Introducción

El sistema inmune (SI) tiene como funciones principales establecer la defensa contra los microorganismos, efectuar la inmunovigilancia contra la emergencia de tumores, enfermedades autoinmunes y alérgicas. Se clasifica en SI innato o no específico y SI adquirido o específico (Fig. 1).

Tamaño completo

Figura 1. Sistema inmune innato y adquirido.

La respuesta inmune innata frente a infecciones consta de células y moléculas que defienden el organismo contra la agresión externa, en primera instancia. La primera barrera es la de los epitelios; luego actúa el sistema del complemento, que forma parte de la defensa antibacteriana y da origen a distintos péptidos con funciones proinflamatorias, quimiotácticas y opsonizadoras, lo que favorece la llegada de más células y hace que la fagocitosis sea más efectiva; los macrófagos, que también son muy importantes como defensa antibacteriana, en especial contra los microorganismos intracelulares( ej: bacilo de la tuberculosis); las células natural killer (NK), que son la primera defensa antiviral; los polimorfonucleares, que son una importante defensa antibacteriana; los linfocitos B CD5 y T delta/gamma; y las citoquinas.

Cuando una bacteria ingresa al organismo, por ejemplo a través de una solución de continuidad de la piel, se activa el complemento y al mismo tiempo los fagocitos, neutrófilos y células NK (si es un agente viral). Hasta este punto llega la inmunidad innata.

El sistema inmune adquirido es específico para cada bacteria, y además posee memoria. Los linfocitos T CD4 son muy importantes en la defensa antibacteriana, no porque poduzcan lisis directa de las bacterias, sino porque secretan citoquinas que activan los linfocitos B para que secreten anticuerpos y activan el macrófago. En la defensa antiviral las células involucradas son los linfocitos T CD8, que se activan después de la primera línea de defensa. La otra gran subpoblación de linfocitos es la de los B, cuya acción más importante es la producción de anticuerpos para la defensa antibacteriana.

El macrófago juega un importante rol tanto en la inmunidad innata como en la adquirida: fagocita la bacteria y viaja por la sangre hasta llegar al ganglio, donde presenta los antígenos a algunos linfocitos para que ejerzan su función de manera específica.

Infecciones recurrentes

Se dice que un paciente presenta infecciones recurrentes cuando presenta ocho otitis o más por año; dos sinusitis graves o más en igual lapso; infecciones refractarias a antibióticos; dos neumonías o más por año; en niños, retardo del desarrollo pondoestatural; abscesos cutáneos profundos frecuentes; necesidad de antibióticos endovenosos para aliviar las infecciones; candidiasis oral o cutánea o aftas orales persistentes luego del año de edad; dos infecciones profundas graves o más, como la septicemia, osteomielitis, meningitis; historia familiar de inmunodeficiencias primarias.

Frente a un paciente que presenta alguna de las características mencionadas, se deben plantear cuatro posibilidades. La primera es que el paciente tenga algún grado de inmunodeficiencia, en cuyo caso habría que determinar si es de tipo celular o humoral y si es primaria o secundaria, esta última la más probable. La segunda alternativa es que el paciente tenga una alergia y lo desconozca hasta el momento. También se debe descartar alguna alteración anatómica o funcional que esté provocando el problema, por ejemplo, una neumonía causada por una bronquiectasia o por un síndrome del cilio inmóvil. Por último, se debe pensar en un posible trastorno de automunidad ANCA positivo o en la tríada ASA (Asma, Sinusitis acompañada de pólipos e intolerancia a la Aspirina), en caso de un paciente asmático que tiene problemas al tomar antiinflamatorios y además presenta sinusitis. El mecanismo que subyace a esta tríada es una inflamación eosinofílica que se manifiesta a nivel de la vía respiratoria alta y baja, como asma y sinusitis.

Inmunodeficiencia celular

Es importante recordar que el organismo se defiende contra las infecciones virales por medio de la respuesta inmune celular, que está a cargo de las células NK, por la parte innata, y de los linfocitos T CD4+ y CD8+, por la parte adaptativa; luego, la alteración de la inmunidad celular se caracteriza por infecciones recurrentes por virus, por ejemplo el herpes recurrente a nivel oral o genital, el herpes zóster y las infecciones graves por microorganismos intracelulares, como la tuberculosis. En los pacientes con infección viral o bacteriana intracelular se debe hacer estudio de las células NK y los linfocitos T CD4 y CD8.

Entre las causas de inmunodeficiencia celular se encuentran: el VIH; la desnutrición acompañada de déficit de oligoelementos. Por ejemplo, la anemia puede llevar a una alteración de la actividad bactericida de los fagocitos y a una disfunción de las NK; el déficit de vitaminas A y C, que altera las barreras protectoras de mucosas y piel; el zinc, que es muy importante en las infecciones de origen celular. Las infecciones virales por virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y sarampión; el estrés crónico; y la uremia, que, igual que el estrés, compromete ambos tipos de inmunidad.

En el estudio de un paciente que consulta por infecciones virales recurrentes se deben realizar exámenes generales, como el hemograma, para detectar la anemia que conlleva un déficit celular, y el perfil bioquímico, en el que es importante ver el recuento de proteínas y la uremia. Además, se debe solicitar un recuento de subpoblaciones linfocitarias (CD4, CD8, CD 16/56 o NK) por citometría de flujo y, por supuesto, examen para detectar VIH.

Inmunodeficiencia humoral

Otro grupo de pacientes que consulta por infecciones recurrentes es el de los que presentan infecciones bacterianas, tales como sinusitis, neumonía y abscesos en la piel, que son las más frecuentes. La defensa antibacteriana está a cargo de la respuesta inmune humoral, es decir, los anticuerpos; los principales son la inmunoglobulina G, A y M.

Algunas causas secundarias de inmunodeficiencia humoral son la uremia, que también produce déficit celular, pero también se asocia a deterioro de los anticuerpos. Los anticonvulsivantes pueden producir deterioro en la función de los linfocitos B, y estos pacientes comienzan a presentar infecciones bacterianas. Dentro de las inmunodeficiencias primarias del adulto, la principal es el déficit de IgA, cuya frecuencia alcanza a 1:300 en población general y se manifiesta con infecciones bacterianas y patología alérgica de difícil manejo. Aquellos pacientes con infecciones graves presentan el déficit de IgA acompañado de déficit de IgG 2. Es importante recordar que la inmunoglobulina G tiene subclases y que puede haber deficiencia de una de ellas, con niveles totales normales de IgG.

El estudio de este tipo de infecciones se basa en la determinación de los niveles séricos de IgG, IgA e IgM y subclases de IgG; se puede tener niveles normales de las inmunoglobulinas, pero puede haber alteración de los anticuerpos específicos, de los cuales se pueden medir los anti Pneumococo y los anti Haemophylus influenza; También es importante determinar el recuento de linfocitos B.

Es importante determinar si existe una patología alérgica de base; por ejemplo, los pacientes con rinitis presentan más frecuentemente sinusitis y los asmáticos se complican con bronquitis En muchos casos el motivo de consulta es la sobreinfección y los pacientes no se dan cuenta de sus síntomas alérgicos hasta que se les pregunta dirigidamente. Es importante también preguntar por antecedentes familiares de enfermedades alérgicas, como asma, alergia alimentaria, etc., y por desencadenantes ambientales.

Luego es fundamental realizar el test cutáneo o el estudio de IgE específica en sangre. Los tests cutáneos son más sensibles, pero algunos pacientes son hiporreactores de piel, otros tienen dermografismo y en algunos no se pueden suspender los antihistamínicos.

Infecciones respiratorias a repetición

En los pacientes que consultan por infecciones respiratorias constantes se deben estudiar otros factores asociados, como los siguientes:

• La portación de Staphylococus nasal, que en general es asintomática, pero en algunos casos puede producir rinitis y sinusitis.
• Las patologías autoinmunes ANCA (+), que se manifiestan por conjuntivitis, sinusitis y neumonía, muchas veces con compromiso renal que no siempre es evidente.
• La tríada ASA, en especial en pacientes asmáticos que consultan por sinusitis y que muestran pólipos en el escáner, o compromiso a nivel del etmoides.
• Factores locales, entre los cuales siempre hay que tener presente la hipertrofia de adenoides, la presencia de cilio inmóvil y las bronquiectasias.

Caso Clínico 1

Mujer de 37 años, madre de cuatro hijos, que consultó por anafilaxia debida a fármacos (quinolonas), con angioedema de laringe; además consultó por presentar rinosinusitis recurrente, de más o menos dos años de evolución. Se le pidió un hemograma y un perfil bioquímico, los que fueron normales, y un test cutáneo que resultó positivo a dermatofagoides y pólenes. El estudio de hipersensibilidad a quinolonas resultó positivo. El recuento de inmunoglobulinas fue normal, con subclase de IgG3 disminuida; la serología de VIH fue negativa; y el recuento de subpoblaciones fue normal. En la segunda consulta la paciente relató que estaba sometida a gran estrés y que presentaba depresión, lo que se podría haber evidenciado en las subpoblaciones linfocitarias, pero hay que tener en cuenta que en éstas se ve el número y no la función.

Caso Clínico 2

Hombre de 37 años de edad, casado, sin hijos, en estudio de infertilidad, vegetariano estricto desde el nacimiento. Consultó por herpes genital recurrente desde hacía cinco años. Se le realizó una serología que demostró que era un virus Herpes 2; el hemograma y el perfil bioquímico fueron normales; el recuento de subpoblaciones linfocitarias mostró linfocitos CD8 bajos y CD56 (NK) en límite bajo; la serología para VIH fue negativa y se le realizó medición de zinc plasmático, que se relaciona con infecciones virales y que estaba en el límite inferior. El diagnóstico fue de una inmunodeficiencia celular.

Caso Clínico 3

Mujer de 54 años que tenía seis hijos, uno de ellos con enfermedad de Crohn y el menor con diabetes tipo I. Refirió una infancia enfermiza y haber recibido frecuentemente inyecciones de inmunoglobulina intramuscular. Portadora de asma y a partir de 1985 presentó infecciones sinusales y pulmonares recurrentes. Se estudió con hemograma, perfil bioquímico, recuento de Ig totales y de subpoblaciones linfocitarias, estudio de quimiotaxis y fagocitosis y ANCA, además de recuento de subclases de IgG y anticuerpos anti Pneumococo, que salieron normales. En esta paciente se planteó un posible déficit de algún anticuerpo, por lo que se le indicó inmunoglobulina endovenosa, que ha estado utilizando durante 18 meses.

Caso Clínico 4

Hombre de 43 años con antecedente de diabetes tipo I en tratamiento y neuropatía diabética. Además refiere antecedente de un accidente vascular en junio de 2002.

Su historia actual se caracteriza por presentar dos episodios de neumonía, abscesos de piel en antebrazos, un episodio de sinusitis y un episodio de neumonía. Entre otros antecedentes resaltaba un control metabólico adecuado, consumo de fármacos como insulina, enalapril y carbamazepina; todos los cuadros habían sido tratados con antibióticos y había quedado viudo seis meses atrás. Este caso es útil para recordar que pueden producir inmunodepresión la diabetes mellitas, la uremia, el sindrome nefrótico, el estrés y los anticonvulsivantes. Los exámenes generales (glicemia, Hb glicosilada, uremia, hemograma, VHS, perfil bioquímico) fueron normales, pero en el estudio inmunológico se observó un recuento de IgG de 300 mg/dl, por lo que se le diagnosticó una hipogammaglobulinemia secundaria al uso de anticonvulsivantes, que se caracteriza por ser de aparición muy variable en el tiempo. El tratamiento consistió en la suspensión de la carbamazepina, observación y eventual uso de inmunoglobulina endovenosa.

Caso Clínico 5

Hombre de 27 años, soltero, residente en Nueva York, consultó por abscesos de piel recurrentes desde hace un año. En el estudio, el hemograma estaba normal y la VHS también. El perfil bioquímico y las inmunoglobulinas totales fueron normales, pero tenía un cultivo de Staphylococus Aureus nasal positivo. Se trató la presencia del Staphylococus y no ha vuelto a presentar abcesos.