Introducción

El objetivo de esta presentación es invitar a una reflexión conjunta sobre la práctica y la concepción del autocuidado en el marco de las políticas de salud de Chile. Para esto se mostrará una secuencia de imágenes que resumen la situación actual de salud y del proceso de reforma, desde la cual se podrán extraer ideas para fomentar el desarrollo de capacidades y fortalecer el autocuidado en la atención primaria de salud, que es el objetivo fundamental de este encuentro.

El proceso de post-transición epidemiológica

Nuestro país tiene una larga historia de logros sanitarios y sociales, como lo demuestra el marcado descenso de las tasas de mortalidad en las últimas décadas, tanto infantil como en todos los grupos etarios, la amplia cobertura de los programas de inmunizaciones y la mejoría de los indicadores de saneamiento ambiental, gracias a medidas como el tratamiento de aguas servidas.

Los problemas de salud preponderantes de la población chilena, hoy en día, son concordantes con los análisis epidemiológicos, que señalan que nuestro país se encuentra en una categoría de post-transición epidemiológica, con franco predominio de las enfermedades crónicas no trasmisibles, los problemas de salud mental y los accidentes, a lo que se suma la emergencia de los problemas de salud congénitos y metabólicos, situación determinada por el desarrollo económico, los acelerados procesos de urbanización y la incorporación de la mujer al trabajo, entre otras razones. Todo esto ocurre en forma concomitante con la adopción de estilos de vida poco saludables y el deterioro de las condiciones medio ambientales. Esta situación es claramente diferente a la que existía hace dos o tres décadas y que se conoce como la fase de pre-transición epidemiológica.

Frente a esa situación, en los últimos años se ha impulsado, e instalado, un proceso de reforma destinado, en primer lugar, a lograr cambios estructurales en el Sistema de Salud, que permitan enfrentar adecuadamente esta situación epidemiológica actual, es decir, ha habido todo un esfuerzo para instalar una línea de trabajo dirigida a reestructurar el Sistema de Salud, fortalecer la autoridad sanitaria, modificar el modelo de atención y, al mismo tiempo y de una manera necesaria para llevar a cabo este esfuerzo, aumentar el financiamiento para la entrega de garantías de derechos legales de aseguramiento, calidad, cobertura y atención a la población chilena, de un grupo creciente de enfermedades.

Esta reforma, ya instalada en el Sistema de Salud chileno, está respaldada por un articulado y un conjunto de leyes con sus correspondientes reglamentos, como son la ley de financiamiento, la ley de isapres y la ley de garantías explícitas, conocida como AUGE, a lo que se suma el compromiso y la decisión gubernamental actual de reponer el proyecto de ley de Deberes y Derechos en Salud, que es el único que está pendiente y en trámite, para completar este marco legislativo de instalación de los ajustes y cambios estructurales de la reforma de salud del Estado de Chile. En cada uno de estos espacios hay ventanas de oportunidad para el desarrollo, no sólo de la atención primaria, sino también de estrategias como el autocuidado.

Objetivos de la Reforma de Salud

Es importante recalcar que este conjunto de cambios y el marco legislativo que se ha impulsado en el país tienen un norte claro y se han concebido y elaborado en función de grandes objetivos de salud pública. La ruta de navegación en materia de salud está dada por el conjunto de objetivos sanitarios de la década, que fueron establecidos a comienzos del 2000 y dicen relación con:

• Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados.
• El segundo gran objetivo sanitario es enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento y de la situación epidemiológica y social actual.
• Reducir las altas brechas de desigualdad, tanto en salud como en el acceso a la atención.
• El cuarto objetivo está destinado a proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la población.

Estos objetivos han sido formulados en un proceso que duró varios años antes de que se lograra hacer explícito ante el país, lo que ocurrió, como ya se dijo, a comienzos del 2000, asociado a la entrega de un conjunto de metas nacionales que se esperaba lograr en la década, cuyo cumplimiento se mediría a través de una serie de indicadores cuantitativos y se lograría a través de estrategias de intervención y objetivos de proceso. Todo esto constituye el rumbo o la guía para los cambios, en materia estructural y económica.

Modelo de atención integral en salud

El modelo de atención en salud integral se enfoca en la familia y se basa en la concepción de articulación en red en torno a un territorio, es decir, frente a una población a cargo. En esta red, el punto más cercano a la población está dado por los equipos de salud de los Centros de Salud Familiar, que se caracterizan por ser equipos intersectoriales que trabajan con un enfoque familiar, integrado y participativo, que ofrecen una cantidad importante de prestaciones de salud y que desarrollan estrategias que van desde la promoción hasta la prevención, rehabilitación, reinserción e incluso, cuidados paliativos. Los equipos de salud hoy día enfrentan grandes desafíos, no sólo en términos de rediseño de sus roles y funciones, sino también, de ajuste a las nuevas demandas del medio. Lo importante en toda esta cadena de articulaciones y procesos de referencia y contrarreferencia, es que el foco se centra en la persona, la familia y la comunidad, con una apuesta de construcción de barrios y entorno saludables y mediante un trabajo local intersectorial.

En estos días se está hablando de un nuevo punto en la red de atención primaria, que es la creación de los Centros Comunitarios de Salud Familiar; pronto se va a dar a conocer la puesta en marcha de los primeros 60 centros en el país, instalados en poblaciones más pequeñas y vulnerables, que tienen mayores problemas de acceso a la atención de salud. Se espera que la instalación de estos centros basados en un modelo comunitario, centrado en un proceso educativo de acompañamiento a la persona y a su comunidad, se vaya expandiendo hacia las demás regiones. Las características del modelo de atención en estos Centros son las ya enunciadas, destacando varios elementos que tienen directa relación con el trabajo en autocuidado para la promoción de la salud, reforzando aquellos elementos que ya tienen una trayectoria importante en este campo e incorporando a los nuevos, en un trabajo centrado en el usuario, con énfasis en lo promocional y preventivo: el enfoque de salud familiar e integral, la salud abierta, la ambulatorización, la incorporación de tecnologías apropiadas y líneas de trabajo para el mejoramiento de la calidad y una estrategia de participación e intersectorialidad.

La concepción que subyace a este modelo integral de salud familiar y salud pública es la convicción de que la salud del ser humano está fuertemente determinada por un conjunto de factores medioambientales, socioeconómicos y culturales y que las condiciones o factores de orden biológico, que no son modificables, están en el centro de la determinación, pero tienen una influencia relativa. Muchos estudios actuales coinciden en mostrar que la mayor influencia proviene del estilo de vida y del ambiente, que dan cuenta de alrededor de 60% de las causas de los problemas de salud; sólo 11% de las causas están en la provisión del servicio de salud y cerca de 30%, en factores biológicos no modificables, como edad, sexo y factores constitucionales.

Esta concepción es la base del reforzamiento de la función de la autoridad sanitaria, que ha efectuado el Ministerio al crear las actuales Secretarías Regionales Ministeriales de salud (Seremis) y la Red de Servicio, cuyas funciones están generando una serie de procesos de fortalecimiento de las capacidades del sector salud, como la regulación, vigilancia, autorización y fiscalización sanitaria, promoción y prevención, planificación y, desde luego, la capacidad de convocatoria y liderazgo intersectorial, tanto a nivel de los ministerios como a nivel de cada equipo de salud, puesto que el modificar e influir en este conjunto de determinantes sociales no es una tarea sólo del sector salud, sino que del conjunto de sectores y actores de la sociedad.

Plan Nacional de Salud Pública

Además de trabajar en el conjunto de prestaciones garantizadas para los problemas del plan Auge, el Ministerio está haciendo un esfuerzo importante para la construcción del Plan Nacional de Salud Pública, que incorpora un conjunto de intervenciones sistemáticas de carácter colectivo poblacional, destinadas a proteger y promover la salud en la población. Este plan de salud pública se está construyendo con perspectiva de entregar garantías explícitas a la población, colectivas, en forma similar a lo que se está haciendo con las enfermedades individuales y se ha desarrollado a partir de los planes de promoción de salud y del conjunto de otros programas preventivos propios de nuestra trayectoria de salud pública, adecuándolo al perfil epidemiológico actual. Este plan de salud pública ya está instalado en las trece regiones del país y la idea es que los participantes de este evento lo conozcan y busquen, en cada región, los espacios de potenciación y sinergia que se puedan dar en cada lugar de trabajo o institución, y así puedan colaborar para perfeccionar su implementación y desarrollo, incorporando nuevas estrategias de intervención.

Los planes de promoción, que son parte central de esos planes, incluyen un conjunto de acciones destinadas a mejorar estilos de vida, con las prioridades en torno a controlar el consumo de tabaco, mejorar la calidad de la alimentación, aumentar la actividad física, mejorar la conducta sexual, reducir la violencia y mejorar la asociatividad y un conjunto de otros factores del área psicosocial. En el área ambiental y de protección del entorno, hay objetivos y metas en cada región del país, para mejorar las condiciones sanitarias y los distintos factores de contaminación del agua, aire, basura, residuos y otros, así como las condiciones laborales. En el plan de salud pública están incorporados los programas de inmunizaciones para los distintos grupos etarios, como el PAI y programas específicos de prevención de enfermedades, como el de prevención del VIH y de las enfermedades de trasmisión sexual, además de los programas de alimentación complementaria, entre otros. Cada región debe ir adecuando la formulación de estos planes de salud pública regional a las necesidades y diagnósticos propios.

Una función muy importante y una línea de trabajo para lograr avances en la protección de la salud de la población, en términos colectivos, es mejorar las capacidades regulatorias y de fiscalización; ésta es una gran tarea que compete a los ministerios públicos y al parlamento, pero también a los niveles locales, municipales. En Chile existe una serie de instrumentos normativos y legislativos que son un apoyo muy importante en materia de protección sanitaria y sirven para reforzar y darle una vía complementaria al esfuerzo educativo, desde el ámbito de la salud y desde el trabajo social. En este contexto, la función de monitoreo y vigilancia resulta fundamental, no sólo para medir el progreso en los grupos de población que atiende cada centro, comuna o región, sino también para mejorar y ajustar los programas, intervenciones y metas. Los elementos de vigilancia son las señales de alerta y deben ser incorporados en todos los niveles, incluso en las áreas más propias de la educación, del autocuidado y de la promoción; así, en esta área se han incorporado mediciones de la percepción de la población del resultado de la educación que recibe sobre distintas prácticas y estilos de vida.

Avances en la promoción de salud local

Un punto importante en el plan de salud pública a nivel de país, y en regiones, que tiene que ver con los objetivos sanitarios, es focalizar ciertas intervenciones en grupos vulnerables, con el objeto de reducir la inequidad y de permitir el acceso de la población a las garantías de salud pública en temas más lejanos y de menor cobertura que los emergentes. Un ejemplo de las estrategias de promoción de salud en el nivel local, que hoy día están implementando las distintas comunas del país, es un programa que partió en 1998 y se ha ido extendiendo en forma gradual, tanto en cobertura como en acciones, para identificar aquellas prácticas evaluadas y que son susceptibles, no sólo de replicar y extender, sino también, de incorporar al conjunto de instituciones del gobierno local y también a otras instituciones del aparato público, y que corresponden a intervenciones que se realizan en el espacio de vida de las personas, en la escuela, en el trabajo y en la propia comunidad.

El principal logro de estos siete años de instalación del programa de promoción de salud local, que hoy día tiene un nuevo espacio de desarrollo en el marco del plan y las garantías de salud pública, es la instalación de sistemas de medición que incorporan la evaluación de la percepción de la población respecto a su calidad de vida, salud y bienestar. La Encuesta Nacional del año 2000, efectuada en la población adulta, permitió fijar la línea base y ahora, en 2006, se está repitiendo en todo el país y próximamente se tendrán los resultados de todas las regiones, lo que permitirá ver cuánto se ha avanzado en este quinquenio en la percepción de la población sobre el estado de su salud, estilo de vida y preocupación por el entorno. También se ha incorporado un sistema de medición en la población escolar, desarrollado a partir de las mediciones que realizan la OMS y otros organismos internacionales, como el CDC (Centro de Control de Enfermedades), entre otros, además de todos los estudios locales y el aporte de distintas instituciones de educación superior, en esta materia.

Otro logro importante es la instalación a nivel local de procesos de capacitación y de apoyo a los equipos interdisciplinarios, en los servicios y en las propias universidades, además de la elaboración de guías técnicas, metodológicas y otros apoyos normativos a este proceso. Esto ha llegado actualmente a un 16% de la población, cifra muy insuficiente para las metas e impactos que se espera alcanzar, pero se ha logrado gracias a una movilización social, una activación de redes comunitarias y un trabajo sostenido en escuelas o lugares de trabajo.

Las prioridades sectoriales actuales expresan un reforzamiento de líneas de trabajo que se han venido desarrollando, así como una ampliación en campos muy relevantes, que tienen que ver con el sentido y el objetivo de este encuentro. Así, las cinco grandes prioridades del gobierno en este momento, son:

• Reforzar la atención primaria, asegurando la implementación del plan AUGE.
• Priorizar la atención de los niños y adultos mayores, lo que está transversalmente incorporado en los distintos programas sectoriales de gobierno: educación, empleo y vivienda, entre otros.
• Mejorar la salud previsional privada.
• Establecer con mayor vigor la línea de trabajo en estilos vida y ambientes saludables.
• Fortalecer todos aquellos procesos que permitan expresar el esfuerzo conjunto para conseguir una salud más cercana a la población, acogedora y participativa.

Si se analiza la organización actual del sector salud, es evidente que las oportunidades para incorporar el autocuidado están muy claras, tanto en el modelo de atención de salud y de la red de atención asistencial, con foco territorial y comunitario, como en los planes intersectoriales de promoción de salud, que hoy día también se fortalecen con una incorporación explícita de actividades, estrategias, líneas y programas orientados a modificar, o impactar, en los determinantes sociales que condicionan la salud. Allí están las grandes ventanas de oportunidad para desarrollar nuevos y mejores programas o fortalecer los que ya están en curso y que es el motivo de intercambio en este encuentro.

Desde luego que los marcos regulatorios del legislativo pasan a ser un espacio muy importante, a pesar de que habitualmente no se identifican en el trabajo local. Por ejemplo, hace pocos días la Presidenta de la República firmó la nueva ley del tabaco, destinada a regular la publicidad y control del consumo de tabaco y esto tiene que ver con el autocuidado, porque es parte del apoyo que se entrega a los fumadores para dejar el hábito.