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Enfermería
Medwave 2004 May;4(4):e2793 doi: 10.5867/medwave.2004.04.2793
Importancia de los registros de enfermería
The importance of nursing records
Estela Domic
Introducción

Los registros de enfermería son actualmente más importantes que nunca, debido al aumento de las situaciones médico-legales, frente a las cuales es indispensable contar con un respaldo del trabajo realizado, respaldo que, idealmente, debe ser legible y oportuno.

En el año 2001, las enfermeras formaron un grupo de calidad orientado a evaluar cómo se estaban realizando los registros de enfermería en la Clínica Alemana. En 2002 se integraron a este grupo las auxiliares de enfermería, con lo que se lograron mejores resultados.

El equipo de salud, cuando va a tomar una decisión, utiliza una gran cantidad de información, y los registros de enfermería son un componente destacado de ella. Estos registros se definen como la recopilación de datos del paciente, relacionados con su salud y con su enfermedad. Contienen observaciones, consideraciones, resultados de exámenes, diagnósticos de enfermería, información de los fármacos administrados y todos los datos que se originan en las acciones que el equipo realiza en los pacientes.

Los registros deben ser legibles y de fácil acceso; deben favorecer la comunicación entre los componentes del equipo de salud; y deben permitir que se les analice con fines estadísticos y de investigación.

Los formularios son muchos y no todas las personas los llenan; por eso, los registros deben ser uniformes; porque así prestarán un servicio efectivo al paciente y al equipo de salud, y evitarán el problema que enfrentan muchos autores cuando quieren hacer una investigación y no encuentran los datos necesarios, porque se omitieron o están extraviados.

El buen registro es útil para el paciente, porque apoya, mantiene y mejora la calidad de la atención clínica, que necesita una buena fuente de información del estado del paciente. Es una fuente de evaluación para la toma de decisiones y un documento legal que traduce los actos del equipo de salud y apoya la investigación.

Los objetivos de gestión, para las enfermeras, son los siguientes: evaluar la calidad de la atención, por ejemplo, mediante el análisis de la ejecución del programa planificado y de las cargas asistenciales; evaluar la complejidad de los pacientes que se está atendiendo; analizar el número de procedimientos realizados y el tiempo que demora cada uno de ellos, con el fin de optimizar la distribución de los recursos humanos, de acuerdo con las cargas asistenciales, en las diferentes unidades.

El registro permite identificar al personal que estuvo a cargo de un paciente determinado, analizar la oportunidad de la atención y realizar la vigilancia de enfermería (por ejemplo, tiempo que el paciente lleva puesto un catéter o sonda, etc.).

También permite hacer un análisis frente a los problemas legales originados por error en la administración de fármacos o por accidentes de los pacientes. Un buen registro puede ser una herramienta atenuante o esclarecedora de lo que sucedió.

Cumplimiento de los registros en la Clínica Alemana

A continuación, se muestra un estudio realizado en la Clínica Alemana para determinar el porcentaje de cumplimiento de los registros de enfermería en las fichas clínicas de los pacientes hospitalizados a partir de 2001.

Para este efecto, se realizaron tres auditorías y se determinó el porcentaje de cumplimiento de los registros en la tercera. Desde la primera auditoría se observó que cada vez se utilizaban más abreviaturas y la unificación del lenguaje quedó como objetivo para 2003, con el fin de que sea válido para todos. Se eligieron las fichas de todos los pacientes que egresaron de la clínica un fin de semana de noviembre.

En la primera auditoría se revisaron 90 fichas, con 35 variables, en promedio, por cada ficha analizada; en la segunda auditoría se revisaron 120 fichas y se terminó, en diciembre de 2002, con 190 fichas. Todas estas auditorías se difundieron a la jefatura, en un inicio, y luego se entregaron a las jefas de las respectivas unidades, con el fin de que ellas informaran de los resultados a sus grupos de trabajo y aplicaran las medidas correctivas por separado en cada unidad, pero sin perder el contexto general.

Al analizar los formularios de enfermería, se observó que su formato variaba según las distintas instituciones y unidades, pero que todos contenían prácticamente los mismos registros, y se planteó la necesidad de elaborar un formulario común, para facilitar la labor. Se analizó la hoja de enfermería de las unidades de Pediatría y Médico-quirúrgica separada en tres rubros: datos, registro de actividades y planificación de enfermería. Se excluyó la de la UCI, por su mayor extensión.

Para analizar este documento se debe tener un formulario donde vaciar los datos y, a su vez, cada formulario debe ir acompañado de un instructivo. En el caso de la Clínica Alemana, el instructivo presentaba algunas deficiencias; por ejemplo, no siempre determinaba con claridad lo que se debía registrar y lo que no.

Resultados

Se asignó un código a los datos de identificación del paciente, diagnóstico, habitación, etc., para que cada una de las personas que evaluaban supiera bien lo que debía buscar. En noviembre de 2001 se describieron los primeros resultados y se evaluó lo pesquisado mediante estándares definidos a partir de lo que se quería encontrar. Esto permitió formular indicadores atingentes para la segunda auditoría.

En dicha segunda auditoría se observó una mejoría de los resultados, la que se atribuyó a las medidas que se tomaron, principalmente en cuanto a la capacitación del personal. Se verificó si estaban anotados los signos vitales al menos tres veces al día, si estaban consignados los drenajes, el balance hídrico, la valoración E.V.A. (escala visual analógica); si los datos estaban anotados de manera correcta y ordenada, los hemoglucotest, y si se fueron evaluando los resultados de la misma forma.

Un resultado muy preocupante fue el de la hidratación parenteral completa. Las enfermeras registraban el inicio de la instalación de una vía venosa y la cantidad de solución indicada, pero no la hora de término ni la cantidad líquido que se había administrado en total; de esto se dedujo que no se hacían los balances, ya que lo que no está escrito, no está hecho.

Después se determinó si existía una planificación de las fichas, es decir, si había un plan de atención de enfermería con el registro horario, si la atención de enfermería que se había planificado estaba revisada, etc. En total, se analizaron 35 variables por ficha.
Se hizo un resumen de la manera de trabajar en áreas generales, con el fin de evaluar una vez más el resultado de las actividades destinadas a mejorar el servicio, y se concluyó que dichas actividades han logrado cierto éxito, pero que aún no se llega al estándar propuesto, meta que se pretende alcanzar en el 2003. Lo que está claro es que el registro es útil para comprobar el trabajo.

En la actualidad, se está trabajando en el aspecto de las abreviaturas. Se realizó una encuesta en todas las unidades, donde cada enfermera revisó las hojas de enfermería y anotó las 600 abreviaturas que se usan, entre las cuales se seleccionó un grupo que quedó estandarizado para su uso uniforme dentro de la institución. Ahora viene la etapa de difundir los resultados y a continuación se deberá evaluar al personal para determinar si aprendió lo que se codificó para el uso común.

Las intervenciones de este grupo de calidad de trabajo se orientaron a la capacitación del personal responsable de los registros y a la difusión de cada una de las medidas que se está tomando, para que los registros sean útiles. Las proyecciones son: mejorar los resultados con una nueva capacitación, volver a analizar el aspecto de las abreviaturas y trabajar en el desarrollo de la ficha electrónica.

La ficha electrónica es un proyecto destinado a lograr que todo el quehacer del equipo de salud se consigne en línea, y su desarrollo está a cargo de otro grupo. Sin embargo, no importa que el registro sea manuscrito o escrito con un computador; lo importante es que sea oportuno. En el futuro, el grupo que está trabajando en los registros se reunirá con el grupo que está creando la ficha electrónica, para compartir datos y lograr el mejor instrumento posible.

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Autora: Estela Domic[1]

Filiación:
[1] Clínica Alemana, Santiago, Chile

Citación: Domic E. The importance of nursing records. Medwave 2004 May;4(4):e2793 doi: 10.5867/medwave.2004.04.2793

Fecha de publicación: 1/5/2004

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