Introducción y objetivos

En Uruguay el nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud¹ busca mejorar el acceso universal de la atención en salud para toda la población, en niveles de cobertura y calidad homogéneas, con justicia distributiva en la carga económica que el gasto en salud representa para cada ciudadano.

Con su instauración, a partir del año 2007 se realizaron modificaciones en el financiamiento de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). Para esto se creó un Fondo Nacional de Salud (FONASA)², al cual aportan todos los trabajadores públicos y privados (un porcentaje de sus ingresos) y los organismos empleadores de éstos también aportan un porcentaje fijo.

El FONASA paga a las IAMC por sus afiliados a través de la seguridad social (SS) una cuota de salud compuesta por:

a) Un componente de per cápita unificada, ajustada por edad y sexo (riesgo), la cual constituye el 94% de la cuota.
b) Un componente por cumplimiento de desempeño vinculado al cumplimiento de 3 metas asistenciales³, la cual constituye el 6% adicional de la cuota.

El pago por desempeño comenzó en Australia en 1994 y se desarrolló posteriormente en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y Nueva Zelanda⁴. Su objetivo fue generar incentivos a la calidad, pagando a cambio de que determinadas actividades se hicieran como se espera que se hagan, de acuerdo a ciertas normas preestablecidas⁴. Si disponemos de una serie de metas claramente definidas, teniendo bien determinada la manera de medirlas y evaluarlas, podemos comparar el nivel de ejecución y cumplimiento de las metas en diferentes sistemas de salud.

En Uruguay estas metas asistenciales son tres:

a) Meta 1: referente a los controles médicos del niño hasta el primer año de vida y el control médico de la mujer embarazada.
b) Meta 2: 1. Instrumentación del médico de referencia en los grupos de población de 15 a 19 y de 45 a 64 años. 2. Capacitación de los funcionarios de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva en temas previamente seleccionados.
c) Meta 3: atención del adulto mayor de 65 años.

Desde el punto de vista del Ministerio de Salud Pública del Uruguay, estas metas asistenciales son vistas como potentes herramientas (desde el financiamiento) para contribuir al cambio del modelo de atención⁴, priorizando la atención primaria de salud. Este cambio de modelo plantea una mayor coordinación intrainstitucional y cambios en los sistemas de información de las instituciones, que debieron acomodarse para poder alcanzar sus objetivos⁴.

Como vimos en referencia a la Meta 1, existen dos grandes componentes: control médico del niño durante su primer año de vida; y control médico de la mujer embarazada. Para ambos componentes se establecieron líneas de base institucionales realizadas entre julio de 2007 y setiembre de 2008, con los controles de los pacientes de ambos grupos de edad. Para CUDAM las líneas de base (medias) para niños y mujeres embarazadas en control fueron de 64% y 59% respectivamente (del total de afiliados/as). Posteriormente se informan porcentajes trimestrales de cumplimiento (creciente) con un cobro de $48 por usuario FONASA/por mes de cumplimiento. Toda la información presentada sobre las metas de salud infantil y salud materna debe estar contenida debidamente en las historias clínicas, documentos que son auditados posteriormente por el Ministerio de Salud para verificar la autenticidad de los datos informados.

La institución de Asistencia Médica Colectiva CUDAM cuenta con 42.000 usuarios, el 95% a través de la SS; presenta un promedio de 45 nacimientos, 585 niños menores de 1 año y 405 embarazadas controlados mensualmente. El presente trabajo tiene como objetivo evaluar a dos años (julio-setiembre 2010):

a) Porcentajes medios de cumplimiento de CUDAM para niños y embarazadas con control médico.
b) Relación entre el ingreso institucional a través del FONASA por la meta 1 y niños y embarazadas en control médico en el trimestre.

Métodos

Se trata de un estudio retrospectivo de la población de niños y embarazadas con control médico en CUDAM en el período referido; los dos grandes componentes de meta 1 son: 1) Control del niño menor de 1 año. 2) Control de la mujer embarazada.

1) Tiene a su vez 6 componentes (N) (basado en el Programa Nacional de la Salud de la Niñez)⁵.
a) N1: derivación con pediatra del recién nacido.
b) N2: captación por pediatra del niño antes de los 10 días de vida.
c) N3: controles con pediatra del niño (que cumple un año en el mes) según pauta (9 controles adicionales hasta el año de vida).
d) N4: certificado del esquema de vacunación vigente.
e) N5: ecografía de cadera realizada antes de los 4 meses de vida.
f) N6: acreditación en buenas prácticas de alimentación del lactante y del niño pequeño.

2) Tiene a su vez 6 componentes (M):
a) M1: controles de la mujer embarazada con ginecólogo según pauta.
b) M2: hoja del sistema informático perinatal correcta y completamente llenada.
c) M3: exámenes de HIV y VDRL realizados en el primer y tercer trimestre.
d) M4: captación de las mujeres embarazadas en el 1° trimestre de su embarazo.
e) M5: control odontológico de la mujer embarazada.
f) M6: control odontológico del puerperio.

Luego establecimos el porcentaje medio de cumplimiento entre los 6 subcomponentes correspondientes a los niños y las embarazadas (promedio). Para esto se le asignó igual peso relativo a cada uno de estos componentes. Para cuantificar cada uno de los indicadores se analizó el total de las historias clínicas del grupo de referencia en cada mes del trimestre y se identificó el porcentaje de control logrado.

Creamos entonces para ambos grupos de edad un porcentaje medio de cumplimiento inicial (2007-2008) y otro a dos años (julio-setiembre 2010). Estos últimos fueron calculados como promedio de los 6 componentes de cada grupo de edad.

Resultados

Los porcentajes medios de cumplimiento para niños menores de 1 año y embarazadas en control médico aumentaron en promedio a 92% (164 niños adicionales) y a 88% (117 embarazadas adicionales) respectivamente.

En la figura 1 vemos los porcentajes de cumplimiento de los componentes de los dos grupos de edad para el 2008 y el 2010 (a partir de los cuales fueron calculados los promedios de cumplimiento analizados en cada grupo) y los porcentajes de aumento logrados. Las medias de los porcentajes de aumento tienen traducción en el total de niños y mujeres embarazadas que mejoraron sus indicadores de control.

Evolución de los componentes

Figura 1: Comparación de metas asistenciales 2008-2010 en CUDAM

El ingreso mensual institucional por meta 1 fue de $1.915.200 (1US$=$20). El ingreso promedio/mensual institucional fue de $1.637 y $2.364 por niño y embarazada correctamente controladas, respectivamente.

Discusión/Conclusiones

El incentivo institucional del cobro de la meta 1 permitió mejorar significativamente los indicadores de control médico materno-infantil de CUDAM.

No se ha podido al momento actual medir el impacto de estas metas en indicadores puramente asistenciales, lo que será un desafío para futuras evaluaciones. Para éstas debemos considerar adicionalmente los beneficios económicos derivados del correcto control de estos grupos de población (menor cantidad de internaciones y complicaciones en estos grupos de pacientes).