Obesidad en el adolescente

Según estadísticas de Atalah, en Santiago, en 1993, la prevalencia de la relación peso/talla mayor a 120% era de 20 a 25 % en niñas y de 5 a 10 % en varones, cifra que en los escolares de Aysén alcanzaba a 20,4 % en el año 1999.

En estudios extranjeros se ha determinado que la probabilidad de que la obesidad infantil se mantenga en la adultez es de 20% a los cuatro años y hasta 80% durante la adolescencia, y, a diferencia de lo que pasa con los adultos, en los adolescentes la obesidad por sí sola es un potente predictor de riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular.

En un artículo sobre obesidad publicado en 2001 se analiza cómo ha evolucionado este problema a través de los años. En la década de los 60, la prevalencia de obesidad entre los 6 y los 11 años era de 4% y entre 12 a 19 años, de 5 a 6%, cifras que han ido aumentando en forma progresiva, tanto en los adolescentes como en los más pequeños, y en éstos, de manera más acelerada.

La obesidad se define como un exceso en la proporción de grasa corporal, que en los adultos se mide con el índice de masa corporal (IMC), que es un buen predictor de desarrollo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por enfermedad coronaria, pero en los niños es más difícil de determinar; por esto, en ellos se usa el IMC sobre el percentil 95 (p95) como criterio diagnóstico de obesidad, considerándose el IMC entre 85 y 95 como sobrepeso y el incremento mayor a 4 puntos de IMC en un año o mayor a 2,5 en seis meses, como signo de alarma.

En Chile, las nuevas Normas de Evaluación Nutricional para niños de 6 a 18 años, que aparecieron en el año 2003, se basan en las curvas CDC, según las cuales, sobre el p95 es obesidad y entre el 85 y 95, sobrepeso. Lo que se hizo fue usar las mismas bases de datos del NCHS, para construir curvas de IMC. Las que se pueden bajar desde la dirección http://www.cdc.gov/growthcharts.

En Chile se corrige según período de Tanner, porque éste influye mucho en el porcentaje de grasa, de modo que en las niñas de 8 a 14 años se debe evaluar la edad biológica según el grado de Tanner de las mamas, determinando a qué edad se debieran presentar en promedio, y si existe una diferencia mayor de un año entre la edad biológica y la edad cronológica de la niña, se debe ocupar la edad biológica.

En los niños se ocupa el criterio de los genitales en grados de Tanner, de modo que entre los 10 y los 15 años se debe comparar la edad biológica con la cronológica, y si hay más de un año de diferencia, se debe usar la edad biológica para determinar el IMC en el gráfico. En la tabla I se muestra cómo determinar la edad biológica en niños de ambos sexos.

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Tabla I. Determinación de edad biológica según grados de Tanner

El IMC apareció porque en las tablas de peso/talla del NCHS aparece la talla hasta 120 cm en los hombres, o sea, sólo hasta los 10-12 años. Por eso, en un primer momento se usó el índice peso, aproximándolo al percentil 50 y luego ajustándolo, pero en la actualidad el acuerdo es usar el IMC como criterio diagnóstico.

Factores etiológicos de obesidad

La obesidad es el resultado de influencias genéticas y ambientales.

Existen mutaciones genéticas que afectan a la leptina, hormona producida por el tejido adiposo. Los estudios realizados en ratas deficientes en leptina y obesas demostraron que al administrarles esta hormona bajaban de peso; con esta base se comenzó a medir la leptina en seres humanos y se descubrió que estaba elevada, concluyéndose que los niveles tienen mucho que ver con la cantidad de tejido adiposo.

Los factores ambientales tienen que ver con la disponibilidad de alimentos, tamaño de las porciones de las comidas, composición de la dieta, estilo de vida sedentario y tiempo sentado frente al computador. Se sabe que los niños que ven televisión más de dos horas al día tienen alto riesgo de desarrollar obesidad.

Dentro del desarrollo del comportamiento alimentario, la duración de la lactancia materna es un factor protector, mientras que el exceso de control de los padres en relación a la alimentación también es un factor etiológico de obesidad.

Se han hecho estudios filmando a niños de tres años a los que primero se les servían platos con aportes energéticos acordes a la actividad que realizaban, para después aumentarles al doble la densidad energética, y se encontró que eran capaces de comer sólo la mitad del plato, lo que demuestra que el preescolar puede dejar de comer en respuesta a mecanismos de saciedad, y lo más probable es que el sobrecontrol de los padres (en el sentido de obligarlos a comerse todo, etc.) los lleve a engordar.

Los factores sicosociales tienen que ver con ausencia de comida en familia, poca estimulación cognitiva en el hogar, bajo nivel socioeconómico y obesidad materna.

En la adolescencia existen factores etiológicos de obesidad que son propios de esta etapa de la vida:

• Existe una tendencia natural a la resistencia insulínica.
• Los valores de insulinemia basal aumentan durante las etapas de Tanner III y IV.
• La menarquia precoz aumenta dos veces el riesgo de tener un IMC mayor al p85.
• Además, los adolescentes con otras conductas de riesgo, como tabaco e inicio precoz de consumo de alcohol, también tienen riesgo de desarrollar malos hábitos alimentarios y de ejercicio.

Complicaciones de la obesidad

Se sabe que los obesos sufren discriminación desde temprana edad; los niños de 10 años ya prefieren a los amigos delgados, lo que produce una baja autoestima que persiste hasta la edad adulta; tienen problemas de aprendizaje; cuando son más altos que los niños de su edad, parecen grandes e inmaduros a los ojos de sus profesores; suelen desarrollar trastornos de la conducta alimentaria: alrededor del 30% de los adolescentes obesos tienen episodios frecuentes de ingesta compulsiva.

Las complicaciones médicas descritas son:

• Hipertensión arterial.
• Dislipidemia, con aumento de colesterol LDL y triglicéridos y disminución de HDL.
• Intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, resistencia insulínica; se ha visto un aumento importante de la Diabetes Mellitus tipo 2 en la adolescencia.
• Esteatosis hepática y colelitiasis, con transaminasas elevadas, hepatomegalia e hígado graso en la ecografía.
• Asma, apnea obstructiva del sueño y síndrome de Pickwick.
• Complicaciones ortopédicas (genu varo, desplazamiento de la cabeza femoral).
• Seudo tumor cerebral, con síndrome de hipertensión endocraneana asociado a ceguera, que es una indicación de hospitalización y tratamiento agresivo de la obesidad.

Tratamiento de la obesidad en adolescentes

En 1998 aparecieron en Pediatrics las recomendaciones de un grupo de expertos para el tratamiento de la obesidad en niños, en las cuales se estableció que deben bajar de peso:

• Los niños de 2 a 7 años con IMC mayor de p95 y con complicaciones.
• Los niños mayores de 7 años con IMC entre p85 y p95 con complicaciones y los con IMC mayor de p95, de todos modos.

Las recomendaciones para el tratamiento de la obesidad en adolescentes pueden no ser muy exitosas, pero debe hacerse en diferentes etapas y con un equipo multidisciplinario, siendo muy importantes:

• La motivación, porque se deben cambiar los hábitos alimentarios.
• Educar al paciente y a la familia.
• Detectar conductas alimentarias patológicas y tratarlas, promoviendo una alimentación saludable.
• Promover la actividad física.
• Enseñar el automonitoreo, con registros alimentarios.

El objetivo es bajar alrededor de 500 gr a 1 kg cada semana, porque ese peso no se va a volver a ganar. Se considera éxito del tratamiento a la disminución del 5 al 10% del peso inicial a los seis meses del tratamiento, lo que corrige muchas de las complicaciones médicas.

Entre las causas de falla del tratamiento están la falta de recomendaciones específicas, la falta de flexibilidad en la dieta (la misma dieta todos los días), insuficiente énfasis en la necesidad de ejercicio físico, falta de estrategias para modificar el comportamiento y la falta de una fase de mantención del peso.

Están en evaluación la cirugía bariátrica y el uso de fármacos como sibutramina y Orlistat, que no han sido aprobados para su uso en la adolescencia.

Cefalea en el adolescente

A los 15 años, 75% de los niños han tenido algún episodio de cefalea. Cuando este síntoma es recurrente, puede ser signo de estrés, ansiedad y depresión; en una cefalea aguda severa, episodio único, se debe buscar enfermedad sistémica del sistema nervioso central, considerando que también puede ser el inicio de la jaqueca o migraña, ya que el 25% de los jaquecosos inicia sus síntomas en la infancia, con una prevalencia de 4% en niños de 7 a 15 años.

Con respecto a las formas presentación de la cefalea, ésta puede ser aguda no recurrente;
recurrente o episódica; o crónica.

La cefalea aguda no recurrente puede ser febril o afebril; la primera puede ser causada por meningitis, abscesos cerebrales, sinusitis, o puede ser una cefalea inespecífica asociada a fiebre causada por faringitis, mononucleosis, influenza, rubéola, SIDA, etc.

En las cefaleas agudas no recurrentes afebriles se debe buscar hemorragia subaracnoidea o intraparenquimatosa, postictal, isquemia cerebral, hipertensión severa, enfermedad dental, glaucoma y enfermedad inflamatoria de la órbita.

Las cefaleas recurrentes o episódicas son las más frecuentes, son aquellas que tienen una recuperación completa durante los episodios y pueden deberse a cefalea tensional, migraña con aura o clásica, sin aura o común o las variantes hemipléjicas, etc., y la forma de Cluster, que son monooculares, con lacrimación y síndrome de Claude Bernard Horner.

Las cefaleas crónicas son continuas y se incrementan desde su inicio. En este grupo está la depresión, que produce cefalea mantenida, que aparece en la mañana y dura todo el día sin ceder, el pseudo tumor cerebral, el SIDA y el abuso de sustancias. Se sabe que en los pacientes que consumen drogas en exceso, el hecho de reiniciar el consumo produce cefalea y el hecho de suspenderlas, también.

Migraña

Existen criterios internacionales, dictados por la International Headhache Society, que clasifican a la migraña según los siguientes criterios:

Migraña con aura
A: al menos dos ataques que cumplan los criterios B y C.
B: al menos tres de las siguientes características:
***Uno o más síntomas de aura completamente reversibles.
***Al menos un síntoma de aura se desarrolla en más de cuatro minutos, o dos o más síntomas se suceden.
***Ningún síntoma de aura dura más de 60 minutos.
***La cefalea sigue al aura en menos de una hora.
C: No tiene evidencia de enfermedad orgánica

Migraña sin aura
A: Al menos 5 ataques que cumplen los criterios B, C, D y E.
B: Episodios de cefalea que duran de 2 a 48 horas (sin tratamiento o sin respuesta al tratamiento).
C: La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes características:
***Unilateral.
***Pulsátil.
***Intensidad moderada a severa.
***Se agrava al bajar escaleras o con cualquier actividad física similar.
D: Durante la cefalea se presenta al menos 1 delos siguientes síntomas:
***Náuseas y/o vómitos.
***Fotofobia o fonofobia.
E: No existe evidencia de enfermedad orgánica.

En cuanto al diagnóstico de la cefalea, los elementos que ayudan son el inicio con o sin aura, factores precipitantes como alimentos con nitritos, luces y cambios de temperatura, averiguar el patrón y cronología del dolor, síntomas que la preceden y acompañan, otras enfermedades asociadas, uso de fármacos o de vitamina A, abuso de sustancia, depresión e historia familiar de jaqueca.

El examen físico permite llegar al diagnóstico exacto y debe ser completo, con examen neurológico.

No está indicado hacer exámenes de laboratorio en caso de examen físico normal o en cefalea recurrente. Sí deben solicitarse en caso de cefalea aguda o en presencia de alteraciones en el examen físico o neurológico, en cuyo caso estarán dirigidos a encontrar una causa orgánica.

Tratamiento

En el tratamiento existen reglas importantes.

• Es mejor no tener cefalea que ser aliviado cuando ésta aparece, por lo que se recomienda usar profilácticos o prevenir determinadas situaciones.
• No usar pastillas todos los días es mejor que tomarlas, por lo tanto, se deben buscar y eliminar los posibles factores precipitantes.
• Cuando aparece la cefalea, se debe tomar el fármaco al comienzo del episodio, cunto más precozmente, mejor.
• Se debe obtener la confianza del adolescente en el tratamiento.
• Los neurólogos identifican los factores precipitantes y recomiendan usar un diario de cefalea.

Tratamiento según tipo de cefalea:

• Para las cefaleas tensionales se recomienda siesta, relajación, masajes, analgésicos, sedantes y amitriptilina.
• Para la migraña recomiendan hacer un tratamiento de intensidad progresiva, partiendo por los analgésicos usados en forma precoz, asociados a cafeína y/o antieméticos, pasando por los derivdos de la ergotamina y los triptanos, hasta llegar a la clorpromazina (10 mg ev).
• Para la profilaxis, los medicamentos más utilizados son propranolol (40 a 80 mg, hasta 240 mg/día) y amitriptilina (10 a 25 mg, hasta 75-100 mg/día).

En cuanto al pronóstico, Guideti estudió la evolución de las cefaleas en niños y adolescentes (1998) y encontró que 34% remiten, 45% mejoran y 6 % empeoran. El 40 a 50% de las que se inician en la infancia remiten en la adultez temprana, mientras que las de inicio en la adolescencia permanecen en la adultez. Los patrones de recurrencia son muy variables.

Fenilcetonuria (PKU)

Tiene relación con la presencia de enfermedad crónica en el adolescente. En Chile, el tamizaje comenzó hace 14 años (en 1998); los primeros niños diagnosticados tienen 13 años en la actualidad y tienen desarrollo normal y hacen vida normal, excepto por la dieta.

Esta enfermedad ocurre por un defecto en la enzima fenilalaninahidroxilasa; los fetos que están expuestos a altas concentraciones de fenilalanina (FA) durante el primer trimestre del embarazo desarrollan complicaciones teratógenas, con microcefalia, deficiencia mental y cardiopatía congénita, sin que exista PKU en el feto.

Los individuos PKU manejan niveles de FA entre 10 y 20 mg/dl, normalmente, y se ha visto que cuando los niveles de FA materna están entre 3 a 10 mg/dl existe una incidencia de microcefalia de 24%, y sobre 20 mg/dl hay 73% de microcefalia y 12% de cardiopatía congénita. Los niveles sobre 6 se asocian a un menor coeficiente intelectual a los 7 años de vida.

Otras alteraciones fetales asociadas a un pobre control de la PKU en el embarazo son las malformaciones del tubo digestivo, como la atresia esofágica y la fístula traqueoesofágica, el retardo del crecimiento intrauterino y las dismorfias faciales.

El mecanismo de estos efectos es por toxicidad directa sobre ciertos órganos del feto, y además, el exceso de FA inhibe el transporte de aminoácidos por la placenta.

Esto se estudió en los países que tienen muchos pacientes fenilcetonúricos, en los que, incluso, se crearon recomendaciones para las adolescentes que son portadoras de esta enfermedad y que se pueden embarazar. Lo importante es motivarlos a mantener una dieta estricta, porque es una enfermedad crónica; ellos deben saber que si no hacen la dieta tendrán un deterioro de su CI en un plazo de 10 años.

En un estudio colaborativo internacional (Estados Unidos, Canadá y Alemania), de un universo de 1904 pacientes PKU embarazadas durante 1986 y 1994, se analizó una muestra de 402 mujeres. Los resultados se publicaron en 1994:

• En 1980, 40% de estas embarazadas eran adolescentes, cifra que bajó a 18% en el año 1993, gracias a ciertas intervenciones (talleres, etc.).
• El 21% de estas embarazadas PKU comenzó el tratamiento dietario antes del embarazo.
• Se estudió el índice general cognitivo de los hijos a los 6 años de edad, encontrándose diferencias significativas entre el grupo de niños cuyas madres tuvieron un buen control de los niveles después de las 20 semanas de edad gestacional, y el grupo cuyas madres no lo tuvieron.
• Se concluyó que es importante mantener el nivel de FA bajo 6, al menos tres meses antes de la concepción.

Por lo tanto, deben existir programas educacionales para adolescentes en edad fértil que incluyan planificación familiar, consejería, etc.

En caso de embarazo, se debe vigilar su dieta, que debe contener 200 a 400 mg/día de FA, lo que se obtiene a través del consumo de leche especial sin FA, además de proteínas de alto valor biológico para el crecimiento fetal y de suplementos de calcio, hierro, zinc y vitamina B12, y los niveles plasmáticos de FA deben monitorizarse 2 veces por semana durante el embarazo, y deben mantenerse entre 2 y 6 mg/dl.

El MINSAL aprobó recientemente la entrega de leche especial para los niños PKU hasta los 10 años de edad, lo que es un avance, porque antes era sólo hasta los 6 años, pero aún las adolescentes se quedan sin leche.

Finalmente, en este caso deben regir los mismos principios generales que se utilizan para el manejo de cualquier enfermedad crónica, incluyendo consejo genético, planificación familiar, mantener dietas especiales, proveer tratamiento continuo, educar, acoger emocionalmente, involucrar a la familia, proveer atención ambulatoria continua por parte de un equipo multidisciplinario, organizar grupos de autoayuda, proveer ayuda con medicamentos y hospitalizar cuando sea necesario.