Introducción

A continuación se revisarán los aspectos más importantes de la alimentación del preescolar y escolar, que deben manejar y aplicar en la práctica todas las personas encargadas de la alimentación infantil, con el objeto de prevenir y tratar algunos casos de obesidad leve, que son cada día más frecuentes.

Epidemiología

Según datos del Ministerio de Salud, de Chile, las cifras de sobrepeso y obesidad en escolares han aumentado notoriamente entre 1994 y 2002, lo que significa que ni este problema ni sus consecuencias están controlados. Los preescolares también están afectados, ya que 17% de ellos tienen sobrepeso y 8,2%, obesidad.

La JUNAEB tiene por norma medir y pesar a todos los niños que ingresan a primero básico e incorporar estos datos a un registro nacional, que se puede ver en la página web de dicha institución; la información está desglosada por comunas y en ciertas comunas y colegios el problema alcanza a casi 100% de los niños.

Entre los niños de primer año básico, que acaban de salir del programa de control de salud en el sistema público, existe un 17% de obesidad y un 20% de sobrepeso; o sea, un porcentaje muy alto de nuestros niños presenta un problema de malnutrición por exceso y, en consecuencia, este tema no interesa sólo a una élite de profesionales. Todos los pediatras y médicos que atienden a niños deben incorporar los conceptos necesarios para controlar este problema.

Cuando en Chile había desnutrición, no sólo los expertos la manejaban; todos los médicos sabían preparar mamaderas e indicar los cambios alimentarios necesarios en estos niños. Mediante un esfuerzo compartido se logró resolver este problema. La obesidad exige un manejo mucho más complejo, pero de todas maneras se necesita la participación de todos nosotros.

Nutrientes críticos: calorías

Los nutrientes críticos son aquellos cuyo déficit o exceso en la alimentación constituye un factor de riesgo. En el problema del sobrepeso y la obesidad, las calorías son una condición crítica, ya que estos trastornos raramente tienen una causa genética o están asociados con síndromes como el Prader Willy; en 98% de los casos, la obesidad está determinada por una ingesta inadecuada de calorías y una falta de actividad física, lo que culmina en un balance positivo de energía.

Las calorías ingeridas en exceso provienen principalmente de las grasas, cuando superan 30% de las calorías totales, límite que se recomienda no sobrepasar. De estas grasas, un porcentaje importante son grasas saturadas y ácidos grasos trans, que se encuentran en los aceites vegetales hidrogenados con el fin de darles consistencia. Debido a este cambio en la configuración química, estos ácidos grasos se comporten igual que las grasas saturadas y constituyen, junto con ellas, el principal factor de riesgo para tener niveles elevados de colesterol LDL.

Los azúcares simples, contenidos en numerosos alimentos que consumen los niños, generalmente están mezclados con grasas al interior de productos ricos en calorías y bajos en densidad de nutrientes, es decir, que aportan mucha grasa y azúcar, pero ningún nutriente importante, como, por ejemplo, minerales, vitaminas o fibra.

Ciertos factores críticos que no son nutrientes, como el colesterol, se pueden eliminar sin producir daño a la salud, ya que el cuerpo humano puede sintetizar el colesterol necesario para la síntesis de hormonas y otras funciones. La fibra dietética, soluble o insoluble, tampoco es un nutriente, pero es un componente importante de la alimentación y ejerce un efecto protector de diversas maneras: contribuye a controlar los niveles de colesterol y a disminuir el LDL, y actúa en el aparato digestivo, donde mejora el peristaltismo y disminuye la absorción, y así genera un mejor equilibrio.

La densidad energética aceptable en los alimentos destinados a niños de 2 a 5 años de edad fluctúa entre 0,6 y 0,8 calorías/ml en los líquidos y entre 1 y 2 kilocalorías/gramo en los alimentos sólidos. Por ejemplo, la densidad energética de la golosina “sapito” es muy alta, porque se compone de gran cantidad de grasa y azúcares; no es realmente chocolate, porque si lo fuera no sería tan barato.

Los niños de esta edad deben consumir entre 1.200 y 1.500 calorías diarias, de acuerdo con las tablas de la FAO, con cierta variación entre hombres y mujeres. Lo más práctico es recordar que los niños de 5 años no deben consumir más de 1.500 calorías diarias, en promedio, y que los escolares de 6 a 12 años necesitan entre 1.500 y 1.800 calorías diarias, lo que también depende del sexo y la actividad física.

Proteínas

En Chile no hay déficit de proteínas; por lo tanto, no son un nutriente crítico, como lo fueron hace 30 años. Su ingesta debe representar entre 8% y 10% del total de calorías, si son de alto valor biológico; lo dicho corresponde, aproximadamente, a 37,5 gramos de proteínas en una dieta de 1.500 calorías y a 45 gramos en una de 1.800 calorías. Si la ingesta de proteína animal es baja y se la ha reemplazado por proteínas de origen vegetal, deben aportar 10% a 12% del total de calorías.

Cuando se administra mucha proteína y no hay equilibrio, aquélla se utiliza para la síntesis de otras cosas y no para la formación y reparación de tejidos. Es importante mantener este porcentaje de adecuación calórica para lograr un uso óptimo de las proteínas, considerando que el costo de los alimentos que las contienen es alto.

Grasas

Las grasas deben aportar 25% a 30% del total de calorías, lo que significa 42 gramos de grasa al día en un niño que necesite 1.500 calorías, y 60 gramos diarios en uno que necesite 1.800. El ideal es que se les enseñe a las madres a revisar la cantidad de grasa que contienen los alimentos, mirando la etiqueta nutricional, en la que se expresa la cantidad de grasa por porción: por ejemplo, 5 gramos u 8 gramos por porción de galleta, de manera que ellas puedan comparar este aporte con el requerimiento del niño, que es, por ejemplo, de 42 gramos diarios. Si no se les explica en esta forma práctica, las personas no entienden la indicación de alimentación o no le dan importancia.

Las grasas pueden ser saturadas, poliinsaturadas o monoinsaturadas; cada grupo representa un tercio del total. Expresado en porcentaje de calorías de la dieta, a cada grupo le corresponde un 10%, aunque se puede consumir 8% de saturadas y aumentar las monoinsaturadas, como una forma de prevenir hipercolesterolemia y el síndrome metabólico; este último consiste en la asociación de obesidad, hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes o resistencia a la insulina, y constituye un factor de riesgo cardiovascular en el adulto.

En el niño no se ha descrito este problema claramente, pero es frecuente ver niños obesos que manifiestan todas estas entidades y configuran un síndrome metabólico. Estos niños no deben consumir más de 200 mg de colesterol al día, lo que significa menos de una yema de huevo. No se trata de prohibirles para siempre el huevo, pero para mantener los equilibrios es importante conocer el contenido de cada alimento.

Hidratos de carbono

Deben aportar entre 55% y 70% de la energía, idealmente en forma de hidratos de carbono complejos, cuya absorción es más lenta y, por lo tanto, cuyo índice glicémico, es menor; su respuesta insulinémica es más baja, lo que contribuye a disminuir el depósito de grasa, porque cuando se producen los peak de insulina también se favorece, por otro mecanismo, el depósito de grasas.

Los azúcares simples no deben representar más de 10% del total de calorías; incluso se habla de 8%, con 35 a 40 gramos al día como máximo. Hay que saber que cada cucharadita de azúcar contiene 5 gramos, por lo tanto se pueden consumir como máximo 4 a 5 cucharaditas diarias, y que la Coca-Cola aporta 80 kilocalorías por 200 ml, es decir, 20 gramos por vaso.

La nutrición es un tema complejo y difícil, porque el comercio y las industrias ejercen grandes presiones. Hace un mes, en un foro internacional de la OMS realizado en Internet, donde se discutieron las recomendaciones y el desarrollo de políticas para prevenir este tipo de problemas, una empresa productora de gaseosas ejerció gran presión sobre los técnicos que participaban en este evento, para que subieran la recomendación de azúcares simples a 25% del total de calorías de la dieta, lo que es prácticamente imposible. Por eso, cada vez que salen nuevas recomendaciones es necesario pasarlas por el cedazo, porque detrás de ellas muchas veces hay intereses económicos.

Recomendaciones de fibra dietética y oligoelementos

A continuación, se presenta una lista de las recomendaciones de los nutrientes más importantes y reconocidos.

• La ingesta recomendada de fibra dietética es de 8 a 20 gramos por cada 1.000 calorías, lo que aproximadamente corresponde a 15 a 18 gramos diarios.
• Hierro: se recomienda ingerir 3,5, 5,5, 11 ó 20 mg por cada 1.000 calorías, según la biodisponibilidad del hierro: alta, intermedia, baja o muy baja, respectivamente. El hierro presente en las espinacas es de baja biodisponibilidad, la que se puede mejorar agregando ácido ascórbico o jugos cítricos.
• Zinc: 6 a 10 mg por cada 1.000 calorías, que es como se expresa la ingesta calórica en pediatría, porque ella depende de la edad y sexo.
• Calcio: 250 a 400 mg por cada 1.000 calorías.
• Yodo: 75 ug por cada 1.000 calorías.
• Sodio: menos de 2,5 gramos por cada 1.000 calorías.
• Vitamina A: entre 350 y 500 ug equivalentes de retinol por cada 1.000 calorías.
• Vitamina D: entre 2,5 y 5 ug
• Vitamina C: 25 a 30 mg

Otros aspectos del aporte calórico

En cuanto a las horas de comida, el desayuno debe aportar entre 20% y 25% del total de calorías diarias, cosa que generalmente los obesos no cumplen; es muy frecuente que no tomen desayuno y que lo reemplacen por múltiples ingestas durante toda la mañana. Una forma de controlar esta apetencia exagerada es darles un buen desayuno y una colación liviana, que no debiera representar más del 10% de las calorías totales. El almuerzo debe aportar 30% del total de calorías; la merienda o colación de la tarde, entre 10% y 15%, y la cena, 25%.

Al revisar el contenido calórico de algunos alimentos se puede entender lo fácil que es llegar a las 1.500 calorías: medio pan (hallulla o marraqueta) tiene 140 calorías; una fruta en promedio tiene 60 a 70 calorías; ¾ taza de fideos cocidos, 140 calorías; 1 taza de verduras, 30 calorías (repollo, lechuga, apio); 1 taza de leche descremada, 70 calorías; 1 taza de leche semidescremada, 85 calorías, y 1 taza de leche entera, 110 calorías.

Actualmente se recomienda que todos los niños mayores de dos años consuman leche semidescremada, incluso si necesitan aporte calórico extra, en cuyo caso se les debe suplementar con hidratos de carbono y no con grasas, porque el objetivo es prevenir las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto, disminuyendo la cantidad de grasa saturada de la ingesta.

Un trozo de carne de 150 gramos contiene 220 calorías, de manera que un bife chorizo contiene 600 a 700 calorías; una presa de pollo tiene 150 calorías, una cucharada de mayonesa normal, 180 calorías y una de mayonesa light, 120. Por lo tanto, cuando un niño es obeso y la mamá refiere que sólo come 2 cucharadas de mayonesa light en las comidas, igual ingiere 240 calorías sólo en mayonesa al almuerzo y cena, o sea, 480 calorías, sobrepasando fácilmente las 1.500 calorías con el resto de la ingesta diaria.

Una cucharada de aceite contiene 180 calorías, por lo tanto, si los alimentos se consumen fritos el aporte calórico es, obviamente, mayor. 1 porción de 25 aceitunas contiene 180 calorías; 5 nueces, 180 calorías; 1 cucharadita de azúcar, 20; un vaso de bebida de 200 cc, 80 calorías. Las cosas que gustan a los niños tienen el siguiente contenido: 5 galletas “cookie”, 183 calorías y 9,8 gr de grasa; 4 galletas “tritón”, 162 calorías y 7,4 gr de grasa; un helado “minifeeling”, 284 calorías y 20 gr de grasa; un “superocho”, 167 calorías y 8,5 gr de grasa; las galletas “minimuseo”, 192 calorías con 4,7 gr de grasa, fundamentalmente saturada.

Una hamburguesa con queso, una porción de mayonesa, un vaso de bebida y una porción de papas fritas entregan, aproximadamente, 1.000 calorías; si el requerimiento del niño es de 1.500 calorías, con esta porción ya está consumiendo gran parte de lo que necesita en todo el día, por lo tanto, es muy importante enseñar a los padres a manejar el tamaño de la porción, y explicarles que los niños no pueden comer igual que los adultos y que se debe evitar la tendencia de las nanas y las abuelas a darles enormes porciones de comida, para compensar el problema de la carencia de afecto.

Esta comida aporta 67% de las calorías que necesita un preescolar y 55% de las que necesita un escolar; lo más preocupante es el aporte de grasas saturadas, que representan entre 50% y 70% de la ingesta recomendada diaria, de manera que cualquier niño que ingiera esta porción va a sobrepasar fácilmente la ingesta recomendada diaria de calorías y de grasas saturadas.

Cerca de 25% de los niños obesos y un porcentaje no muy bajo de los que tienen sobrepeso presentan hipercolesterolemia; además, alrededor de 50% de ellos presentan síndromes de resistencia a la insulina; por lo tanto, no basta con hacer el diagnóstico; también es necesario conocer bien todos los alimentos para dar indicaciones alimentarias adecuadas en forma práctica y concreta, tomando en cuenta hábitos, presiones ambientales, televisión, propaganda, etc. La información se puede encontrar en las páginas web de los respectivos productos.

En el caso de las pizzas, el aporte de grasa es especialmente alto. Una porción de pizza, que además va acompañada de bebida, entrega 100% de los requerimientos de un niño pequeño en cuanto a grasa, que es lo que condiciona los problemas de hipercolesterolemia. En los niños no se pueden administrar hipolipemiantes, de modo que en el caso de un niño obeso con colesterol alto, se debe indicar una dieta “saludable” y controlar este parámetro a los dos meses, pues en ese lapso ya debe haber una mejoría.

Con la comida rápida con base de pollo, la situación es similar: la entrega calórica alcanza 70% de las calorías, con más de 100% de la grasa en los más pequeños y alrededor de 50% de aporte de grasas saturadas; por lo tanto, aparte de la alimentación del hogar, está lo que significa la alimentación externa al hogar. Las personas deben aprender a buscar alternativas de comida sana cuando salen en familia, y para eso es importante que todos los adultos relacionados con la alimentación de los niños entiendan los fundamentos de la alimentación saludable.

Recomendaciones para una alimentación saludable

Es necesario consumir diferentes tipos de alimentos todos los días, aumentando el consumo de verduras, frutas y legumbres. Los niños consumen, en promedio, frutas dos veces a la semana, verduras una vez a la semana y legumbres una vez al mes, porque demoran mucho en cocerse, consumen energía, meteorizan, causan acidez, etc., pero hay que insistir en su consumo, porque son una rica fuente de proteínas, que pasan a ser de buena calidad si se mezclan con cereales, y además aportan fibra y ácido fólico.

Las verduras y frutas son importantes, de manera que es necesario buscar la manera de que los niños las acepten. Por ejemplo, si el niño no quiere comer fruta se le puede dar en forma de jugo, con lo que comenzará a acostumbrarse al sabor y después terminará aceptando la fruta como tal.

Se debe usar de preferencia aceite vegetal y disminuir las grasas de origen animal. Sin embargo, hay que saber que no todos los aceites vegetales son bajos en grasas saturadas; hay distintos perfiles, unos son más monoinsaturados, otros, más poliinsaturados y algunos son muy saturados, como el aceite de coco y el aceite de palma. El aceite de coco entra poco a Chile, porque es caro, pero se usa en las coberturas de los helados y en la fritura de los snack como papas fritas, ramitas, etc., de manera que estos productos contienen gran cantidad de grasas saturadas, que afectan directamente los niveles de colesterol.

Se deben preferir las carnes magras, como pescado, pavo y pollo, aunque los pollos en Chile son cada vez más grasosos, pero teóricamente son más magros. Es necesario aumentar el consumo de leche, de preferencia con bajo contenido graso, reducir el consumo de sal y moderar el consumo de azúcar. En este punto, es mejor indicar claramente que los niños no deben ingerir más de 4 cucharaditas de azúcar al día y los mayores, no más de 6, porque el concepto de “moderar” es muy vago.

Los niños deben hacer ejercicio al menos una hora al día, como caminar, andar en bicicleta, jugar fútbol, bailar, etc., todo lo que signifique no estar sentado. También se puede sugerir que usen las escaleras, que se bajen del microbús un paradero antes, que salgan a pasear al perro y que guarden el control remoto, porque así se aburren de pararse a cambiar el canal, etc. Todo lo que sea movimiento ayuda al gasto energético.

Si a la pirámide alimentaria se le pudiera agregar algo, yo añadiría agua en la base. Los niños deben consumir de preferencia agua o jugos de fruta, y disminuir el consumo de bebidas azucaradas. También habría que disminuir los azúcares y grasas. y preferir los cereales integrales, sin olvidar que lo más importante son las verduras y frutas.

En relación a colaciones saludables, se debe utilizar el jugo o néctar de fruta natural, no los refrescos en polvo, que no tienen nada de fruta, sino sólo azúcar y colorante, además de medio pan con un solo agregado, ya que si lleva jamón, palta y queso, las calorías y las grasas de cada uno de esos componentes se van a sumar y ese sándwich “saludable” va a perder la calidad de tal. Hay que indicar cereales para el desayuno, yogur descremado, leche cultivada y agua.

Las empresas de comida rápida tienen el concepto de más por menos: la Coca-Cola ha ido creciendo de tamaño, al igual que las bolsas de papas fritas, la mayonesa, las hamburguesas y las pizzas. En cambio, por todos los motivos expuestos, debemos exigir menos cantidad de mejores alimentos; en buen chileno, de lo bueno, poco.

En lo que se refiere a una alimentación sana para prevenir el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles, no es lo mismo cantidad que calidad. No da lo mismo la leche modificada que la entera, de manera que los niños del futuro no se pueden alimentar igual que hace 20 años, porque sus necesidades son distintas.

No da lo mismo el jugo de fruta que el refresco en polvo, la grasa animal que la vegetal, las grasas vegetales ricas en ácidos grasos poliinsaturados o monoinsaturados que las ricas en saturados, ni los guisos tradicionales que la comida rápida. De hecho, las cazuelas, el charquicán y todas esas comidas que a los niños no les gustan tanto, aportan menos calorías y grasas que estos alimentos que han llegado a Chile en el último tiempo.

No da lo mismo la leche Purita fortificada que la no fortificada, o que la leche cereal. Los médicos debemos defender los aspectos técnicos por sobre las contingencias políticas o los errores administrativos; la leche Purita fortificada está enriquecida con hierro, zinc, cobre y vitamina C, y su entrega ha permitido disminuir la incidencia de anemia ferropriva en los lactantes menores de 18 meses que se controlan en los consultorios. Por supuesto que no es la leche ideal para el primer año de vida, porque el ideal es la leche materna, pero si no se dispone de ella, lo técnicamente correcto es reemplazarla por fórmulas especiales para lactantes, las que son de alto costo y no están disponibles en el sistema público. La leche fortificada un buen recurso intermedio.

En cambio, la leche cereal es una fórmula que contiene la mitad de leche que la leche fortificada, por lo tanto, aporta la mitad de las proteínas. No es una leche, sino una fórmula láctea, que contiene menos hierro y de menor biodisponibilidad, al igual que el cobre y zinc, porque está mezclada con cereales, por lo tanto, estas deficiencias deben compensarse con una buena alimentación el resto del día. Es importante eliminar los mitos y defender los aspectos técnicos.