Señora editora:

Agradecemos los comentarios del Dr. Morales Salinas et al. [1] en relación a la publicación mencionada [2], y alcanzamos algunos detalles que permitirán una mejor comprensión del proceso de evaluación y lectura crítica de las guías de práctica clínica en general y de las guías de fibrilación auricular en particular.

Concordamos en que las “guías de práctica clínica deben analizar crítica y minuciosamente la calidad de las evidencias clínicas y las recomendaciones médicas”, sin realizar una evaluación limitada sólo a los ensayos clínicos sustentados en su amplia validez interna pero baja validez externa [3], dejando de lado a los estudios observacionales que pueden brindar información relevante; hecho que ya fue mencionado en un artículo anterior [4].

Consideramos que las recomendaciones de expertos pueden ser de gran utilidad, por su amplia experiencia en el tema, el manejo diario de pacientes y por la gran diversidad de investigaciones que realizan; sin embargo creemos que la recomendación de una guía debe realizarse a través de un proceso de lectura crítica adecuado, una evaluación imparcial y el uso de instrumentos ampliamente validados y utilizados en diversas partes del mundo. Es tiempo de nutrir el pensamiento médico utilizando las herramientas de lectura crítica [5] como el STROBE, CONSORT, AGREE, etcétera, disponibles en la plataforma web (www.equator-network.org); todo ello con el fin de lograr una práctica médica basada en evidencias más allá de las opiniones de algunos expertos en algún tema.

El instrumento AGREE permite realizar una evaluación metodológica de la calidad de las guías de práctica clínica [6],[7]. El dominio 3 (Rigor en la elaboración) evalúa el proceso de desarrollo de una guía de práctica clínica [8], y la relevancia de este dominio [9] en comparación con el dominio 4 (Claridad de la presentación), se ve reflejada al momento de tomar la decisión de recomendar una guía tanto para adoptarla como para adaptarla [6]. Este último aspecto es de relevancia en los países latinoamericanos dadas las limitaciones económicas y de experticia en el desarrollo de una guía de novo. Por tanto, si una guía no ha tenido un adecuado rigor en la elaboración (dominio 3), podría existir un gran sesgo en sus recomendaciones.

Concordamos en que una guía debe ser evaluada por un equipo multidisciplinario que incluya especialistas en el área, médicos de atención primaria y metodólogos capacitados en la metodología AGREE, como fue el caso del equipo evaluador del artículo mencionado. Instamos a los médicos de atención primaria a utilizar el AGREE como instrumento de evaluación de las guías de práctica clínica, sobre todo en países latinoamericanos donde contamos con  pocas guías hechas de novo [9].

Es preciso aclarar que los examinadores realizaron una evaluación de manera independiente, sin embargo es de gran utilidad discutir las discrepancias sobre los aspectos abarcados por cada uno de los ítems del AGREE y conocer si fueron incluidos o no en las guías evaluadas, tomando en consideración los estudios previos, a fin de plantear un consenso en la forma de evaluar cada guía.

Es importante que la evaluación de guías de práctica clínica “deba incluir la consulta de los materiales suplementarios y en el caso de ser una actualización deba consultarse la guía previa”; sin embargo, tanto en el suplemento de la guía canadiense evaluada [10] como en la previa [11], no se incluyeron detalles del proceso de elaboración de la guía. Consideramos pertinente que en una guía tanto en su primera edición como en sus actualizaciones se incluyan los detalles del proceso de desarrollo de la guía a fin de mostrar rigor en su elaboración, como fue realizado por la guía canadiense de hipertensión en sus dos versiones [12],[13]. 

Concordamos en que las recomendaciones y niveles de evidencia no son comparables, y  por ello la tabla 3 presenta un “resumen de los niveles de evidencia de las recomendaciones” y no una comparación de ellas.

La ausencia de enlace entre los grados de recomendación y los niveles de evidencia en la guía NICE genera una limitación que debe tomarse en cuenta, pero no la consideramos un “pecado capital” dada la calidad de desarrollo de las guías NICE [14]. Dicha limitación queda patente en el puntaje obtenido en el domino 5 (aplicabilidad de las recomendaciones).

Del mismo modo el dominio 4 evalúa la claridad de la presentación, lo que se puede presentar de manera independiente de la calidad del proceso desarrollado por los autores de la guía. En este aspecto una guía puede ser clara en la presentación de las recomendaciones, aunque los lectores no puedan conocer cómo se realizó el proceso de evaluación de las evidencias, o dado el caso ser recomendaciones no basadas en evidencia, de un grupo de especialistas realizadas a través de un proceso sin rigor.

Consideramos que lo más importante no es “el grado de adherencia de los pacientes a una guía seleccionada” como señala Morales et al [1]; sino el apego del personal de salud (médicos especialistas, médicos de atención primaria, enfermeras, etcétera) y la adherencia de los pacientes al tratamiento brindado por el profesional de salud basado en una guía de práctica clínica adoptada o adaptada.

La evaluación de las guías de práctica clínica es un proceso largo, minucioso, que implica revisar cada una de las guías evaluadas, suplementos, páginas web y recursos disponibles, y analizarlas en función de los criterios planteados por el instrumento utilizado (AGREE II); que finaliza con la evaluación global de la guía sustentada en todos los aspectos previamente evaluados tal como se realizó en el estudio mencionado.

Las evaluaciones críticas de las guías de práctica clínica en cardiología (hipertensión y fibrilación auricular) son de gran importancias para la toma de decisiones sanitarias; situación más evidente en las guías de práctica clínica de fibrilación auricular en comparación con las guías de hipertensión arterial donde este tipo de evaluaciones son frecuentes [15],[16],[17],[18].

Finalmente, los comentarios y opiniones realizadas por Morales Salinas et al. [1] han sido de gran utilidad al permitirnos explicar algunos detalles relevantes de la evaluación crítica de las guías de práctica clínica en general.