Atención primaria
← vista completaPublicado el 1 de junio de 2006 | http://doi.org/10.5867/medwave.2006.05.1881
Hombro doloroso
Shoulder pain
Introducción
La movilidad normal del hombro es el resultado del movimiento integrado y complejo de cuatro articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y la pseudo articulación escapulotorácica. Las tres diartrosis se mueven como un todo y permiten un amplio rango de movilidad glenohumeral, a tal punto que el hombro es la articulación del cuerpo humano que tiene el rango más extenso. La movilidad normal de la articulación glenohumeral va acompañada por movilidad escapulotorácica variable en los individuos: durante los 30 a 60 grados de elevación humeral inicial, en abducción o extensión, la movilidad escapular es variable y única para cada individuo. A cada grado de movimiento glenohumeral corresponde 0,5 a 0,8 grados de movilidad escapulotorácica.
En la antomía de la zona, es importante recordar el grupo muscular que forma el manguito de los rotadores, que pasa por el importante espacio acromiohumeral. Este manguito está formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular (Fig.1). También se debe recordar que en el espacio acromiohumeral está la corredera bicipital que contiene gran cantidad de ligamentos (Fig. 2) y que la movilidad del hombro está dada por la cápsula articular y el labrum.
Tamaño completo Figura 1. Anatomía del hombro
Tamaño completo Figura 2. Ligamentos del hombro
La estabilidad del hombro deriva de los músculos rotadores cortos del húmero en cara inferior; del supraespinoso en cara superior; del infraespinoso y redondo menor en cara posterior; y del subescapular en cara anterior. La cápsula articular está sostenida por dos capas musculotendinosas: la interna, del manguito rotador; y la externa, formada por el deltoides más el redondo menor (Fig. 3).
Tamaño completo Figura 3. Estructuras que aseguran la estabilidad del hombro y de la cápsula articular
Los movimientos normales del hombro (Fig. 4), son bastante amplios: la abducción va desde 0 a 180 grados y está dada por el manguito rotador (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular) más el deltoides, más la porción larga del bíceps; la aducción va de 0 a 45 grados y está dada por el pectoral mayor, el dorsal ancho y el deltoides; la rotación, tanto externa como interna, es de 0 a 90 grados depende del manguito rotador, el dorsal ancho y el deltoides; la flexión va de 0 a 180 grados y está dada por el pectoral mayor, el deltoides y la porción larga y corta del bíceps; la extensión, de 0 a 60 grados, depende del deltoides y del pectoral.
Tamaño completo Figura 4. Movimientos normales del hombro
Diagnóstico diferencial del hombro doloroso
Las lesiones intrínsecas son lo primero que se debe descartar frente a un paciente con dolor de hombro; es decir, se debe determinar si realmente lo que le duele al paciente es el hombro. La entidad causal más frecuente es el síndrome de pinzamiento; también hay que descartar lesiones específicas del manguito rotador o del tendón del bíceps; capsulitis adhesiva (hombro congelado); fibromialgia; artritis del hombro (degenerativa, neurotrófica o séptica); lesiones traumáticas, afecciones neurológicas (de nervios periféricos o plexo braquial); neoplasias; y enfermedades posturales.
Las afecciones extrínsecas del hombro, que lo afectan de manera secundaria, son las enfermedades inflamatorias (artritis reumatoídea, espondiloartritis anquilosante, polimialgia reumática); la necrosis ósea aséptica, que se debe sospechar siempre en un paciente que esté tomando esteroides; las causas metabólicas y endocrinas (por cristales, diabetes, hiperparatiroidismo); alteraciones neurológicas (compromiso de raíces c4, c5 y c6 o lesiones medulares); alteraciones neurovasculares (síndrome del opérculo torácico, trombosis arterial y venosa axilar); y el síndrome de distrofia simpática refleja, que se analizará más adelante.
Hay tres etapas en la diferenciación diagnóstica del dolor de hombro. En la primera es fundamental determinar si se trata de un dolor del hombro propiamente tal o si es un dolor referido, por angor, infarto pulmonar, neoplasia pulmonar, esofagitis péptica, aneurisma disecante de la aorta, cólico biliar, procesos peritoneales o lesiones peridiafragmáticas. Por lo tanto, no se debe olvidar la medicina interna y es muy importante realizar una anamnesis completa. Si se concluye que la causa es primaria del hombro, en la segunda etapa, mediante el examen físico, se debe definir cuál es la articulación afectada (glenohumeral o acromioclavicular) o si hay una causa extraarticular. Si se determina que la causa es extraarticular, en la tercera etapa se deberá determinar si se trata de tendinitis, bursitis, bursitis calcárea, ruptura del manguito rotador o capsulitis.
El clásico depósito de calcio que se aloja en la bursa subacromial causa dolor intenso y adormecimiento del hombro (Fig. 5).
Tamaño completo Figura 5. Bursitis cálcica del hombro
Al examinar el hombro (Fig.6), es importante recordar que se debe palpar en forma dirigida la articulación esternoclavicular, la articulación acromioclavicular, la corredera bicipital, con el tendón del bíceps y el troquíter humérico, y que la inspección también es importante, ya que, por ejemplo, si hay una atrofia importante de los músculos supraespinoso e infraespinoso, se puede deducir que hay una ruptura antigua del manguito.
Tamaño completo Figura 6. Puntos importantes en la inspección y palpación del hombro
En cuanto a exámenes, en el hombro es importante la ecografía que, entre otras cosas, permite realizar con seguridad la punción. La artrorresonancia es un examen de costo alto, pero útil para ver las articulaciones: es una resonancia con medio de contraste, muy sensible y específica para ver rupturas parciales y totales del manguito rotador (Fig. 7).
Tamaño completo Figura 7. Artrorresonancia en lesiones del manguito rotador
Enfermedades más frecuentes que causan hombro doloroso
El síndrome de impingement, o pinzamiento, es la compresión de las estructuras suprahumerales contra la parte anteroinferior del acromion y del ligamento coracoacromial. Las estructuras que con más frecuencia se ven afectadas son el manguito rotador, la porción larga del bíceps y la bursa subacromial. El cuadro clínico por el cual consulta el paciente consiste en dolor en la parte anteroexterna del hombro que aumenta en la noche o con el apoyo y que puede o no limitar los movimientos rotatorios y de abducción. La radiografía de hombro puede mostrar una bursitis calcárea como una masa calcificada en la bursa subacromial. Cuando hay tendinitis del manguito rotador se pueden ver calcificaciones o esclerosis en el troquíter, disminución del espacio acromiohumeral y, en algunos casos, ascenso de la cabeza humeral. En el tratamiento de estos pacientes siempre se administran antiinflamatorios no esteroidales (AINES) en una primera etapa; no se debe comenzar al revés, porque, si bien es cierto que la infiltración alivia más rápido el dolor, los pacientes, en un alto porcentaje, que responden muy bien a los AINES. La recuperación de la movilidad depende del fortalecimiento muscular, el cual se logra mediante kinesiterapia.
La ruptura de manguito rotador puede ser completa o incompleta. En general, afecta a los mayores de 40 años y las causas más frecuentes son la estrechez importante del espacio acromiohumeral, la deshidratación y calcificación tendinosa, y los desgarros tendíneos. El cuadro clínico se caracteriza por un hombro pseudoparalítico; es decir, el paciente, sin ayuda, no puede comenzar la abducción en los primeros 15 grados. El diagnóstico es clínico y se puede confirmar con la ecografía, con la limitante de que ésta depende del operador; o con la resonancia, que es mucho mejor. El tratamiento en pacientes jóvenes y activos es siempre quirúrgico; en los adultos mayores o que tienen procesos inflamatorios crónicos, es más conservador. En general, tienen indicación quirúrgica inmediata los pacientes jóvenes que presentan un traumatismo agudo; en los mayores siempre se intenta tratamiento médico. Si después de tres a seis meses de tratamiento médico el paciente sigue con dolor, hoy la artroscopía permite de alguna manera aliviar a estos pacientes.
En la capsulitis adhesiva, también conocida como hombro congelado, hay una fijación de la articulación glenohumeral debido a fibrosis y retracción de la cápsula, que puede producir o no dolor; a veces, el único síntoma es que el paciente no puede mover la extremidad, como si el hombro se fuera pegando; puede haber atrofia muscular de la cintura escapular (Fig. 8). Se asocian a este cuadro la diabetes mellitus, los cuadros depresivos, las tendinitis y las bursitis crónicas no tratadas, además de cualquier cuadro que produzca inmovilidad del hombro, por ejemplo, una fractura. El diagnóstico es clínico y lo más importante es explorar la movilidad del hombro fijando la escápula, porque la articulación escapulotorácica aporta 60% de la movilidad del hombro. El tratamiento de la capsulitis adhesiva ha pasado por muchas etapas; algunos reumatólogos utilizan pulsos cortos de corticoides orales, otros efectúan infiltraciones, pero quizás lo más importante sea la rehabilitación.
Tamaño completo Figura 8. Capsulitis adhesiva
El síndrome de Sudeck, también conocido como algodistrofia o distrofia simpática refleja, se asocia con traumatismos, fractura de Colles, accidente vascular encefálico, lesiones medulares, neuropatías, herpes zoster, enfermedad cardíaca isquémica, lesiones dolorosas del manguito rotador, tuberculosis pulmonar, fármacos antituberculosos, barbitúricos y anticonvulsivantes. El síndrome, que es más frecuente en mayores de 50 años, se puede presentar con el cuadro clínico clásico del síndrome hombro-mano, caracterizado por dolor y tumefacción dolorosa en la mano, cambios tróficos en la piel y signos y síntomas de inestabilidad vasomotora. Puede ocurrir lo mismo en el pie (Fig. 9). El cintigrama óseo va a mostrar un aumento del pool sanguíneo en la extremidad afectada (Fig. 10). La radiografía de estos pacientes muestra una osteoporosis moteada inespecífica; el cintigrama es mucho más sensible.
Tamaño completo Figura 9. Distrofia simpática refleja
Tamaño completo Figura 10. Cintigrama óseo en la distrofia simpática refleja
El tratamiento de estos pacientes se basa en la administración de esteroides orales o locales; también se ha utilizado la calcitonina nasal y en casos extremos se ha recurrido a bloqueo simpático o simpatectomía quirúrgica; pero lo más importante es la rehabilitación kinésica.
