalpingografía, pero la histeroscopía permite resecar la lesión, a través del resectoscopio, siempre que su tamaño no exceda de 3 cm; si es mayor, el tratamiento es la histerectomía.
• En el caso de los pólipos endometriales, la histeroscopía permite efectuar la resección selectiva y completa de la lesión.

Otra indicación es la extracción de dispositivo intrauterino, ya que el histeroscopio permite visualizar el dispositivo y determinar en forma precisa dónde se encuentra, si existen perforaciones causadas por él y, lo más importante, permite sacarlo bajo visualización directa, reduciendo el riesgo de trauma para la paciente.

Por último, la evaluación de la metrorragia se ha hecho generalmente a través de un legrado uterino, pero éste es un procedimiento realizado a ciegas, por lo que su efectividad es sólo de 50%, mientras que el histeroscopio permite diferenciar entre lesiones difusas y focales, y tomar muestras dirigidas.

Como en todo procedimiento quirúrgico existen contraindicaciones, que, en este caso, pueden ser absolutas o relativas. Las absolutas, es decir, que en ningún caso se puede realizar este procedimiento, son las metrorragias profusas, las enfermedades inflamatorias pélvicas agudas y el embarazo. Las relativas están sujetas a la decisión del ginecólogo y a las condiciones generales de la paciente: neoplasia cervical, menstruación, adenocarcinoma del endometrio, perforaciones uterinas, inexperiencia del operador y equipamiento deficiente.

Preparación preoperatoria

La preparación preoperatoria depende de la clasificación de la histeroscopía, que puede ser diagnóstica o quirúrgica. En el caso de la histeroscopía diagnóstica la preparación es muy sencilla, la paciente se debe encontrar en ayuno, con ducha y el procedimiento se puede realizar en forma ambulatoria, con anestesia local y en la consulta médica.

Para la histeroscopía quirúrgica, la paciente tiene que estar en ayuno, con ducha y se debe hospitalizar en la noche anterior al procedimiento, o bien a primera hora del día en que se realizará éste. Se prepara a la paciente mediante la administración de misoprostol vaginal, 200 mg, para dilatar el cuello uterino, recomendado principalmente para las personas que se encuentran en edad premenopáusica y menopáusica, ya que en ellas se encuentra mayor atrofia del cuello.

Medios de distensión

Para efectuar este procedimiento y realizar la exploración se debe utilizar un medio de distensión de la cavidad uterina, cuyas características, ventajas y desventajas deben ser conocidas, ya que las complicaciones graves que pueden ocurrir en este procedimiento tienen directa relación con ellos. A continuación se describirán los principales medios de distensión uterina disponibles.

El Dextran 70 es una solución altamente viscosa, ópticamente transparente, que no se mezcla con la sangre una vez que está en la cavidad uterina. Se considera un medio adecuado, se puede administrar en jeringas de 60cc. La desventaja de este medio es que al transcurrir los minutos se endurece en los instrumentos endoscópicos, dificultando su lavado posterior.

El anhídrido carbónico (CO2) es un gas incoloro, altamente soluble en la sangre, que se considera como un medio adecuado para distender la cavidad uterina, ideal para el procedimiento de histeroscopía diagnóstica, que se realiza en la consulta médica. Es importante saber que el flujo uterino que se utiliza en este procedimiento se mide en cc/min, a diferencia del flujo laparoscópico, que se mide en L/min; este flujo no debe exceder los 100 cc/min y la presión no debe sobrepasar los 50 mmHg, por lo tanto, el insuflador que se requiere para este procedimiento es muy especial. La desventaja que tiene este medio es la ventilación inadecuada, ya que se formarán émbolos que pueden provocar complicaciones severas en la fisiología cardiovascular de la paciente. Además, el CO2 es incompatible con la sangre y la mezcla produce espuma y burbujas que dificultan la visión del ginecólogo, por lo tanto, se considera un medio inadecuado para realizar procedimientos quirúrgicos.

La solución fisiológica o Lactato de Ringer tiene dos ventajas, su fácil disponibilidad y su bajo costo; sin embargo, es frecuente que durante estos procedimientos se produzca una gran sobrecarga hídrica, por lo tanto, las soluciones hipotónicas suelen ser peligrosos, ya que pueden producir una intoxicación acuosa en la paciente. Además, los medios electrolíticos no se deben utilizar cuando se realizan procedimientos electroquirúrgicos, ya que conducen la electricidad al medio, lo que podría causar graves daños a la paciente y/o al operador.

La glicina 1- 5% es un medio alternativo, que se utiliza en forma muy habitual en los procedimientos electroquirúrgicos, porque es un medio no electrolítico.Es una solución acuosa, transparente, que posee muchas de las propiedades del agua biodestilada. Finalmente, el sorbitol o manitol, más conocido por su uso para irrigación vesical, es quizás el medio que más se utiliza en los centros hospitalarios, por su bajo costo.

Lo importante de estos medios es que se siempre se debe efectuar un control minucioso de la cantidad de líquido que se instila y que se elimina, ya que las sobrecargas hídricas podrían originar, en nuestra paciente, un desequilibrio electrolítico con graves consecuencias.

Descripción del procedimiento

La técnica quirúrgica propiamente tal comienza con la pincelación del campo con una solución antiséptica y la fijación de los campos quirúrgicos, mientras se conecta la óptica a la cámara de video, el cable de fibra óptica a la fuente de luz y éste a la óptica que ha sido previamente ensamblada al histeroscopio. La solución de distensión debe estar previamente “cebada”, ya que las burbujas van a dificultar la visión del ginecólogo.

Una vez preparado el histeroscopio, previamente cebado y acoplada la cámara a la óptica, el ginecólogo tracciona el cuello uterino con pinza Pozzi e introduce el histeroscopio a través del canal endometrial, comenzando a distender la cavidad uterina, para luego realizar la exploración. De acuerdo al hallazgo de esta exploración, el giencólogo va a realizar un procedimiento, sea una histerostomía quirúrgica o una resectoscopía; en ambos casos deberá dilatar la cavidad endometrial con dilatadores de Hegar, aproximadamente hasta el número 10, para facilitar el ingreso del instrumental de mayor calibre al canal endometrial.

Si el ginecólogo encuentra pólipos pequeños, bien pediculados, podrá extraerlos fácilmente mediante una pinza Foerster curva pequeña; en el caso de pólipos de base mayor o adherencias uterinas, realizará una histerostomía quirúrgica, para lo cual requerirá de un histeroscopio quirúrgico, y extraerá la lesión utilizando microtijeras o biotomos. En caso de miomas uterinos o tabiques uterinos, se deberá realizar una resectoscopía; para ello, se prepara un medio de distensión no electrolítica, en 2 bolsas de 3 litros cada una, que se incorpora a través de un sistema de irrigación doble, a una altura de unos 180 cm, para facilitar el flujo, ya que esta distensión va a cumplir dos funciones, irrigar la cavidad y distenderla y, al mismo tiempo, ir lavando y aspirando los contenidos que quedan después de efectuar la resección, con el asa electroquirúrgica, del mioma o los tabiques.

Una vez finalizado cualquiera de estos procedimientos, el ginecólogo deberá realizar un legrado uterino de la cavidad, para retirar los restos de tejido que quedan libres; después hará una exploración visual, a través del histeroscopio o resectoscopio, para asegurarse de haber resecado en forma completa las lesiones y de que no hayan quedado puntos sangrantes. En ese momento la instrumentista deberá clasificar las biopsias para enviarlas a la unidad de histopatología y, antes de sacar a la paciente a la sala de recuperación, deberá informar al ginecólogo del líquido instilado y eliminado durante todo el procedimiento, ya que, como ya se dijo, la sobrecarga hídrica podría tener consecuencias graves, como edema pulmonar o cerebral.

Rol de la instrumentista quirúrgica

La instrumentista quirúrgica es un miembro muy importante en cualquier procedimiento quirúrgico que se ejecute, por lo tanto debe poseer conocimiento, habilidad y destreza en el manejo del equipo y material especifico que se vaya a utilizar. De ella dependerá que la cirugía se realice en forma fluida y sin contratiempos.

Dentro de las actividades que desarrolla en la ejecución de esta técnica están:

• La preparación de la sala de operaciones, donde es fundamental contar con los accesorios necesarios: pierneras, placa neutra, electrobisturí, cámara de video, sistema de grabación, sistema de imagen y fuente de luz.
• Una vez preparada la sala de operaciones, se procede a la recepción del paciente, que debe hacerse siempre en forma cordial y amable, brindándole tranquilidad y apoyo, contándole todos los procedimientos que se le van a realizar.
• Luego, es de responsabilidad absoluta de la instrumentista revisar la ficha clínica, para cerciorarse de los procedimientos que se van a realizar.
• Luego la paciente se traslada a la sala de operación y comienza su preparación.
• Se colocan vendas o medias elásticas, para prevenir accidentes vasculares.
• Se instala la placa neutra, en caso de que se vaya a utilizar o realizar un procedimiento electroquirúrgico.
• Luego se pone a la paciente en posición de litotomía dorsal, protegiendo las zonas de compresión con almohadillas.
• Se lava la zona operatoria con solución jabonosa antiséptica, desde el abdomen hasta el periné.
• La instalación de la vía venosa, la monitorización y la colaboración en la inducción de la anestesia no son actividades propias de la instrumentista, pero muchas veces se necesita su colaboración en ellas.
• Una vez preparada la paciente, comienza la preparación de la mesa de instrumental. Es importante que la instrumentista posea conocimiento de los procedimientos de histeroscopía y resectoscopía y que esté familiarizada con el instrumental endoscópico.
• Debe tener especial cuidado en el momento de fijar la manguilla de la óptica, que el lente visor quede libre y que el sistema de distensión quede libre de burbujas, para que esto no dificulte el procedimiento.
• Luego comienza a preparar el instrumental, que consta de un instrumental básico y uno específico.

El instrumental básico comprende valvas vaginales, dilatadores de Hegel, pinzas de campo, pinza Pozzi, pinza Foerster, cucharillas, histerómetro, riñón, jeringa para administrar el medio de distensión, sistema de irrigación simple, pocillo para antiséptico, manguilla para fijar a la cámara con su tela y bolsas estériles para recibir el medio de distensión, para poder realizar el balance final; no se debe perder nada. Guantes quirúrgicos, sistema de aspiración, sistema de aspiración doble y medio de distensión.

El instrumental específico para la histeroscopía diagnóstica incluye un sistema de irrigación simple; una óptica, que puede ser de 0, 12 ó 30 grados, de 4 mm, que va a proporcionar una luz intensa y una visión óptica directa y oblicua; un histeroscopio, que consiste en una funda operatoria de 5 mm que lleva acoplada una llave, por medio de la cual se administra el medio de distensión; y un cable de fibra óptica, que es el que proporcionará la luz intensa.

Para la histeroscopía quirúrgica se requerirá la óptica mencionada, un histeroscopio común y corriente más un histeroscopio con canal operatorio, que consiste en una funda operatoria de una sola cavidad, compartida con el medio de distensión, los instrumentos quirúrgicos y la óptica. Los instrumentos quirúrgicos incluyen microtijeras, biotomos y fórceps, los que pueden ser rígidos o semirrígidos.

Para la resectoscopía existen ópticas de 0 a 70 grados, de 4 mm; cable de fibra óptica, por medio del cual se realiza la resectoscopía; un elemento de trabajo por el cual se inserta el asa electroquirúrgica; un cable de alta frecuencia, que se acopla al elemento de trabajo y es el encargado de trasmitir la fuente eléctrica en el procedimiento; asas para la resección de la lesión o circulares, para ablación endometrial; y el resectoscopio propiamente tal, que es una funda operatoria especializada, con un extremo por el cual se asoma el asa, que permite movilizar el elemento de trabajo hacia adelante y hacia atrás. Existe un resectoscopio de 8 a 10 mm que tiene una particularidad, tiene una llave por la cual se administra el medio de distensión y otra que permite aspirar durante todo el procedimiento.

Los cuidados postoperatorios son los universales: mantener vía venosa, manejo de la analgesia, control de los signos vitales, observación del sangrado, observación del estado de conciencia y de la miosis. La paciente es dada de alta aproximadamente en cuatro horas.

Las complicaciones pueden ser mínimas o mayores; dentro de las complicaciones mínimas, la paciente puede presentar molestias abdominales bajas, pero generalmente no presenta síntomas. Se produce un sangrado discreto, de acuerdo al procedimiento realizado, menor que el de una regla normal. Las complicaciones graves tienen una incidencia menor de 1%, es decir, de 200 procedimientos, uno se complica con perforaciones uterinas, desgarro del cuello uterino, infecciones y lesiones eléctricas a causa del electrobisturí o complicaciones graves secundarias a los medios de distensión, en el caso del CO2, hipercapnia y arritmia y, en el caso de los fluidos hipoosmolares, hemodilución.

Conclusión

La histeroscopía es un procedimiento de carácter ambulatorio, bien tolerado, conservador, que permite resolver los problemas de la cavidad uterina con una eficacia cercana a 100%, evitando cirugías ablativas y radicales, como el caso de la histerectomía. Este procedimiento se realiza en 20 a 50 minutos, aproximadamente, es poco invasivo y permite que la paciente retorne a su hogar en pocas horas.