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Atención primaria
Medwave 2001 Oct;1(10):e1862 doi: 10.5867/medwave.2001.10.1862
Evaluación del trauma genitourinario
Evaluation of the urogenital trauma
Paulo Portalier
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Introducción
Alrededor del 10% de todas las lesiones que se presentan en la sala de urgencia se deben a traumatismos del aparato genitourinario y representan el 3% de los egresos en centros de trauma, según cifras internacionales.

Anatómicamente el sistema urinario se encuentra ubicado en el retroperitoneo (riñón y ureter) y cavidad pélvica (vejiga, uretra prostática y membranosa). Esto implica que las lesiones urinarias son de difícil diagnóstico, ya que, en el caso del retroperitoneo, es una zona de difícil acceso al examen físico. Estas lesiones no son detectables por el lavado peritoneal y, en el caso de la cavidad pélvica, el examen se ve dificultado por los huesos adyacentes, por lo que el diagnóstico de las estructuras contenidas en estos espacios requiere de consideraciones especiales. El diagnóstico de las lesiones genitales ofrece menos complicaciones, ya que están en una situación externa.

Sin embargo, estas lesiones no siempre se manifiestan en la valoración inicial del enfermo, y se presentan en forma tardía como urinoma, abscesos, fístulas o sepsis; con aumento significativo de la morbilidad y de la mortalidad. En este sentido se hace fundamental el diagnóstico precoz de las lesiones del aparato genitourinario, por lo que es de vital importancia tener un alto índice de sospecha, para ir a buscar en forma dirigida la lesión y diagnosticarla y tratarla precozmente.

La sospecha diagnóstica puede ser surgir durante las distintas fases de la reanimación y, evidentemente, la prontitud en su manejo va a estar determinada por la alteración en relación al riego vital que produzca; así, por ejemplo, una lesión de pedículo renal que produzca shock grave, será tratada en la fase de evaluación primaria y resuscitación; las lesiones renales sin compromisos vascular, ureterales, vesicales y uretrales se pesquisarán en la evaluación secundaria.

Mecanismo de lesión
Las lesiones a las estructuras del sistema genitourinario pueden ser secundarias a un trauma cerrado, o bien, a un trauma penetrante.

En el trauma cerrado, el mecasnismo de lesión puede ser por compresión o por aplastamiento; otro mecanismo es la desaceleración, en que existe un movimiento diferencial entre las estructuras fijas y las no fijas del cuerpo que se manifiesta en las lesiones de pedículo renal.

En el trauma penetrante, como en las heridas por arma blanca o de fuego de baja velocidad, causan daño tisular por laceración o corte. Las heridas por proyectiles de alta velocidad transfieren mayor energía cinética a las visceras abdominales, teniendo un efecto adicional de cavitación temporal y, además, causan lesiones adicionales en su desviación y fragmentación.

Evaluación
Las lesiones del sistema genitourinario se presentan en el contexto de un paciente politraumatizado, que tiene como componente adicional un trauma abdominal, ya sea contuso o penetrante; la gran mayoría de las veces van asociadas con lesiones de otros órganos abdominales.

El manejo general del paciente politraumatizado sigue la secuencia habitual de estos pacientes, con el orden sugerido por la ATLS, es decir, primero la vía aérea, luego la ventilación y, posteriormente, el manejo del shock. En los pacientes hipotensos, la meta del reanimador es determinar rápidamente si existe lesión abdominal y si ésta es la causa o no de la hipotensión En el manejo del shock las lesiones renales pueden producir hemorragias cuantiosas, por laceración del pedículo o estallido renal; en cambio, las lesiones vesicales y ureterales habitualmente no producen un sangrado significativo como para comprometer la volemia en forma importante.

La historia en un paciente con trauma cerrado está orientada a determinar la cinemática del trauma; en caso de una colisión vehicular, la velocidad, el tipo de colisión (impacto fronal, lateral, trasero, derrape o volcadura), la posición del paciente en el vehículo, etc.; en los casos de caídos de altura, se debe interrogar la distancia aproximada.

En caso de trauma penetrante, la historia debe ser orientada al tipo de arma (cuchillo, pistola, rifle, escopeta), distancia del asaltante, el número de puñaladas o balazos y el tiempo desde producida la lesión.

La información sobre signos vitales, lesiones obvias y respuesta al tratamiento se obtiene del personal que efectuó la atención prehospitalaria.

Diagnóstico
Para reconocer una lesión del aparato genitourinario, se debe sospechar y esto esta determinado por conocer en que situaciones es posible la lesión del aparato genitourinario, para ir a buscarlo en forma dirigida,ya que como decíamos habitualmente su síntomas y signos son poco evidentes inicialmente y evitar el diagnostico tardío manifestándose por sus complicaciones.

Evidentemente conocer la cinemática del trauma es fundamental para reconocer en qué situaciones es de alta probabilidad una lesión del sistema urogenital en el caso de trauma cerrado, como las regiones anatómicas que adicionalmente pueden tener lesiones de este sistema, además de las fracturas óseas que se asocian con frecuencia a lesiones urológicas. En las lesiones penetrantes será la región anatómica de la herida penetrante la que determina un alto índice de sospecha; en las lesiones por arma blanca será la ubicación de la lesión, y, en caso de heridas penetrante por arma de fuego, la trayectoria del proyectil que comprometa el retroperitoneo y pelvis.

De este modo, se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en:

Trauma cerrado:

  • Contusión dorsal, fractura de columna lumbar, contusión de flanco, fractura costales bajas (11-12), lesión renal
  • Contusión o aplastamiento del hipogastrio: lesión vesical
  • Fractura de pelvis: lesión vesical y uretral
  • Sangre del meato urinario, equimosis perineal o de escroto, imposibilidad de orinar, próstata elevada en el tacto recta: lesión uretral
  • Caída a horcajadas: lesión de uretra bulbar o peneanana, lesión de cuerpos cavernosos
  • Contusión genital: lesión testicular

Penetrante por arma blanca o de fuego:

  • Herida en dorso o flanco: lesión renal
  • Herida en flanco: lesión de uréter
  • Herida de hipogastro: lesión vesical
  • Heridas de periné: lesiones de uretra anterior o posterior
  • Heridas en el pene: lesiones de uretra anterior y cuerpos cavernosos
  • Heridas escrotales: lesiones de testículos

Examen físico
Se debe examinar el abdomen por sus caras anteriores, laterales y posterior, en busca de contusiones o hematomas subcutáneos, los cuales pueden indicar lesiones más profundas en el retroperitoneo y estructuras pélvicas. No se debe olvidar el examen de tórax bajo, ya que lesiones costales se asocian con lesiones renales. Se debe desvestir completamente al paciente y se le debe girar cuidadosamente para facilitar un examen del dorso.

Se debe examinar la estabilidad pélvica. El periné, el escroto y la región perianal deben ser rápidamente inspeccionados buscando la presencia de sangre en el meato urinario, aumentos de volumen o abrasiones, laceraciones en el periné, vagina, recto o nalgas como sugerentes de fractura pélvica abierta. La palpación de la próstata elevada es un signo importante de fractura de pelvis y de lesión uretral.

En la fase de reanimación, una vez que los problemas de vía aerea, respiración y circulación han sido diagnosticados y tratados, se instala una sonda nasogástrica y un catéter urinario.

En el caso de la sonda uretrovesical, el objetivo de instalarla en forma precoz en el proceso de resuscitación es de aliviar la retención urinaria y descomprimir la vejiga antes de realizar el lavado peritoneal diagnóstico y permitir un monitoreo del gasto urinario como índice de la perfusión tisular. Cuando la sonda se instala fácilmente, la presencia de hematuria es un signo de trauma urinario. Se debe enviar una muestra de orina para su estudio microscópico (se considera hematuria microscópica a la presencia de más de cinco glóbulos rojos por campo). Se debe tener la precaución que, ante la incapacidad de orinar, una fractura de pelvis inestable, sangre en el meato, un hematoma escrotal, una equímosis perineal, o bien una próstata elevada en el examen rectal, obliga a realizar una uretrografía retrógrada para confirmar que la uretra está intacta antes de inserta el catéter urinario.

Estudio radiológico
Los estudios radiológicos son de gran ayuda en el diagnóstico de las lesiones del sistema genitourinario. Los hallazgos en radiografía de abdomen y pelvis, aunque no nos certifican una lesión específica, nos hace plantearnos lesiones de éstos sistemas. Se realizarán estudios especiales ante la sospecha de lesiones específicas de algún órgano en particular, determinado por las características del traumatismo, las lesiones encontradas y estudios realizados previamente (sedimento de orina, radiografía de abdomen y pelvis). Éstos estudios nos permiten certificar la lesión presunta y caracterizarla, permitiendo instaurar el tratamiento adecuado.

En la evaluación primaria o secundaria de un paciente politraumatizado con trauma contuso abdominal, además las radiografías de rutina (columna cervical lateral, tórax y pelvis), se debe solicitar radiografía de abdomen.

Se debe sospechar lesiones del sistema genitourinario en trauma contuso ante los siguientes hallazgos:

  • radiografía de abdomen: agrandamiento de la silueta renal, borramiento del psoas, se debe sospechar una lesión renal
  • radiografía de pelvis: fractura de pelvis inestable, la posibilidad de lesión uretra posterior y/o de vejiga.

Estudio especiales
Uretrografía:
la uretrografía debe ser practicada antes de insertar una sonda vesical cuando se sospecha un desgarro de la uretra. Se puede realizar con un catéter urinario #12 French asegurándolo a la fosa del meato inflando el balón hasta 3 ml e instalando el medio de contraste sin diluir con ligera presión.

Cistografía: el diagnóstico de ruptura de la vejiga se establece por medio de un cistograma. Se instilan 250 a 300 ml del material de contraste hidrosoluble a la sonda vesical. Para excluir en forma definitiva una lesión son esenciales las radiografías en proyección AP, oblicua y postmiccional. El orden entre pielografía y cistografía está determinado por el índice de sospecha entre una lesión del tracto urinario superior vs el tracto urinario inferior.

Pielografía de eliminación: la pielografía intravenosa es de valor para la evaluación renal inicial. La inyección de un bolo intravenoso de medio de contraste debe evidenciar la función renal en 5 a 10 minutos. En el paciente estable en el que existe la sospecha de otras lesiones intraabdominales y/o retroperitoneales, la tomografía computarizada es preferible a la pielografía de eliminación. Los estudio con medios de contraste nunca deben ser realizados en el paciente hipotenso o inestable.

Ecografía: no es de uso rutinario en evaluación del traumatismo de las vías urinarias, no añade gran información objetiva en la evaluación inicial del traumatismo abdominal grave. Es útil en la evaluación de traumatismo testicular.

Tomografía axial computarizada: la tomografía computarizada en un buen método diagnóstico ante la sospecha de lesiones de retropeitoneo o de pelvis difíciles de evaluar con el examen físico y el lavado peritoneal diagnóstico. Está indicado sólo en pacientes estables en quienes no hay una indicación de laparotomía inmediata, ya que su realización demanda de tiempo considerable; utiliza medio de contraste endovenoso y oral. Sin embargo en pacientes en que se puede realizar, permite evaluar adecuadamente el tamaño y la extensión de los hematomas retroperitoneales y del traumatismo del parénquima renal, permite definir adecuadamente las laceraciones renales, define la lesión arterial, evidencia la extravasación, determina el tejido no viable y pesquisa lesión de otros órganos abdominales.

Arteriografía: la arteriografía puede ayudar a definir las lesiones vasculares y del parénquima renales. También es útil para detectar las hemorragias persistentes de las fracturas de pelvis, pudiendo realizar embolizaciones terapéuticas. Este examen se realiza en forma excepcional, y su uso ha sido desplazado mayormente por la tomografía computarizada.

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Expositor: Paulo Portalier[1]

Filiación:
[1] Hospital San Borja-Arriarán, Santiago, Chile

Citación: Portalier P. Evaluation of the urogenital trauma. Medwave 2001 Oct;1(10):e1862 doi: 10.5867/medwave.2001.10.1862

Fecha de publicación: 1/10/2001

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  1. Tanagho EA, McAninch JW. Urología general de Smith. México: Demay Publisher, 1997.
Tanagho EA, McAninch JW. Urología general de Smith. México: Demay Publisher, 1997.