Introducción

El enfoque psicológico más comúnmente utilizado para el tratamiento del dolor, el estrés y la ansiedad asociados a procedimientos médicos dolorosos ha sido el cognitivo-conductual (1,6).

El componente conductual tiene como objetivo modificar las conductas del niño o del adulto que inician, mantienen o aumentan el dolor. El componente cognitivo tiene como objetivo que los niños se centren en imágenes o pensamientos de manera que no atiendan a sensaciones como el dolor en su intensidad usual, debido a que la concentración selectiva bloquea o disminuye la percepción dolorosa activando sistemas de supresión del dolor endógeno (7).

Las intervenciones psicológicas cognitivo-conductuales suelen estar compuestas por modelado filmado, respiración, imaginación, distracción, ensayo conductual, relajación y refuerzo contingente con la utilización de técnicas de afrontamiento; componentes derivados del Pack de Intervención Cognitivo- Conductual (8) desarrollado en un estudio pionero sobre el tratamiento psicológico del estrés en niños oncológicos que eran sometidos a procedimientos médicos dolorosos.

A continuación, se expone una revisión de las investigaciones más importantes realizadas en torno al tratamiento cognitivo-conductual del estrés asociado a procedimientos médicos dolorosos en oncología pediátrica.

Esta revisión se llevó a cabo utilizando las bases de datos Medline y Psicodoc, y búsquedas en Internet, centrándose en las publicaciones desde el año 1983 hasta el 2002, con el objetivo de tener una información exhaustiva sobre el tratamiento cognitivo-conductual del estrés, el dolor y la ansiedad asociados a procedimientos médicos dolorosos en oncología pediátrica, para el diseño de un protocolo de investigación empírica sobre este tema para una tesis doctoral en psicooncología pediátrica (tablas 1 a 3).

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Estudios sobre el tratamiento cognitivo-conductual del estrés procedimental en oncología pediátrica Estudios de Jay et al Jay et al (8) fueron pioneros en investigar un programa de intervención psicológica cognitivo-conductual para reducir el estrés en niños oncológicos sometidos a procedimientos terapéuticos dolorosos.

El pack cognitivo-conductual constaba de 5 componentes (respiración, refuerzo, imaginación, ensayo conductual y modelado filmado) y se aplicó a 5 niños con leucemia, derivados por mostrar una ansiedad extrema ante los procedimientos médicos.

Este programa obtuvo reducciones significativas en las puntuaciones de estrés y eliminación de la restricción física para realizar las aspiraciones medulares y punciones lumbares, demostrando la eficacia de la intervención psicológica y asentando las bases para futuras investigaciones.
En un segundo estudio (9), compararon la eficacia de la intervención cognitivo-conductual y de un tratamiento farmacológico (administración oral de 0,30 mg/kg de valium 30 min antes del procedimiento) para la reducción del estrés durante aspiraciones de médula. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a diferentes condiciones experimentales (tratamiento cognitivo-conductual, farmacológico y grupo control de atención mínima).

Los resultados mostraron que el estrés, el dolor y la tasa cardíaca disminuyeron de manera significativa en el grupo de terapia cognitivo-conductual. En los niños tratados con valium, no se observó disminución significativa del estrés, dolor o frecuencia cardíaca; pero sí de la presión diastólica.

Niños y padres valoraron la terapia cognitivo-conductual como más útil que el empleo de valium o el grupo control.

Los resultados de una investigación posterior (10) indicaron que la combinación del programa de intervención cognitivo-conductual y de valium oral (0,15 mg/kg), era más beneficiosa que la sola intervención cognitivo-conductual, para reducir el estrés durante aspiraciones medulares y punciones lumbares.

Por último, compararon la terapia cognitivo-conductual con anestesia general (Halothane ® ) en pacientes de oncología pediátrica sometidos a aspiraciones medulares (11). Los resultados indicaron que los niños tratados con halotano manifestaron menor estrés durante la fase anticipatoria que los niños tratados con terapia cognitivo-conductual, sin encontrar diferencias en el autoinforme del dolor en las diferentes condiciones. Los autores no proporcionaron datos sobre la conducta del niño en la fase de encuentro y recuperación de la aspiración medular. Las enfermeras apreciaron más estrés en los niños tratados con halotano que en el grupo bajo terapia cognitivo-conductual.

Se apreciaron una variedad de efectos secundarios en los niños tratados con halotano, incluyendo síntomas de ajuste conductual en las siguientes 24 h de la aspiración medular. No obstante, los padres esperaban que la anestesia fuera más eficaz, manifestando su preferencia por esta intervención una vez finalizado el estudio.

Estudios de Manne et al Manne et al (12) utilizaron una intervención psicológica cognitivo-conductual con niños oncológicos, de entre 3 y 9 años de edad, que precisaban restricción física para la práctica de procedimientos médicos dolorosos.

Los niños eran sometidos a inyecciones para obtener muestras sanguíneas, administración de quimioterapia, hidratación, anestésicos, etc.

Los pacientes y sus padres fueron asignados a un grupo de intervención conductual o a un grupo control. La intervención conductual incluía distracción de la atención, respiración, refuerzo positivo contingente con la cooperación y la implicación de los padres, entrenándolos para la guía conductual del niño. En el grupo control se pedía a los padres que hicieran lo que considerasen útil para reducir el estrés del niño.

Los resultados mostraron que el estrés y el dolor del niño, y la ansiedad de los padres, disminuyeron con la intervención cognitivo-conductual, y que los beneficios del tratamiento se mantuvieron a lo largo de tres procedimientos médicos. Además se redujo la utilización de la restricción física. El autoinforme del dolor del niño y las valoraciones del estrés del niño por parte de las enfermeras no se vieron afectados de manera significativa por la intervención.

En una investigación posterior (13) estudiaron una intervención psicológica cognitivo-conductual en 35 niños oncológicos y sus padres. En esta investigación, las enfermeras tenían un rol de guía conductual, estimulando a los padres a que guiaran al niño durante la administración de inyecciones. La intervención psicológica consistía en la instrucción a los padres sobre guía conductual del niño, distracción atencional, respiración y reforzamiento positivo.

Para distraer su atención se utilizó un globo durante el procedimiento médico. La respiración consistía en que el niño soplara el globo mientras los padres contaban las respiraciones con lentitud. Se pidió a los padres que comenzaran con la guía conductual cuando llegaran a la sala de espera. El reforzamiento positivo consistía en premios contingentes con la cooperación del niño (estar quieto durante el procedimiento y utilizar el globo).

Los resultados indicaron que los padres utilizaron la guía conductual aprendida y que esta guía conductual era eficaz para distraer al niño. Además, la distracción estaba asociada a que el niño llorase menos durante el procedimiento médico.

Tres factores se asociaban a la utilización del globo por parte del niño: el tipo de guía conductual, la edad del niño y el nivel de estrés inicial del niño. Además, se comprobó que la tasa y el tiempo de los esfuerzos de guía conductual eran importantes.

Ciertos tipos de guía conductual eran más eficaces que otros. La guía conductual específica (mandatos para que el niño utilizara el globo) predecía mejor la utilización del globo por parte del niño que la guía conductual general (diálogo sobre el globo o sobre los premios).

La edad del niño también era un factor importante, ya que los niños más pequeños rechazaban la utilización del globo durante el procedimiento médico y aumentaba el llanto en este grupo de edad cuando los padres guiaban al niño.

Los niños que mostraban más estrés en la fase inicial del procedimiento médico, rechazaban la intervención, aunque dada la alta correlación entre el estrés del niño y la edad de éste era difícil determinar si el nivel de estrés en sí mismo era un factor determinante para la utilización del globo por parte del niño.

Aunque no fuese un objetivo específico de la intervención, se halló que la guía conductual por parte de los padres estaba asociada con la actividad del niño no referida al procedimiento médico, así como con la utilización del globo. Al estar asociada la actividad del niño no referida al procedimiento médico (distracción) con menos llanto, parece ser que una mayor utilización de la distracción tiene efectos beneficiosos.

Estudios de Kazak et al Kazak et al (14,15) compararon un tratamiento combinado (terapia psicológica y farmacológica), con tratamiento farmacológico y con un grupo control, para reducir el estrés de niños con leucemia durante procedimientos médicos dolorosos (aspiración de médula ósea y punciones lumbares).

El protocolo farmacológico consistía en sedación con midazolam (0,05-0,40 mg/kg) y administración de morfina (0,10-0,20 mg/kg), y se recomienda la utilización de una crema tópica anestésica. Las dosis iniciales de morfina y midazolam fueron 0,1 y 0,05 mg/kg, respectivamente. Se utilizaron posteriormente dosis adicionales de morfina y/o midazolam para conseguir una sedación adecuada. Ambos grupos recibieron la misma medicación.

La intervención psicológica era individualizada, basándose en la edad del niño y en su capacidad de concentración en estímulos concretos o abstractos. Se utilizó el juego orientado al exterior (pompas de jabón, videojuegos, libros musicales, cuentos, etc.) con niños menores de 6 años. Con niños mayores de 6 años se aplicaron intervenciones externas y/o abstractas como imaginación guiada, contar o respirar.

En el grupo control, todos los pacientes recibieron algún tipo de ayuda farmacológica, aunque las dosis y medicación variaban. También contaron con apoyo psicológico, pero sin utilizar intervenciones específicas para el estrés procedimental.

Padres y enfermeras proporcionaron datos sobre el estrés del niño mediante una escala tipo Likert de 7 puntos, y no se utilizaron los autoinformes del niño, porque la amnesia atribuible al midazolam podía alterarlos. También se evaluó el estrés de los padres utilizando el cuestionario Perception of Procedures Questionnaire (PPQ) (16).

Los resultados indicaron un menor estrés del niño en el grupo de intervención combinada antes y durante el procedimiento médico. Durante la fase previa del procedimiento médico, el estrés del niño disminuyó en el grupo de intervención combinada y aumentó en el grupo de intervención farmacológica. También se encontró una asociación inversa entre la edad del niño y el estrés, siendo factores predictivos del estrés del niño: la edad, el grupo experimental y la dificultad técnica del procedimiento médico. La ansiedad de los padres disminuyó en los grupos de intervención combinada y de intervención farmacológica en comparación con el grupo control.
Estudios derivados de la investigación explicativa de Blount et al

Basándose en estudios explicativos de las reacciones de los niños oncológicos ante procedimientos médicos dolorosos (17-19), Powers et al (20) estudiaron la eficacia de una intervención psicológica en 4 niños con leucemia (3-5 años de edad), que tenían que recibir inyecciones intravenosas e intramusculares cada 7-14 días.

La intervención psicológica consistió en enseñar a los niños a centrarse en actividades de distracción, como el juego o la conversación, antes de los procedimientos, y a utilizar la respiración activa y estrategias de contar durante éstos. Se enseñó a los padres a estimular actividades de distracción antes del procedimiento y a guiar la utilización de las estrategias de respiración y de contar durante el procedimiento. Se llevó a cabo un entrenamiento intensivo consistente en modelado, role-playing y ensayo de las habilidades de afrontamiento de niños y padres, en 2-4 sesiones de 45 min de duración. Esto se siguió de un entrenamiento de promoción del mantenimiento que implicaba un breve ensayo de las habilidades previamente aprendidas durante 2 o 4 sesiones de 15 min de duración. El entrenador no estaba presente para guiar a los padres o niños durante el procedimiento.

Los resultados indicaron que padres y niños aprendieron y emplearon las estrategias para superar la prueba médica y disminuyó el estrés. Las enfermeras informaron una mayor cooperación del niño a lo largo de las sesiones de intervención.

No todos los niños y padres mantuvieron el cambio conductual todo el tiempo después del entrenamiento. Esto sugiere que algunos padres y niños pueden necesitar un entrenamiento más intensivo de seguimiento y esfuerzos de promoción del mantenimiento.

En un estudio posterior, Blount et al (21) utilizaron una intervención psicológica cognitivo-conductual en 3 niños con leucemia, de entre 4 y 7 años de edad, que tenían que pasar por procedimientos médicos dolorosos (aspiraciones medulares y punciones lumbares).

Se enseñó a niños y padres a utilizar la distracción y la respiración profunda durante fases específicas del procedimiento médico.

El terapeuta acompañó a las familias a la sala de tratamiento médico, dando mínimas indicaciones para que los padres guiaran al niño. Se utilizaron juguetes, cuentos y libros de colorear para estimular interacciones de distracción entre los padres y el niño (durante el intervalo que transcurría desde que el niño entraba a la sala de tratamiento hasta que comenzaba el procedimiento) y globos para las técnicas de respiración.

Se repitieron el role-paying , la retroacción (feedback) y los premios hasta que los niños y los padres utilizaron de manera correcta las técnicas aprendidas y el niño cesó de estar tenso cuando se le tocaba en la espalda con un supuesto equipo médico durante el juego médico.

Los resultados mostraron que las habilidades adquiridas por padres y niños mejoraron las conductas de éstos y estas mejoras se mantuvieron en dos de los tres participantes. Las conductas de estrés disminuyeron en la primera sesión tras la intervención en los tres participantes y esta disminución se mantuvo en dos participantes.

Otros estudios

Dahlquist et al (22) fueron los primeros investigadores que estudiaron la aplicación de la intervención psicológica cognitivo-conductual en procedimientos médicos que no fueran aspiraciones medulares o punciones lumbares en tres adolescentes oncológicos con una edad comprendida entre 11 y 14 años, y que recibían quimioterapia intravenosa cada 1-4 semanas.

La intervención cognitivo-conductual constaba de varios componentes: información (sobre reacciones fisiológicas, quimioterapia específica y pensamientos asociados con el estrés durante la quimioterapia), relajación muscular progresiva, respiración, imaginación, autoafirmaciones positivas y refuerzo contingente con la utilización de las técnicas de afrontamiento aprendidas.

Los resultados indicaron disminuciones en las puntuaciones de estrés después de la intervención psicológica.

Algunos autores (23,24) han estudiado la relación entre algunas facetas del temperamento del niño y la eficacia de las intervenciones psicológicas para el tratamiento del dolor, el estrés y la ansiedad asociados a procedimientos médicos dolorosos en población oncológica pediátrica.

Broome et al (23) estudiaron las relaciones entre la intervención cognitivo-conductual, temperamento, estrés y autoinformes de dolor en niños y adolescentes sometidos a punciones lumbares.

La intervención consistía en enseñar al niño y a sus padres técnicas de relajación, distracción e imaginación. Se proporcionaba un vídeo que mostraba las técnicas, un folleto a los padres explicando cómo utilizarlas con su hijo y una cinta apropiada para cada nivel evolutivo, con instrucciones y música para practicar técnicas de relajación e imaginación en casa.

Los resultados indicaron que con la intervención psicológica se produjo una disminución del dolor y de las puntuaciones de estrés del niño.

La faceta de temperamento humor positivo era la única de todas las características de temperamento evaluadas, relacionada con la frecuencia de utilización de las técnicas cognitivo-conductuales, la comodidad al utilizarlas y la eficacia percibida de la intervención.

La eficacia de la práctica de las técnicas cognitivo-conductuales, informada por los padres, estaba significativamente correlacionada con disminuciones en el autoinforme de dolor, así como con los informes de los padres de la intensidad de dolor del niño.

Otras variables significativamente relacionadas con disminuciones en los informes de dolor de los padres durante el período de 5 meses fueron: frecuencia de práctica del niño/adolescente y de los padres, comodidad de los padres con las técnicas y eficacia percibida en las técnicas por parte de los padres.

Chen et al (24) estudiaron el temperamento sensible al dolor como variable predictora del estrés procedimental y de la respuesta al tratamiento psicológico dirigido a reducir el estrés del niño oncológico durante punciones lumbares.

Los resultados indicaron que niveles más altos de sensibilidad al dolor estaban asociados con niveles más altos de ansiedad y dolor, antes de y durante la punción lumbar. Los análisis preliminares indicaron que la sensibilidad al dolor modera los efectos de la intervención para el estrés. Los niños más sensibles al dolor y que no recibieron intervención psicológica mostraron un aumento en el nivel de estrés a lo largo de varias punciones lumbares. En contraste, los niños que eran más sensibles al dolor y que recibieron intervención psicológica mostraron una mayor reducción del estrés a lo largo del tiempo.

Se propuso la utilidad de la variable sensibilidad al dolor en el ámbito de la oncología pediátrica para derivar eficazmente a los niños vulnerables al dolor a una intervención psicológica para el tratamiento del estrés asociado a procedimientos médicos dolorosos.

Conclusión

La terapia cognitivo-conductual ha demostrado ser eficaz para el tratamiento del estrés, la ansiedad y el dolor asociados a varios procedimientos médicos en oncología pediátrica y cada vez son más numerosas las instituciones que recomiendan su utilización y un aumento de la investigación en este ámbito (25-30).

En la Conferencia de Consenso sobre el Tratamiento del Dolor en Oncología Pediátrica (28) se establecieron los principios para tratar el dolor y la ansiedad asociados a los procedimientos médicos dolorosos en oncología pediátrica, principios reiterados en las Pautas de Práctica Clínica para tratar el dolor asociado a procedimientos médicos dolorosos (29).

Instituciones reconocidas internacionalmente (25-30) recomiendan la combinación de enfoques farmacológicos que proporcionen analgesia y sedación y enfoques cognitivo-conductuales para el tratamiento del dolor, el estrés y la ansiedad asociados a procedimientos médicos dolorosos, ya que las intervenciones psicológicas no son suficientes para controlar el dolor ocasionado por algunos procedimientos como las aspiraciones medulares o punciones lumbares (31).

Todos los niños con cáncer deberían beneficiarse de los conocimientos y de la variedad de intervenciones para el tratamiento del dolor existentes hoy en día. La ciencia ha progresado con rapidez en esta área, proporcionando una mejor comprensión de la naturaleza del dolor pediátrico, así como de nuevas técnicas de tratamiento. No obstante, muchos niños oncológicos no obtienen los beneficios de los conocimientos actuales o de las técnicas novedosas. Es responsabilidad de todos los miembros del equipo multidisciplinar implicados en los cuidados del niño oncológico expander los conocimientos sobre las estrategias de tratamiento del dolor y aplicar estas técnicas en la práctica clínica diaria. Hasta que no se eliminen las barreras que impiden un tratamiento óptimo del dolor en el niño oncológico, se negará una mejor calidad de vida al niño con cáncer (32).

Agradecimientos

Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda del Gobierno Vasco, a través de una beca del Programa de Formación de Investigadores del Departamento de Educación, Universidades e Investigación (BFI01.16 Mod. AE), concedida a la primera autora del mismo.

Correspondencia
Dra. M. Salas Arrambide. Universidad de Deusto. Facultad FICE. Despacho 213-D. Apartado 1. 48080 Bilbao. España.

Correo Electrónico: msalas@euskalnet.net

(1) Departamento de Psicología. Universidad de Deusto.
(2) Clínica del Dolor. Hospital Donostia. Bilbao. España.
(3) Servicio de Pediatría. Hospital Donostia. Bilbao. España.
(4) Departamento de Psicología. Universidad de Deusto.

Anales de Pediatría Volumen 59 - Número 01 p. 41 - 47
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