Introducción

En esta presentación se analizarán los nuevos desafíos del equipo de salud en los pabellones quirúrgicos, integrando nuestra experiencia en el área de salud y la perspectiva de gestión. También se analizarán algunos elementos que, sin ser tan nuevos, aún no están suficientemente resueltos en el contexto actual del trabajo en los pabellones quirúrgicos.

La gran cantidad de cambios tecnológicos que se han experimentado en todo el mundo a nivel de las comunicaciones, la informática, etc., ha creado un contexto de trabajo completamente diferente al que existía hace algunos años. A esto se suman notables cambios culturales a nivel de gestión, especialmente en el nivel administrativo superior de las empresas, que han dado como resultado acontecimientos que muchos nunca habrían imaginado, como por ejemplo, que una mujer negra estuviera a cargo de la política externa de los Estados Unidos; que Cuba recibiera al máximo representante de la Iglesia Católica; que una mujer dirigiera el Ministerio de Defensa, por primera vez en Chile; que otra mujer compartiera altas esferas de poder a nivel de la Cancillería, y que las dos fueran candidatas a la Presidencia de la República.

Otros cambios notables son los que han ocurrido en los jóvenes y niños, que ven mucha televisión y están muy bien informados; la irrupción del problema de la obesidad; el cambio de la pirámide poblacional, por el aumento de los adultos mayores; la Reforma de Salud; los múltiples cambios tecnológicos; la cadena de ADN y la desigualdad en la distribución del ingreso, una realidad que los profesionales deben enfrentar para entregar un mejor servicio, a pesar de las limitaciones y restricciones que impone el sistema. Toda esta carga de cambios y nuevas nociones afecta también a los pabellones, que también deben esforzarse por cumplir con el encargo estratégico de las instituciones.

Una anécdota muy reciente ilustra los cambios que están ocurriendo. Una mujer veinteañera se operó en una de las grandes clínicas con un destacadísimo cirujano, al que eligió debido a que en su caso se sospechaba un cáncer y existía la posibilidad de que hubiera que hacer una resección ampliada. Consultada en el postoperatorio acerca de su experiencia, contó que la anestesista la tuvo que puncionar varias veces, por lo que ella la interpeló de la siguiente manera: “¿Y tú no eras la anestesista tan experta, la que trabaja con este doctor estrella? ¿Cuántas veces más me vas a pinchar? ”, ante lo cual todo el mundo en el pabellón la miró con los ojos desorbitados, como diciendo, “cómo se atreve a decirle eso a la Profesora de Anestesiología que le está tratando de poner la vía”. En cuanto al médico, opinó que en lo técnico estuvo muy bien, pero el único momento en que mostró un poco de humanidad fue cuando le dio el alta y le preguntó si había tenido miedo de que fuera cáncer, y dijo textualmente: “El resto del tiempo, nunca supe que el doctor fuera una persona humana”. Esta anécdota representa los cambios que están mostrando nuestros pacientes y cómo ha impactado en ellos el acceso a la información y la globalización.

Por otra parte, no sólo los pacientes han cambiado, sino también el personal que seleccionamos, el mismo que queremos capacitar, adiestrar y desarrollar; todos ellos forman parte de esta sociedad, de modo que también están experimentando cambios que van a originar conflictos al enfrentarse a la cultura “tradicional” de los pabellones quirúrgicos.

A continuación se analizarán algunos de los desafíos que enfrenta el equipo quirúrgico en la actualidad.

La complejidad tecnológica

El advenimiento de los grandes adelantos tecnológicos plantea una serie de desafíos: cómo convivir con esa tecnología, cuánto tiempo toma implementarla y aprender a utilizarla, porque el uso y montaje de los equipos es complejo, cómo hacer el mantenimiento en forma simultánea a la atención de los pacientes, en un ambiente tan dinámico como el de pabellón, donde entran y salen rápidamente pacientes de distinto grado de complejidad.

La incorporación de sistemas informáticos en la gestión clínica, como en muchas otras áreas, también tiene sus problemas, no siempre todo funciona bien y no siempre los sistemas son amigables. Los sistemas de indicadores fueron introducidos hace algunos años atrás, y aunque todavía en muchos hospitales prácticamente no existen indicadores de desempeño, ni de gestión, ni de calidad, en el futuro deberán desarrollarse, las personas que trabajan allí deberán conocerlos y las jefaturas deberán aprender a administrar esa información y a tomar decisiones con sus resultados.

La complejidad tecnológica, por otra parte, obliga a considerar lo que significa administrar elementos de alto costo y otorga a los pabellones quirúrgicos una mayor responsabilidad dentro del tema de las inversiones, ya que su funcionamiento va a originar más gastos en equipos y en repuestos.

La responsabilidad legal

Este punto ha tenido grandes cambios en cuanto a las doctrinas legales que se utilizan en el interior de las salas de operaciones, en el último tiempo.

En enfermería es particularmente relevante informarse de las responsabilidades legales de las enfermeras y del personal que depende de éstas y esto incorpora un nuevo rayado de cancha al ejercicio profesional de la enfermería, de los médicos y del personal técnico al interior de los pabellones.

Los nuevos modelos de gestión

La calidad del servicio es un imperativo actual. Los usuarios del sector público demandan mejoras en el servicio, la gente del sector privado lo exige y compra ese mejor servicio, de modo que también es un imperativo hacer énfasis en la capacitación y desarrollo del personal. Para convivir con la complejidad de todos estos cambios es fundamental capacitar a las personas en las materias específicas y entregarles los elementos necesarios para desenvolverse satisfactoriamente dentro de un ambiente con tan elevada carga emocional y que se mueve a tanta velocidad, con tantos conflictos y tantos problemas interpersonales.

Para esto es fundamental reconocer las prioridades, porque cuando hay mucho ruido tiende a perderse lo central, cosa que a las enfermeras no les debe ocurrir, por ningún motivo, porque son las responsables del cuidado de los pacientes.

Una clasificación más tradicional de los desafíos es agruparlos, según su origen, en:

• Relativos al paciente.
• Relativos al personal, en este caso, al equipo de salud “ampliado”, lo que incluye a profesionales que están recién incorporándose al mundo del pabellón; por ejemplo, los ingenieros que reparan los equipos, los sociólogos y psicólogos, que pueden hacer grandes aportes y que deben tener un espacio y una acogida; ahí hay un gran desafío.
• Relativos a la infraestructura.
• Relativos a la gestión; algunos modelos de gestión más simplificados funcionaban cuando el ambiente no era tan cambiante y era más simple, pero a medida que los ambientes se hacen más dinámicos, complejos y cambiantes, más compleja se hace la gestión de estos servicios.
• En relación al sistema, es importante no perder de vista el aspecto global; se debe mirar al pabellón como un sistema que tiene mucha interdependencia con otras áreas del hospital, y también externas. Es indispensable tener presente que se necesita gestión para hacer funcionar esta mezcla de servicios en un solo sistema, que es el pabellón quirúrgico.

La relación con el paciente y su familia

La relación con el paciente y su familia sigue siendo el principal desafío del equipo de pabellón. Siempre se ha dicho que el paciente es la razón de ser de la enfermería y esto sigue siendo válido, la enfermera debe continuar atendiendo las necesidades biológicas, psicológicas y sociales del paciente, tal como se le enseñó en su formación básica, pero debe reconocer los cambios en estas necesidades e incorporar los elementos modernos que le van a permitir un mejor desempeño.

Se deben internalizar los cambios que ha experimentado el cliente debido a los cambios sociales y al impacto de las políticas regulatorias, de modo de realizar los ajustes necesarios para responder a estas necesidades. En este contexto, se destaca el nivel de información que manejan actualmente los pacientes, los que están mucho más alfabetizados en los temas médicos que hace dos décadas, y aunque no siempre entiendan con precisión los términos médicos, ni tengan la especificidad de conocimientos que tiene un profesional, son capaces de hacer preguntas muy elaboradas, exigir respuestas precisas y cuestionar a los médicos y a las enfermeras; además, tienen expectativas muy altas, lo que origina una brecha entre lo esperado y lo que realmente se les puede entregar.

Los derechos de los pacientes también son un tema nuevo, al menos desde el punto de vista formal; siempre se debe tener presente que la operación quirúrgica no es un evento deseado por el paciente, puede ser necesario, pero no deseado; puede desear gozar de los resultados de la cirugía, pero no le gusta operarse, llega con temor, ha escuchado muchos relatos y experiencias sobre errores en las operaciones, de modo que la experiencia de la intervención quirúrgica siempre es inolvidable, por eso es fundamental que la experiencia de la persona en pabellón sea positiva y uno de los elementos más modernos de marketing es la gestión de las experiencias de los clientes, que requiere de elementos mucho más sofisticados.

Cuando existe temor, siempre es más complicado trabajar con las percepciones del servicio de los clientes; no es lo mismo ir a un resort para pasarlo bien, relajarse, disfrutar de las vacaciones, comer cosas ricas; en ese caso la disposición para evaluar ese servicio es completamente diferente a la predisposición de una persona atemorizada ante la perspectiva de tener cáncer, angustiada por el costo, la eventual pérdida de ingresos, etc. Cuando un paciente llega en ese estado psicológico es difícil que tenga una percepción positiva del servicio.

En una encuesta hecha en los Estados Unidos, se les preguntó a los pacientes qué consideraban más importante en el personal de enfermería, qué atributos, qué hechos, qué actitudes. Las respuestas fueron que las enfermeras los proveen de privacidad, tienen una sensibilidad especial frente a la incomodidad que supone la hospitalización, informan a su familia con frecuencia durante la operación quirúrgica, atienden sus necesidades especiales, le dan simpatía, tienen un trato cortés, les hablan en un lenguaje comprensible y, en el intraoperatorio, valoran mucho que la enfermera permanezca siempre cerca de ellos, que tenga una conversación calmada, que permanezca en la sala y que actúe inmediatamente en caso de urgencia. Es la fuente principal de protección, según la percepción que tienen los pacientes.

Adicionalmente a esto, en una encuesta GALUP del año 2000 (GALUP es una empresa de investigación muy famosa en los Estados Unidos), frente a la pregunta sobre qué profesional le inspira más confianza, las enfermeras salían en primer lugar, por sobre todas las profesiones, incluyendo abogados, periodistas, religiosos, etc. En ninguna parte los pacientes mencionan que se ponga bien los guantes, que aplique con rigor la técnica aséptica o que conozca el teclado del computador, ni que maneje bien el presupuesto.

El mensaje es que la labor de las enfermeras es muy importante en los pabellones quirúrgicos, pero no hay que perder de vista lo esencial. En todos los negocios, cuando se pierde la esencia, lo que lo mueve, lo primordial, aparecen los problemas. Por lo tanto, se debe reforzar la importancia de cuidar la relación con el paciente y conocer sus necesidades y expectativas.

El desafío de retener al personal capacitado

Los cambios sociales afectan a todo el mundo, incluyendo a los auxiliares de enfermería y los empleados de servicio, que provienen de una sociedad donde los jóvenes se tiñen el pelo, son desenfadados, tienen un leguaje diferente, son informales y tienen otro concepto de la autoridad; de ahí vienen los auxiliares, las enfermeras, los médicos y todo el personal que nosotros reclutamos.

Retener a estas personas en un ambiente que resulta muy adverso para el desempeño profesional es fundamental para todas las instituciones, desde el punto de vista financiero. Existen suficientes estudios que demuestran que la inversión en capacitación y desarrollo del capital humano de las empresas es enorme y que perder a una persona que se encuentra en la mejor etapa de su curva de experiencia es muy caro, de manera que no da lo mismo que la gente se vaya, se desmotive o se desconecte emocionalmente con lo que tiene que hacer dentro del servicio.

Las claves del desempeño son los aspectos culturales, los climas de trabajo, el estilo de relaciones en el equipo de trabajo y la forma en que se resuelven los conflictos dentro de los pabellones. Hay ciertas características generales que se repiten en todas partes, habitualmente los conflictos se resuelven a gritos y con palabrotas, la delicadeza y la cortesía no son actitudes predominantes, son ambientes extremadamente difíciles, de mucha descalificación y maltrato; mucha gente abandona los puestos de trabajo porque no es capaz de soportar este estilo de relaciones. Es muy importante lograr que el personal esté dispuesto a cambiar esto sin perder de vista que se debe mantener cierto grado de jerarquía y apego a las normas.

Reconocer el ciclo del fracaso

En un ambiente donde predomina el miedo es muy fácil equivocarse, por lo que la gente decide irse a trabajar en otra parte y el lugar se caracteriza por la alta rotación y la escasa capacitación, creándose un ciclo del fracaso del cual cuesta mucho salir; incluso, los directivos de las empresas de servicio tienen conciencia de que eso es así, pero no hacen mucho por mejorarlo. Por lo tanto, debemos ser capaces de reconocer estos círculos de fracaso y de romperlos, trabajando con el tema de la cultura, mejorando el clima de trabajo y creando ambientes de confianza.

En cuanto al empoderamiento del personal, en las empresas de servicio, a diferencia de lo que ocurre en las empresas productivas, el personal tiene mucho poder y mucha autonomía; un ejemplo es la pabellonera de la sala de operaciones. Lo importante es que esa persona que tiene tanta responsabilidad, esté bien capacitada para ejercerla y tenga ciertos grados de libertad para tomar decisiones en determinadas circunstancias, sin cometer errores.

Una empresa que tiene bajos beneficios se caracteriza porque:

• Tiene un diseño inapropiado de los puestos de trabajo (un adecuado diseño de los puestos de trabajo es una cuestión clave en los servicios).
• Pone el énfasis sobre las normas, por sobre la necesidad de entregar un buen servicio.
• Privilegia el uso de la tecnología para controlar la calidad, más que la acción de las personas; piensa que la tecnología lo va a solucionar todo.
• Se entregan bajas remuneraciones.
• No se hacen suficientes esfuerzos en la selección del personal.
• No se entrega capacitación adecuada, de modo que los empleados no logran dar una respuesta satisfactoria a los requerimientos de los clientes, lo que genera en ellos insatisfacción y una actitud negativa. Una de las principales fuentes de motivación para los empleados que trabajan en empresas de servicios, es sentir que los clientes están satisfechos, mucho más que la compensación monetaria.
• Como consecuencia de lo anterior, los clientes muestran insatisfacción, falta de continuidad en su relación con la empresa y no desarrollan fidelidad. Está demostrado que un cliente que tiene fidelidad hacia la empresa es mucho más rentable que un cliente nuevo, porque ya se conocen sus gustos y sus preferencias.
• Existe alta rotación de clientes, porque la empresa se centra en atraer nuevos clientes, pero no en retener y dejar satisfechos a los que tiene, cayendo en el círculo del fracaso.

Gestión moderna y liderazgo

La psicóloga Loreya Abarca publicó un libro sobre la importancia de la inteligencia emocional en el liderazgo. Muchas personas y empresas están enfocadas en el cambio como un reto tecnológico, pero es más importante comprender que el cambio y la velocidad son elementos que vinieron para quedarse en el mundo moderno y, como no podemos volver a los ambientes estables que existían anteriormente, debemos aprender a desenvolvernos en el medio actual. Aquí es donde aparece un tipo de gestión no tan racional, cuantitativa ni jerárquica, sino un estilo de dirección más humanista; los elementos claves en este nuevo mundo de la gestión moderna son la estrategia, la cultura y la innovación.

Aquí aparece el liderazgo; para dirigir el cambio, enfrentar ambientes de incertidumbre y trabajar en unidades de negocios tan complejas como los pabellones, se necesitan líderes, no jefes, en el sentido antiguo. Los cambios generan mucha resistencia, por eso el rol del líder es fundamental a nivel de los supervisores y los mandos intermedios, que por estar directamente en contacto con el personal, son elementos clave para dirigir exitosamente este proceso, porque cuando los cambios son impuestos desde arriba la mayoría de las veces generan más resistencia.

Las competencias que pueden llevar a una ventaja diferenciadora respecto a otras empresas, se encuentran virtualmente ocultas en las personas. Uno de los desafíos más importantes de la gestión de los pabellones quirúrgicos es transformar a las enfermeras en verdaderos líderes modernos, que se salen del antiguo formato del jefe y comprenden que no se necesita tener una posición jerárquica para ser un líder.

El líder debe ser capaz de:

• prestar atención al estado de ánimo de las personas cuando en el pabellón hay muchos conflictos;
• mostrar el sentido de lo que se hace;
• estimular la capacidad de aprender, ya que es muy importante estar al día;
• inspirar pasión y compromiso por lo que se hace en el pabellón;
• motivar a la gente en sus anhelos más trascendentales, no motivarlas dándoles un bono más, porque eso puede hacerlo cualquier empleador, sino haciéndole sentir que forma parte de algo trascendente, que lo autorrealiza;
• ser fuente de inspiración y modelo para todos los que lo están mirando, manteniendo la consistencia entre el discurso y las acciones;
• delegar funciones y permitir la participación;
• establecer mecanismos para la resolución de conflictos;
• influir a través de la comunicación, lo que es reconocido por los expertos como uno de los elementos más importantes, recordando que la comunicación no sólo son las palabras, sino también el lenguaje corporal y las imágenes.

Uno de los más grandes comunicadores del último tiempo fue el Santo Padre, que llegaba con sus mensajes, no sólo visitando los lugares, sino por la forma en que los entregaba, hablando distintos idiomas, utilizando gestos y actitudes que eran todo un símbolo de lo que quería trasmitir; él demostró claramente que la comunicación puede ser una herramienta muy poderosa. Otra líder fue Sor Teresa de Calcuta.

Un ejemplo de esto en pabellón es la red de comunicaciones que debe establecerse entre cirujano, secretaria, enfermera jefe, enfermera asistencial, anestesista, pabellonera, auxiliar de anestesia, auxiliar de servicio, arsenalera, etc., cada vez que se va a efectuar una intervención. De ahí la importancia de los registros, porque el bienestar o el resultado del paciente depende muchas veces de la comunicación oportuna, clara y precisa, de algún hecho relevante, especialmente en los cambios de turno y cuando intervienen profesionales del equipo ampliado, tecnólogos, médicos, anatomopatólogos, etc.

En cuanto a la participación, los expertos recomiendan promoverla a través de, por ejemplo, el empoderamiento (empowerment). En los pabellones existen muchas acciones y procesos técnicos que por su naturaleza deben estar estrictamente reglados, así como hay otras circunstancias que se pueden delegar más fácilmente; el líder debe ser capaz de reconocer cuánto puede delegar y cuánta autonomía se le puede permitir al personal, de manera que los resultados sean positivos.

El líder es fundamental en la resolución de conflictos dentro del pabellón, que es el lugar más conflictivo de un hospital, quizás junto al servicio de urgencia, ya que allí se dan cita equipos de trabajo heterogéneos, personalidades fuertes y visitas diversas. En las clínicas privadas, a los pabellones llegan cirujanos, anestesistas y arsenaleras de distintas escuelas, distintas costumbres y distintos estilos de trabajo, que no siempre se ajustan a lo que la empresa espera, lo que origina conflictos con el personal. Se sabe que existen relaciones tradicionalmente complicadas en los pabellones quirúrgicos, como la que existe entre médico y enfermera, entre cirujanos y anestesistas y entre auxiliares y enfermeras, debido al juego de poderes que se produce.

En este punto, es importante recordar que en el conflicto intervienen aspectos racionales y emocionales y que un buen tema de trabajo es anticipar los conflictos dentro de los pabellones mediante el establecimiento de procesos, protocolos o guiones que permitan reducir su incidencia y resolverlos adecuadamente, en caso de que se produzcan.

El líder debe dirigir un equipo de trabajo, recordando que éste no es sólo un grupo de personas y que, en su conformación, el equipo pasa por distintas etapas. En los ambientes donde existe alta rotación del personal es importante incorporar adecuadamente a los nuevos integrantes, dándoles los elementos para adquirir un grado de capacitación equivalente. De esta forma, el equipo de trabajo podrá obtener cada día mejores resultados, contribuyendo a agregar valor al pabellón.

El desafío de los cambios jurídicos

Los cambios jurídicos constituyen un desafío mucho más concreto, que ha causado gran procupación en el último tiempo, debido al incremento exponencial de las demandas contra instituciones y profesionales. En las estadísticas chilenas, los servicios quirúrgicos son los principales causantes de este tipo de problemas y alrededor de 90% de ellos está dado por la cirugía con anestesia.

Hasta hace algunos años se pensaba que el cirujano era el único responsable de todo lo que ocurría dentro del pabellón. Hoy eso ha cambiado: el cirujano responde por el acto quirúrgico, el anestesista, por la anestesia, como un acto médico independiente de la cirugía y la enfermera, por las acciones de enfermería; en las modificaciones del código sanitario de julio de 2001, sobre la ley de enfermería, la enfermera aparece como responsable de los cuidados y del entorno de la prestación de cuidados clínicos. Por lo tanto, se debe eliminar el mito de que el médico es responsable de todo lo que ocurre, por el sólo hecho de haberlo ordenado, y la enfermera debe estar informada de sus responsabilidades legales dentro del pabellón, así como de las responsabilidades del personal que tiene a su cargo. En los Estados Unidos, una revista de negocios publicó, hace un par de años atrás, un artículo sobre el quiebre que se ha producido en la relación entre enfermeras y médicos, a raíz de esto.

Un impacto residual de estos cambios jurídicos es que el personal debe empezar a defenderse, lo que introduce un factor adicional de complejidad en la relación al interior de los pabellones, porque este quiebre no sólo va a ocurrir entre las enfermeras y los médicos, sino también, y tenemos algunos casos en Chile, entre las auxiliares y las enfermeras. En este punto es importante recordar que los registros, el rigor metodológico y otras herramientas de ese tipo pueden ser muy útiles como medida de protección.

Las dificultades para satisfacer la demanda se presentan no sólo en los pabellones de las instituciones privadas, sino también en las instituciones públicas; como la unidad de pabellones quirúrgicos es un gran generador de ingresos para las clínicas, éstas tratan de que se opere lo más posible y la orden del día es no rechazar nada, con el consiguiente aumento del riesgo de errores, debido, en parte, a que se produce una relajación de los estándares técnicos, o con el resultado de que el personal prefiera irse a cualquier parte, antes que seguir soportando un exceso de presión en un pabellón altamente tecnificado.

Es muy importante recordar que la comunicación no sólo opera para abajo y para el lado, sino que también para arriba, es decir, el personal debe ser capaz de demostrar en forma clara y precisa las restricciones que tiene, dentro el sistema, para funcionar con estándares aceptables.

Todo esto no es nuevo; en este caso, el desafío consiste en mantener la eficacia operacional sin olvidar aspectos que, aunque son muy antiguos, todavía están deficientes. Lo importante es conocer la áreas de alto riesgo legal en los pabellones quirúrgicos, que son:

• la protección de la propiedad personal de los pacientes;
• la observación del paciente;
• el cumplimiento riguroso de la técnica aséptica;
• la instrucción para el uso de equipos;
• la prevención de las lesiones cutáneas (típicamente, las quemaduras);
• la administración de fármacos (error en la administración de medicamentos);
• la pérdida o mala rotulación de biopsias;
• los errores en la información que se le da a la familia respecto a la operación;
• la falta de cumplimiento de los requerimientos mínimos necesarios en el entorno físico de la operación.

Herramientas de prevención

Es fundamental hacer gestión de riesgo, de modo de aprender de los errores, seguirlos, analizarlos y diseñar caminos de acción para que no se repitan, mejorando esos procesos.
Esto implica aplicar rigor, disciplina y técnica en lo clásico, en la esencia de la enfermería, por ejemplo, evitar errores en la identificación del paciente dentro del pabellón; no sólo preocuparse de cómo se llama, sino confirmar dónde se va a operar. Se debe recordar que el protocolo de identificación de los pacientes dentro del pabellón quirúrgico es un procedimiento clave, importante y antiguo, pero más vigente que nunca, y es bueno protocolizar las acciones riesgosas.

En el pabellón hay muchas acciones clásicas y generales, que forman la base sobre la cual se desarrollan los procesos propios del servicio; en estas acciones se debe tener mucho cuidado con la variabilidad, que implica un riesgo, tanto en finanzas como en este campo. Si existen protocolos apropiados para llevar a cabo estas acciones, debemos fomentar que se apliquen siempre de la misma manera, porque así disminuye el riesgo.

Una idea central es que existe la necesidad de cambiar los modelos de gestión, que hasta hace poco funcionaban bien, porque se aplicaban a ambientes mucho más estables, donde las técnicas quirúrgicas se mantenían sin variaciones durante años, pero que no dan buenos resultados en el mundo moderno. Las enfermeras deben responder a este llamado, transformándose en líderes dentro de los pabellones quirúrgicos, para poder administrar adecuadamente este cambio.