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Estudio comparativo de la aplicación de dos protocolos de anticoagulación terapeutica

Comparative study on the implementation of two therapeutic anticoagulation protocols

Resumen

En el tratamiento del infarto agudo de miocardio con heparina no fraccionada (HNF), según protocolo que aplica, controla y administra enfermería, la dosis se ajusta, según el peso del paciente y, posteriormente, según los valores del tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT).
En un estudio previo realizado se identificó que los pacientes afectos de IAM y tratados con tromboliticos más HNF se encontraban incorrectamente anticoagulados en un número elevado de casos y que, además, en casi la mitad de los mismos aparecían efectos adversos, lo cual instó a modificar el protocolo de heparina habitual para testarlo en otro grupo de pacientes.
El objetivo del presente estudio consistió en evaluar la eficacia o no de un segundo protocolo modificado.
Se realizó un estudio transversal entre dos grupos de pacientes diagnosticados de IAM y tratados con trombolitico más HNF, pero con distintos protocolos de administración: 1 (habitual) y 2 (modificado). Se estudió su influencia en el correcto nivel de anticoagulación y la aparición de efectos adversos.
Las variables estudiadas fueron: los valores de la coagulación y los efectos adversos consecuencia del tratamiento con heparina. Los datos se procesaron en un paquete estadístico SPSS 9.0.1.
Los resultados mostraron que en los pacientes tratados con el protocolo 1 sólo el 15’38% se encontraba correctamente anticoagulado, siendo la incidencia de efectos adversos del 46%. Los pacientes que siguieron el protocolo 2 estuvieron correctamente anticoagulados en el 45’45% de los casos, siendo la incidencia de efectos adversos de 9%.

Palabras clave: Anticoagulación, heparina, tiempo parcial trombloplastina activada, trombolítico, efectos adversos, cuidados enfermería.

Introducción

La administración de Heparina no fraccionada (HNF) asociada a tratamiento trombolitico intravenoso, en el tratamiento del IAM ha sido y continua siendo motivo de controversia, pero estudios retrospectivos han demostrado una disminución de la mortalidad a los treinta días (2,3).

La administración del trombolitico se realiza al ingreso del paciente instaurando simultáneamente tratamiento con HNF en perfusión continua a razón de 1000 u.i/hora durante un periodo de 24 a 48 horas (4). La dosis de perfusión de heparina se ajusta según el peso del paciente y posteriormente según los valores de APTT, con el objetivo de conseguir valores de APTT entre 50- 80 seg. Por lo cual se requerirá monitorización de los valores de APTT, para ir ajustando la dosis de perfusión de heparina hacia los valores de APTT deseados ya que la incidencia de hemorragias se incrementa cuanto más prolongado sea el tiempo de APTT (5,6,7,8)

En nuestra Unidad el protocolo de heparina, anteriormente a este estudio, era el mismo para todo tipo de pacientes, llevaran o no asociado tratamiento trombolitico. Dado que enfermería es la responsable de la administración y seguimiento del tratamiento, nos planteamos la necesidad de realizar un estudio para conocer si nuestros cuidados conseguían los objetivos deseados, esto es una correcta anticoagulación y con ella un menor número posible de efectos adversos (hemorragias). Durante nueve meses se realizó un estudio de seguimiento abierto a todos los pacientes afectos de IAM ingresados en la Unidad Coronaria del Consorcio del Hospital General Universitario de Valencia que hubieran sido tratados con trombolítico más perfusión de HNF, siguiendo protocolo habitual del servicio. (1) A este grupo de pacientes le llamamos Grupo A y al protocolo aplicado Protocolo nº1.

En los resultados obtenidos se observó que un alto porcentaje de los pacientes se encontraba fuera de rango terapéutico, bien por defecto o por exceso. Reunido el equipo multidisciplinar, a propuesta de enfermería, se optó por modificar el protocolo habitual para todos los pacientes tratados con tromboliticos más heparina, disminuyendo en 2 ml/hora el ritmo de perfusión de heparina para todos los pesos y aumentando la dosis del ritmo de perfusión de heparina en 2 ml/hora para aquellos pacientes que presentaban valores de APTT comprendidos entre 37 y 50 seg. A este protocolo modificado le llamamos Protocolo nº 2. Para evaluar los resultados se procedió a realizar un nuevo estudio a un segundo grupo de pacientes durante un periodo de seis meses. A este grupo de pacientes le llamamos Grupo B y se le aplicó el protocolo nº2.

Objetivos

Evaluar si las modificaciones realizadas en el Protocolo nº 2 inciden en el nivel de anticoagulación y en la aparición de efectos adversos.

Material y método: tipo de estudio

Se practicó un estudio transversal a pacientes ingresados en la UC del Hospital General Universitario de Valencia, afectos de IAM y que habían sido tratados con trombolitíco más HNF en perfusión continua.

Variables estudio

Monitorización de APTT: Se monitorizaron hasta cinco valores de APTT y se establecieron tres grupos en función del grado de coagulación:

  • Grupo nº 1 Pacientes por debajo del rango terapéutico. Aquellos cuyos valores de APTT se encontraban por debajo de 50 seg. en el 90 % de las determinaciones
  • Grupo nº2 Pacientes dentro de rango terapéutico. Aquellos cuyos valores de APTT se encontraban entre 50-80 seg. en el 90 % de las determinaciones.
  • Grupo nº3 Pacientes por encima de rango terapéutico. Aquellos cuyos valores se encontraban por encima de 80 seg. en el 90 % de las determinaciones.

Efectos adversos: Aparición de hematomas, hematurias, petequias, etc.

Tamaño de la muestra

Se estudiaron un total de 85 pacientes que se dividieron en dos grupos a los que llamaremos A y B; en el grupo A se estudiaron 52 pacientes afectos de IAM y tratados con trombolítico más HNF en perfusión siguiendo protocolo nº1.; y en el grupo B se estudiaron 33 pacientes afectos de IAM tratados con trombolítico más HNF en perfusión siguiendo protocolo nº 2.

Seguimiento

El seguimiento fue realizado por enfermeras de la Unidad Coronaria diariamente y en cada turno de trabajo, durante un periodo máximo de 72 horas a partir de la fecha de ingreso del paciente. Para cumplimentar los datos necesarios se diseño una hoja de recogida de datos que se cumplimentó con la colaboración del paciente y la historia clínica, previamente se solicitó el consentimiento verbal del mismo.

Análisis estadísticos

Los datos se procesaron en un paquete estadístico SPSS 9.0.1, empleando las pruebas de contraste de hipótesis Ji-cuadrado.

Resultados

Grupo A se estudiaron 52 pacientes siguiendo protocolo nº 1. Con relación al grado de anticoagulación se distinguieron tres grupos:

  • Grupo 1 A. (pacientes por debajo de rango terapéutico) fue un total de 9 pacientes, lo que representa el 17´30 % de la muestra.
  • Grupo 2 A (pacientes dentro de rango terapéutico) fue un total de 8, lo que representa el 15´38% de la muestra.
  • Grupo 3 A (pacientes por encima de rango terapéutico) fue un total de 35 pacientes lo que representa un 67´33 % de la muestra.

En el total del grupo de los 52 pacientes, aparecieron 24 efectos adversos, lo que representa el 46 % Grupo B se estudiaron 33 pacientes, siguiendo protocolo nº 2. Con relación al grado de anticoagulación se distinguieron tres grupos:

  • Grupo 1 B. (pacientes por debajo de rango terapéutico) fueron un total de 10 pacientes, lo que representa el 30´30 % de la muestra.
  • Grupo 2 B (pacientes dentro de rango terapéutico) fueron un total de 15, lo que representa el 45´45% de la muestra.
  • Grupo 3 B (pacientes por encima de rango terapéutico) fueron un total de 8 pacientes lo que representa un 24´24 % de la muestra.

En el total del grupo de los 33 pacientes, aparecieron 3 efectos adversos, lo que representa el 9 %.

Se practicó la prueba Ji-cuadrado para comprobar si la diferencia entre ambos protocolos era signigficativa, siendo: valor p=0´001 y valor Ji-cuadrado: 10´916 Dado lo cual quedó confirmado que el cambio de protocolos era estadísticamente significativo.

Conclusiones

  • En los pacientes que siguieron el protocolo 2 el 45´45 % mantuvo valores dentro de rango.
  • terapéutico en el 90 % de las determinaciones de APTT, frente al 15´38 % de los pacientes que siguieron el protocolo 1.
  • Aquellos pacientes que siguieron el protocolo 2 el 54´45 % presentó valores de APTT fuera de rango en el 90 % de las determinaciones, frente al 84´60 % de los pacientes que siguieron el protocolo 1.
  • Los pacientes que fueron tratados con el protocolo 1, presentaron efectos adversos en el 46 % de los casos, mientras que el grupo de pacientes que siguió el protocolo 2, tan solo presentó efectos adversos en el 9% de los casos.
  • Como conclusión última podemos afirmar que los pacientes que siguieron el protocolo 2 presentaron mejores niveles de anticoagulación que los pacientes que siguieron el protocolo 1., y como consecuencia de ello también presentaron muchos menos efectos adversos con lo cual quedaban cumplidos los objetivos del estudio.