Introducción

Es frecuente que en un centro asistencial surjan dificultades y que no se sepa cómo abordarlas. A continuación se da un marco metodológico para hacerlo, con análisis de las etapas que se deben cumplir para llegar a la solución.

Etapa conceptual

Cuando se detecta un problema, lo primero es pensar en él, conceptualizarlo, desde lo general hacia lo específico. Por lo general, en los problemas hay múltiples variables y aspectos que pueden confundir, de manera que a veces el problema real no está en la variable estudiada, sino en otra. Es importante determinar esto exactamente antes de pensar en cómo resolverlo. Además, es necesario analizar los orígenes del problema, determinar si son de carácter económico o si están en los pacientes, por falta de educación, etc., lo que permitirá determinar los factores causales o que predisponen al problema.

En estos términos, se puede formular el problema dentro de un contexto: a quién afecta, cuándo, dónde, frecuencia y magnitud del impacto. A veces ocurre que un problema que se percibe como grande, una vez que se determina a quiénes afecta, cuándo y dónde, queda claro que no tiene tanta importancia como otra situación que antes no se había detectado.

Planteamiento de hipótesis

Cuando se llega a la conclusión de que el problema realmente existe y que hay que resolverlo, se formula una hipótesis tentativa que, por lo general, es una pregunta y hay que responderla con la mejor evidencia disponible. Muchas veces basta con revisar libros o Internet, o consultar con expertos para comprobar que en otros lugares se ha presentado el mismo problema y que hay fórmulas de solución descritas, lo que facilita la tarea.

Así, cuando, a raíz de una hipótesis, se formula una pregunta y se acude a la medicina basada en la evidencia, se debe plantear, en primer lugar, a qué tipo de paciente afecta (adultos, niños, con factores de riesgo, etc.), y luego, a qué grado de exposición están sometidos estos pacientes, como, por ejemplo, catéteres, cirugías, etc.

En la búsqueda con los términos “paciente” y “exposición”, resulta una exposición del paciente hacia algo; además, se puede buscar resultados, como morbilidad y mortalidad. Si se busca experiencias sobre episodios que actúan como factores de riesgo, se debe buscar estudios aleatorios, doble ciego y controlados.

Es útil realizar una búsqueda para determinar lo que es eficaz en el manejo del problema, además de otras causas y otros elementos que intervienen en él. Las medidas comprobadas como eficaces, que aparecen en categoría IA, es decir, evidencia irrefutable, deben incorporarse a las normas.

Si, junto con la literatura, se realiza un análisis real para determinar si existen o no normas escritas acerca del problema, por ejemplo, normas de manejo de catéter, se puede evaluar cuándo fue la última actualización y si las medidas son o no pertinentes, porque a veces no son pertinentes en la práctica o la política institucional. Junto con tener normas adecuadas, hay que evaluar si están difundidas, si se las vigila y si se cumplen. Aunque esto parezca básico, al enfrentar un problema, la normativa, la vigilancia y el cumplimiento de normas son fundamentales, porque la corrección por sí sola no resuelve el problema.

Sólo después de analizar la base estructural e intervenir a dicho nivel, se efectúa un diagnóstico más fino. Si el problema persiste, a pesar de que el sistema estructural está funcionando correctamente, es necesario realizar un análisis epidemiológico del problema para determinar las variables que lo impactan de manera significativa.

Estas variables también se pueden estudiar con una revisión bibliográfica, la que permite determinar los factores de riesgo, los riesgos relativos y la frecuencia, con la ayuda de un epidemiólogo. No obstante, es fundamental que las variables que estén incidiendo se determinen también con ayuda de los pacientes expuestos al problema, para confirmar que su impacto es significativo. Con frecuencia, al llegar a este punto, se aprecia que los factores que influyen en el problema sólo pertenecen al huésped.

También se puede acudir a los indicadores, que son muy útiles, pero muchas veces el problema se origina a partir de un indicador que está muy alto o muy bajo. No hay que confiar en ellos hasta el punto de olvidar que a veces no reflejan bien una situación, porque no están bien formulados, no son muy específicos o no miden la situación en estudio, en un momento determinado. En todo caso, la mejor manera de resolver los problemas comienza por plantearse la menor cantidad posible de ellos.

Programa de intervención

Una vez detectado el problema, se realiza el programa de intervención, que es un conjunto de estrategias y actividades específicas, orientadas a enfrentar un problema determinado, organizada en varias partes. Aunque estén muy claros el problema y la mejor forma de intervenir, no hay que olvidar que hay otras variables que considerar, como las culturales, económicas, sociales y legales.

La introducción y el propósito son una de las partes más importantes del programa, porque se basa en el análisis y definición del problema. Luego se debe plantear los objetivos. Si hay un diagnóstico de situación adecuado, el objetivo estará muy claro, porque habrá uno o dos problemas que resolver, y bastará con formular adecuadamente el objetivo.

El programa debe cumplir con varias características: debe ser específico y atingente al problema, no debe extenderse a otros programas y debe ser evaluable en cuanto al impacto que va a producir.

Planteados los propósitos y los objetivos, se puede empezar a elaborar las acciones y estrategias; sin embargo, muchas veces este aspecto se aborda de manera intuitiva, sin plantear la eficacia de las intervenciones que se van a realizar, situación que se puede evitar si se utiliza alguno de los distintos enfoques que se elaboraron para introducir cambios en las prácticas clínicas, por medio de los programas de intervención.

El primer enfoque es el educacional, cuya función es estimular la motivación personal y el hábito de realizar las cosas por convicción. El enfoque epidemiológico, en cambio, está basado en la racionalidad de la toma de decisiones, utiliza las guías clínicas, los árboles de decisión o las Etesa (evaluación de tecnologías de salud). El enfoque de mercado genera un producto que se desea que el personal consuma. El conductual está basado en las teorías clásicas de condicionamiento y control de las conductas, como las auditorías, la retroalimentación y el incentivo. La interacción social se produce a raíz de los cambios que surgen en la interacción de los individuos con otras personas, lo que está orientado a los líderes de opinión.

En el aspecto organizativo, también se pueden crear condiciones para el cambio en la institución, con herramientas de trabajo como la reingeniería de procesos, la calidad total y el liderazgo, que tenderán a cambiar la organización. Los enfoques coercitivos se centran en la presión y el control como método de cambio, que es una de las herramientas más utilizadas, por medio del control, la reglamentación, las acreditaciones, etc.

Está también un enfoque integrado, en el cual se mezclan todos los enfoques anteriores en forma multifactorial y se les aplica según el momento y la actuación que se quiera cambiar.

Evaluación

Una vez que se ha elegido el enfoque y las medidas que se van a tomar, se planifica la manera de evaluar este programa de intervenciones. En general, todo programa se debe evaluar; de lo contrario, no se sabrá si ejerció un impacto o no, ni habrá una retroalimentación que sirva para resolver problemas futuros.

Los programas se evalúan con indicadores de eficiencia, con base cuantitativa. Para hacerlo, se debe contar previamente con un indicador. Al hacer el análisis del problema, probablemente se utilizó el indicador basal; se podría colocar este mismo indicador como meta al término del programa. Los indicadores de eficiencia están relacionados con el costo frente a la variación del indicador, es decir, cuánto costó obtener el cambio en el indicador La eficacia observada es muy baja si se gasta una cantidad importante de dinero para un resultado definitivo pobre.

También se utilizan los indicadores de calidad, los que evalúan los cambios en las variables que se conformaban el problema; la variación puede ser positiva o negativa, según el efecto que se haya querido lograr.

Los indicadores económicos muestran la diferencia entre el costo del programa y el ahorro que produce, diferencia que nunca debe estar a favor de los costos.

Por tanto, la metodología de evaluación de programas tiene que incluir aspectos específicos, como los clínicos, que son fundamentales, y aspectos financieros, indispensables para la realización del programa. También debe abarcar evaluación de eficiencia, calidad y factores económicos.

Conclusiones

• Un buen programa de intervención debe basarse en un buen diagnóstico del problema.
• La programación de las estrategias y acciones deben sustentarse en la mejor evidencia disponible.
• Se debe evaluar los programas de intervención, porque esto permite decidir si conviene continuarlos o no.