Introducción

La técnica quirúrgica de laparotomía contenida se describió por primera vez en Francia, en 1978; consiste en dejar la cavidad abdominal comunicada al exterior, con el fin de realizar revisiones quirúrgicas de dicha cavidad las veces que se estime necesario. El objetivo principal de esta técnica es prevenir la formación de focos sépticos múltiples y evitar el daño de la pared abdominal por cierres sucesivos de ella.

Las indicaciones de la laparotomía contenida son de cuatro tipos:

• Causas abdominoviscerales: peritonitis aguda, peritonitis estercorácea, abscesos peritoneales múltiples, pancreatitis aguda con necrosis infectada y, si la viabilidad visceral es dudosa, los accidentes vasculares mesentéricos.
• Causas parietales: evisceración por retracción del borde de la pared abdominal, infección y necrosis de la pared abdominal, en los casos de fasceítis necrotizante.
• Causas generales: patología abdominal de cualquier tipo, con shock séptico.
• Trauma abdominal grave, con síndrome compartimental secundario al aumento sostenido de la presión intraabdominal.

Hay diferentes formas de ejecutar esta técnica quirúrgica. Está la que se realiza con puntos totales de Ventrofil, más moltoprén para protección de las vísceras; también se puede utilizar mallas totales de Marlex o Dexon, puntos totales con bajada de suero o con trozos de drenaje de látex, o la bolsa o lámina de polietileno que se sutura al borde de la aponeurosis o de la piel, también conocida como bolsa de Bogotá. Esta bolsa se utilizó por primera vez en 1984 en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, Colombia, en un paciente con trauma abdominal y estallido hepático que se había intervenido varias veces por reinfecciones y hemorragias y cuya pared abdominal no se había podido cerrar, por edema excesivo de las vísceras y por carecer de los implementos necesarios para efectuar este cierre; el cirujano Oswaldo Borraes utilizó una bolsa de suero transparente y resistente, con muy buen resultado. Posteriormente se utilizó este método en víctimas de la guerrilla colombiana y, años más tarde, el cirujano estadounidense Feliciano visitó ese hospital y adoptó el uso de la bolsa. En el Hospital Parroquial de San Bernardo se utiliza esta técnica desde hace diez años; la primera vez se utilizó en una paciente con pancreatitis necrohemorrágica grave, en la cual el edema de las vísceras impedía efectuar el cierre.

La bolsa de Bogotá tiene varias ventajas clínicas: permite el drenaje permanente de la pared abdominal, porque no queda herméticamente cerrada; previene la evisceración, porque las vísceras quedan contenidas en esta bolsa plástica; favorece la ventilación del paciente, ya que reduce la presión intraabdominal y evita el ascenso del diafragma; facilita el cierre natural de la pared, ya que ésta se lesiona menos; previene las heridas y escaras secundarias a los puntos totales o a las grapas que se utilizan para contener la pared abdominal; previene el síndrome compartimental, ya que facilita la expansión y disminuye la presión intraabdominal; y conserva la piel y la aponeurosis en mejores condiciones para un cierre diferido.

Atención general de enfermería en laparotomía contenida

Se debe tener presente que esta técnica se lleva a cabo en pacientes muy graves, de modo que la evolución del paciente siempre se asocia a morbilidad médica, como distrés respiratorio, insuficiencia renal, sepsis, deficiencias de la coagulación y problemas cardiovasculares. Por lo tanto, se debe efectuar:

• Evaluación continua de los parámetros hemodinámicos del paciente.
• Control de signos vitales, para detectar aumento de frecuencia cardiaca o alzas de temperatura.
• Medición de la presión venosa central, para controlar pérdidas de volumen.
• Control y administración del soporte vasopresor, ya que generalmente se necesita apoyo de fármacos vasoactivos como dopamina o dobutamina.
• Supervisión de aporte nutricional adecuado, mediante nutrición parenteral precoz y, si es posible y no hay mayores complicaciones, por vía enteral.
• Detección de signos de disfunción hematológica, mediante controles hematológicos seriados que permitan detectar alteraciones de las plaquetas, disminución del hematocrito, como indicio de sangrado o leucocitosis, como indicio de infección.
• Evaluación de pruebas de función renal y medición de diuresis horaria.
• Mantención del equilibrio hidroelectrolítico, con balance hídrico estricto cada 12 horas, ya que estos pacientes tienen pérdidas muy aumentadas.
• Valoración respiratoria, aspiración de secreciones y cuidados del tubo endotraqueal, dado que la mayoría de estos pacientes están conectados a ventilación mecánica.
• Manejo del dolor: si el paciente está en ventilación mecánica, debe recibir sedación con midazolam y morfina; si no está en ventilación mecánica, se debe valorar el dolor y manejar con Nefersil y Petidina en caso de necesidad.
• Administración de los tratamientos indicados para las patologías anexas y las terapias antibióticas respectivas.
• Evaluación del estado de conciencia del paciente y estimación de la gravedad de la intoxicación metabólica.
• Cuidados del catéter venoso central y la línea arterial, con curaciones cada 24 horas en busca de signos de infección y de mal funcionamiento.
• Prevención de escaras: es un paciente grave, inmóvil y generalmente muy edematoso, de manera que se debe movilizar cada 4 horas.
• Cuidados de la sonda Foley: en los pacientes que están con laparotomía el exudado drena hacia abajo; hay que evitar que caiga sobre la salida de esta sonda.
• Cuidados de la sonda nasogástrica o nasoenteral, cuando corresponda.

Atención específica de enfermería en laparotomía contenida

• Utilizar técnica aséptica, lo que exige presencia de un ayudante, instalación de campo estéril y protección con pechera, por el riesgo de salpicaduras.
• Se retiran todos los residuos de la piel adyacente con suero fisiológico y luego se desinfecta la piel alrededor de la bolsa con algún antiséptico, como alcohol yodado, que da muy buen resultado y mantiene la piel seca.
• Posteriormente se realiza la limpieza de la bolsa, con suero fisiológico solamente.
• La bolsa debe estar indemne, pero si se desgarra en algún punto no es necesario ir a pabellón para suturarla, basta con proteger la zona con moltoprén.
• Se aplica pasta lassar en la parte inferior del abdomen, que es la región donde se acumula la mayor cantidad de exudado, para evitar la maceración de la piel.
• Se cubre la laparotomía con apósitos estériles de gasa y algodón para absorber el exceso de líquido.
• Se fijan los apósitos con la menor cantidad posible de tela y solamente cuando se va a inmovilizar al paciente y se le va a colocar la faja, ya que el paciente está edematoso y se forman flictenas fácilmente por las telas.
• Se instala un pañal tipo sabanilla sobre el apósito para evitar que se ensucie la sábana o la ropa exterior.
• Se coloca una faja de género, con el fin de evitar el desplazamiento del apósito y del pañal y permitir que el paciente se pueda movilizar sin dificultad.
• Todo el material de desecho se elimina en una bolsa plástica que va hacia el contenedor de basura.
• El lavado de manos es muy importante, por cuanto permite evitar la contaminación o reinfección de estos pacientes, que ya están graves por sepsis.
• Todas las acciones descritas se deben registrar en la hoja de enfermería, junto con la valoración completa del estado de la laparotomía.