Atención primaria
← vista completaPublicado el 1 de mayo de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.04.1932
Programa IRA del Ministerio de Salud de Chile
ARI Program of the Ministry of Health of Chile
Introducción
El programa IRA (Infecciones Respiratorias Agudas) del Ministerio de Salud es uno de los mejor evaluados en cuanto a eficacia, rendimiento y costo-efectividad; está reconocido como una modalidad de trabajo innovadora, sin antecedentes bibliográficos en ninguna parte del mundo, pero que se ajusta a la realidad de nuestro medio, puesto que se hizo expresamente para nuestros pacientes. Para diseñar este programa hubo que tomar en cuenta muchos antecedentes; posteriormente se fueron agregando otros elementos para mejorar sus resultados.
Antecedentes epidemiológicos
En la década de los 80, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) analizó la mortalidad por todas las causas en distintos países: países desarrollados, como Canadá; otros en desarrollo, pero con sistema organizado; y otros subdesarrollados de América Latina. Llamó la atención que la mortalidad por neumonía tendía al descenso en casi todos los países desarrollados y en desarrollo, excepto en Chile, donde la mortalidad por todas las causas se comportaba como en los demás países, pero la mortalidad por neumonía no sólo no descendía, sino que tendía al ascenso.
En esa época, el equipo de neumología pediátrica del Hospital Exequiel González Cortés enfocó su atención sobre un hecho epidemiológico llamativo: las IRA eran la primera causa de mortalidad infantil tardía (pasados los 28 primeros días de vida), y esta mortalidad había ido en aumento en la década de los 80.
Cuando se analizaron los datos de un estudio realizado en el Servicio de Salud Metropolitano Sur, en un primer momento se creyó que había errores de registro, pero en otros dos estudios, realizados en Talcahuano y en el Servicio de Salud Metropolitano Suroriente, se comprobó exactamente lo mismo: 60% de la mortalidad infantil tardía correspondía a niños que fallecían en su domicilio o en el trayecto al hospital; y de ese 60%, dos tercios no habían recibido atención médica oportuna (1).
En este estudio, a los niños fallecidos se les sometió a autopsia; gracias a esta medida, se desterró por completo el concepto de que los niños fallecían en su domicilio por aspiración de contenido gástrico, como se creía antes, debido a que en las autopsias efectuadas en el Servicio Médico Legal se describía la presencia de leche a nivel traqueal, hecho que, en vez de ser interpretado como un fenómeno post mortem, se consideraba como el episodio causal.
Los pediatras, especialmente los neumólogos, ya habían hecho notar que era prácticamente imposible que un niño neurológicamente sano muriera por aspiración masiva de leche, en cualquier posición que estuviera, dadas las características del esfínter laríngeo. Este planteamiento se confirmó en el estudio anatomopatológico de los niños fallecidos en su domicilio, que demostró, en la gran mayoría de los casos, que la causa de muerte era la neumonía; hubo algunos de muerte súbita, pero ninguno por aspiración de contenido gástrico.
Un hecho muy relevante era que los niños fallecidos no habían recibido atención médica oportuna y muchos de ellos habían consultado en otros lugares (curandero, etc.), o sea, no habían creído en nuestro sistema o bien éste los había rechazado, porque la madre no había podido obtener una hora. También había un grupo en que la familia no se había dado cuenta de que el niño tenía síntomas y signos tan graves; y, por último, en muy pocos casos se había presentado una neumonía de evolución fulminante, definida por la ausencia de síntomas antes del deceso, determinada mediante una anamnesis rigurosa.
El hecho de ser menor de seis meses era un factor de riesgo muy importante y más aún el hecho de ser menor de tres meses; 61% de los casos estaban en ese grupo de edad. Además, el sexo masculino era el más afectado por la muerte en domicilio, lo que era previsible, porque se sabe que en nuestro medio las mujeres son el sexo fuerte. Un factor común en todos los casos era la baja condición socioeconómica. Con estos datos se estableció un puntaje de riesgo que hasta hoy se sigue utilizando con éxito para determinar el riesgo de morir en los niños.
En el 70% de los casos, los niños que fallecían por neumonía tenían un patrón histológico de neumonía viral, no bacteriana. Antes de esto, la IRA se asimilaba a la neumonía, que supuestamente era la causa de muerte, y la OMS recomendaba administrar rápidamente un antibiótico en caso de IRA para evitar la muerte por neumonía; en nuestro medio, esos niños se morían de todas maneras, porque la causa de muerte no era la sepsis bacteriana, sino la hipoxemia causada por una infección viral, de lo que se dedujo que la estrategia apropiada era entregarles oxígeno y no antibióticos.
Un estudio realizado entre 1987 y 1988 demostró que había distintos factores de riesgo, tales como malformaciones, tabaquismo materno, etc., y que para cada una de esas poblaciones se podía establecer un riesgo relativo y determinar, por ejemplo, cuántos se morían de neumonía dentro de la población que presentaba malformaciones congénitas y cuántos se morían, de los que no presentaban estas malformaciones; por ejemplo, si la madre fumaba, el riesgo de morir era 16 veces mayor que si no fumaba.
Posteriormente se desarrolló un método para obtener un puntaje de riesgo según la presencia de estos factores, el cual todavía se sigue aplicando en el programa IRA y ha sido de gran utilidad para predecir cuáles niños van a morir. Maggiolo, que en la actualidad trabaja en la unidad de respiratorio del Hospital Exequiel González Cortés y que en ese tiempo era el médico encargado del programa IRA en el Servicio de Salud Metropolitano Central, aplicó el puntaje en forma retrospectiva a los 59 niños que habían muerto en domicilio en su Servicio, entre 1990 y 1995.
De ese grupo de niños fallecidos en domicilio, 47,5% tenía puntaje grave y 42%, moderado, sumando 90% entre ambos. Otros 6 pacientes (10%) tenían puntaje leve; de ellos, 5 eran menores de seis meses y 3, menores de tres. Esto significa que, si se hubiera hecho un cruce entre puntaje moderado o grave y edad menor de seis meses, se habría identificado a casi todos los niños que iban a morir, salvo un caso, lo que significa que ésta es una herramienta importante para determinar en qué niños se debe poner mayor atención (2).
Posteriormente, en el Congreso Latinoamericano de Pediatría realizado en Santiago en 1998, Córdoba y el autor presentaron un trabajo de investigación en el que se utilizó el puntaje para predecir riesgo de enfermar, no de morir, y se observó que este riesgo era significativamente alto en los niños con puntaje elevado; por lo tanto, si se aplicara el puntaje en el momento de nacer y mensualmente hasta los seis meses, se podría identificar claramente a la población de mayor riesgo.
Las IRA no sólo importan por la mortalidad, sino también por la morbilidad, ya que en promedio, son la causa de 60% de las consultas que se realizan en la atención primaria, y alcanzan 70% en los meses fríos y no menos de 45% en verano. Asimismo, el síndrome bronquial obstructivo (SBO) es la primera causa de consulta en atención primaria y servicios de urgencia; 20% a 25% de los niños ingresan anualmente a un centro de atención primaria para solicitar atención de morbilidad por SBO, con una media anual de 23% (las últimas cifras llegarían a 21%).
En 28% de los casos, las consultas son originadas por IRA alta y 38,9%, por causas no respiratorias. La primera causa específica de consulta son las IRA en general y, entre ellas, la primera causa es la IRA baja, pero la primera causa específica, no como grupo, sino como entidad, es el SBO, tanto en atención primaria como en servicios de urgencia; es también la primera causa de hospitalización en pediatría. Las hospitalizaciones pediátricas son estacionales, aumentan tanto en invierno que siempre superan la capacidad instalada, lo que obliga a recurrir a estrategias especiales para hospitalizar a todos los pacientes que lo necesitan.
El SBO está presente en 60% de las hospitalizaciones por neumonía y 20% de las infecciones nosocomiales. López, Valdés y Sepúlveda publicaron un estudio en el que se demostró que el SBO es un factor de riesgo de enfermar y hospitalizarse por neumonía, y se comprobó que la incidencia de ésta era mayor cuanto más grave era el SBO: 11% de los niños no sibilantes tuvieron neumonía alguna vez, cifra que aumentó a 32% en los sibilantes transitorios y a 78% en los persistentes, con tasas de hospitalización de 1,8, 7,5 y 23% respectivamente. Lo dicho confirma la validez de la estrategia del programa, que se basa en que el manejo adecuado del SBO disminuye el riesgo de enfermar, hospitalizarse y de morir por neumonía, de acuerdo con el puntaje clínico.
Nuestros pacientes, pues, fallecían por neumonías virales y no bacterianas, por lo que la estrategia que recomendaba la OPS no era útil, y, además, teníamos un grave problema epidemiológico no cuantificado, que era el SBO, porque como los que se mueren de IRA se mueren de neumonía, para la OPS, IRA era igual a neumonía, y el SBO, patología que afectaba gravemente la calidad de vida de nuestros niños, no estaba considerado en el programa IRA.
En ese momento, Girardi comenzó a trabajar la novedosa idea de administrar broncodilatadores a los lactantes en forma inhalatoria, porque una cucharadita de jarabe era equivalente a 20 aplicaciones. Pensando en cómo administrar aerosoles a los lactantes más pequeños para evaluar si existía alguna diferencia con el uso de estos fármacos por vía oral, partió utilizando los aerosoles a presión y aplicando los puff justo en el momento de la inspiración durante el llanto, para lo cual, Girardi recortó el extremo de un envase de solución fisiológica e hizo un orificio para embutir el inhalador de dosis medida (IDM) en el centro del otro extremo, y observó cómo los niños se desobstruían después de 2 puff con este dispositivo.
Hasta ese momento todavía no se había publicado en la literatura mundial ninguna evidencia de que este procedimiento fuera eficaz; claramente, el primer estudio de alcance mundial en el que se describe el uso de aerocámaras plásticas para administrar aerosoles mediante IDM en lactantes, publicado en Pediatric Pulmonology en 1987, fue el del grupo de Girardi, conducido por Mallol y Pupo, como se puede confirmar revisando el tema de aerocámaras en el Medline (3).
Para evaluar el estado previo y la respuesta de los pacientes se consideró el antiguo puntaje de Bearman y Pearson, que consideraba una serie de factores, uno de los cuales era la relación entre inspiración y espiración; éste fue adaptado por Tal para usarlo en pediatría, y luego se modificó a la luz de los datos de un trabajo de Martínez, realizado en nuestro medio y publicado en la Revista Chilena de Pediatría, en el que se encontró que había una diferencia significativa en los valores normales de frecuencia respiratoria en los menores de seis meses, frente a los mayores de esa edad. Así se obtuvo el puntaje de Tal modificado, que se ha utilizado desde entonces para evaluar a nuestros pacientes.
En un primer momento se consideró que esta evaluación era demasiado precaria y que no iba a tener utilización práctica, hasta que en el año 2.000 se publicó en Pediatric Pulmonology un estudio, también del grupo de Girardi, dirigido por Pavón, en el que se encontró una alta correlación entre saturometría y puntaje clínico (r=0,78) y se demostró que casi todos los niños con 8 puntos presentaban una buena saturación, por lo que la administración de oxígeno no se justificaba antes de los 9 puntos (4).
En el trabajo de Mallol, publicado en Pediatric Pulmonology en 1987, se evaluaron los resultados del tratamiento con el sistema de hospitalización abreviada, que considera 4 horas de observación, mediante este puntaje clínico. Se administraron dos puff cada hora, durante 4 horas, de fenoterol, ipratropio o placebo de modo aleatorio, doble ciego y controlado con placebo, y se encontró que el puntaje disminuía con fenoterol, disminuía lentamente con ipratropio y no disminuía con placebo, con diferencias estadísticamente significativas entre fenoterol y placebo, ipratropio y placebo, y fenoterol e ipratropio, con lo que quedó establecido que el beta 2 agonista es el mejor tratamiento de la crisis para un niño con obstrucción bronquial. De esta forma se pudo diseñar el conocido diagrama de decisiones, según el cual el paciente entra a hospitalización abreviada y, según el puntaje, a las dos horas de tratamiento se decide si se va a domicilio o a hospitalización.
Este estudio demostró también que el tratamiento con aerosol a presión, en dosis medida (IDM), era más eficaz que las nebulizaciones, ya que a la primera hora de tratamiento con IDM y aerocámara, 56 de los 62 niños (90%) se fueron a su casa, lo que ocurrió con sólo 43 de los 61 niños del grupo que utilizó nebulizaciones, diferencia que resultó estadísticamente significativa. Al cabo de dos horas, el resultado fue igual, pero el efecto del IDM fue indudablemente más rápido; se lograron frecuencias respiratorias mucho más bajas. Todos estos resultados fueron publicados en Pediatric Pulmonology, la principal revista científica de la especialidad en el mundo.
Hoy se acepta ampliamente que el IDM es más barato y fácil de implementar, que su acción es más rápida y que carece de efectos colaterales y cruzados, como ocurre con los nebulizadores, gracias al uso de aerocámaras individuales; por lo tanto, se puede considerar como un error técnico la administración de nebulizaciones, que en la actualidad no tienen indicación en ningún tipo de SBO.
Con todas estas herramientas, antecedentes epidemiológicos y trabajos de investigación, se elaboró y se puso en práctica un programa de prevención y manejo de las enfermedades respiratorias de la infancia, con especial énfasis en la atención primaria, que era el lugar al que llegaban estos pacientes y en el que se debía entregar la mejor atención para evitar la muerte por causa respiratoria. Este programa es el que actualmente se conoce como “Programa IRA”.
Programa IRA
Este programa tiene algunos aspectos innovadores frente a otros similares en el mundo. El primero es la incorporación del kinesiólogo adiestrado en la especialidad, aunque todavía, entre los especialistas en salud pública no se considera a este profesional dentro del equipo de salud de atención primaria, junto al médico, enfermera, nutricionista, asistente social y matrona. Sin embargo, actualmente nadie podría sacarlos de este equipo, ya que sólo en el IRA hay 452 kinesiólogos que trabajan en Atención Primaria, además de los 115 del ERA (Enfermedades Respiratorias del Adulto), lo que suma casi 600 kinesiólogos.
Además, se exige que el médico que se incorpora al programa IRA tenga formación en neumología pediátrica, la que se le entrega mediante un curso de capacitación que se realiza en enero y marzo, y que es bastante complejo, ya que 30% de los médicos lo reprueban, pero es la única forma de lograr un trabajo médico riguroso y adecuado.
Otro aspecto novedoso es que el SBO se entiende y maneja como una IRA, porque el problema que más afecta la calidad de vida de nuestros niños no podía quedar fuera del Programa. No hay otros programas de IRA en el mundo, aparte del chileno o copias del chileno, que incorporen el SBO en esta forma.
Además, se produjo una transferencia de tecnología hacia la atención primaria, que permitió aumentar su capacidad resolutiva, incorporar medidas que hasta ese momento sólo se efectuaban en los niveles más complejos, como el manejo de las crisis agudas de obstrucción bronquial, el que fue un gran anzuelo para recuperar la credibilidad de la gente y evitar la búsqueda de soluciones de alternativa para las enfermedades respiratorias de los niños.
Las bases técnicas de este Programa son los estudios realizados en el medio nacional, aplicables a la realidad epidemiológica y organizativa del sistema de salud chileno. El programa que ofrecía la OPS no daba los mejores resultados, porque se fundamentaba en estudios realizados en países subdesarrollados de Oceanía, como Papua Nueva Guinea, o en Africa, o, los más cercanos, en América Central, donde no había nada similar a nuestra organización del sistema de salud.
Este Programa tiene tres áreas fundamentales de trabajo. La primera es el área asistencial, con el manejo del SBO, la incorporación del kinesiólogo y el desarrollo de la sala de hospitalización abreviada, que es una sala especial destinada al área respiratoria, que identificó el Programa IRA como un área distinta del consultorio, con particularidades propias y alta capacidad de resolución.
Otra área de trabajo fue el cambio del arsenal terapéutico. En la actualidad, los inhaladores están ampliamente disponibles para el manejo de estos pacientes, pero hace 12 ó 13 años era difícil conseguirlos, incluso en los niveles más complejos de atención. Para lograr su incorporación hubo que vencer una gran resistencia, no sólo por parte de los pacientes, sino también de los médicos, como ocurre hoy con los colegas de Perú, Uruguay o donde sea que se muestren los resultados del programa. Ellos parten por rechazar la posibilidad de prescribirlo y argumentan que los pacientes no lo van a aceptar. En Chile se logró la aceptación gracias a varias estrategias y, por supuesto, gracias a la extensa difusión realizada por los médicos y kinesiólogos del Programa IRA.
Por último, un pilar fundamental de todo lo que se ha conseguido con el Programa ha sido la estrategia de llevar constantemente los resultados a los congresos y debates de las sociedades científicas, para que muchas personas puedan analizarlo y hacer las observaciones pertinentes. De esta forma, el Programa se ha fortalecido y enriquecido en muchos aspectos.
Resultados
La transferencia de tecnología a la atención primaria ha mejorado la credibilidad y la accesibilidad al sistema de salud para la población más pobre. En la actualidad, la gente acude a la atención primaria cuando tiene a un niño con obstrucción bronquial, así como no va para otras cosas, como una crisis de epilepsia, porque no hay un programa neurológico en el consultorio; en cambio, para el SBO están el médico, el kinesiólogo y los inhaladores que resolverán su problema.
Este aumento de la capacidad resolutiva se refleja en que el número de niños enviados desde el consultorio al servicio de urgencia para ser hospitalizados disminuyó en 80% después de que se comenzó a aplicar el Programa; en cambio, las derivaciones al policlínico secundario de la especialidad disminuyeron en 25% a 50%, según el centro. Gracias a esto, los pacientes crónicos, que antes debían incorporarse a largas listas de espera para kinesiología, hoy reciben atención rápida y oportuna
Actualmente hay 452 salas IRA en todo el país, se han hecho más de noventa mil hospitalizaciones abreviadas, que han tenido éxito en alrededor de 96% de los casos, se han incorporado un millón y medio de pacientes nuevos y se ha efectuado ocho millones y medio de atenciones médicas, y treinta y cinco millones de atenciones kinésicas. Los volúmenes no tienen importancia si no se hacen bien y no hay en la actualidad un programa con mejor productividad que éste, según las evaluaciones que han realizado los economistas.
Se ha desarrollado un sistema de vigilancia epidemiológica que caracteriza el perfil de morbilidad y que constituye un fuerte soporte en la toma de decisiones, ya que ha permitido detectar con anticipación los brotes de morbilidad, desde que se empezó a aplicar, en 1993.
Analizando más a fondo el resultado de las hospitalizaciones abreviadas, se puede ver que el 86,4% tiene éxito en la primera hora, a lo que se agrega un 10,1% en la segunda hora, es decir, con dos horas de tratamiento y no con cuatro, como se hacía inicialmente. O sea, se obtiene éxito en el 96,5% de los casos, fracasando sólo en un 3,5% de ellos. Por otra parte, el 88% de los fracasos se debieron a neumonías que no fueron diagnosticadas en ese momento, de modo que la hospitalización abreviada no sólo sirve para manejar el SBO, sino que además permite identificar a los pacientes con neumonía.
El perfil de los egresos hospitalarios ha cambiado. Actualmente se hospitalizan pocos pacientes por SBO, lo que ha permitido liberar camas para pacientes con neumonía, reducir las infecciones intrahospitalarias por adenovirus en pacientes que ingresan por SBO (antes, 20% de estas infecciones ocurrían en niños hospitalizados por SBO) y, por lo tanto, reducir las muertes infantiles. Esta reducción es un resultado fundamental del programa y el que más lo ha prestigiado aquí y en el resto de América, y en otras partes del mundo.
La calidad de vida en Chile ha mejorado; el censo del año 2002 señaló que en esta década hay más televisores, más automóviles, más casas con saneamiento básico y estructura sólida, con piso recubierto, etc., por lo tanto, era de prever que la mortalidad infantil, que es un indicador social, se redujera, como efectivamente ha ocurrido, ya que entre 1988 y 2000 este índice se ha reducido en 52,6% (de 19% a 8,9%).
No obstante, la pendiente en descenso de la curva de mortalidad por causas respiratorias es mucho más pronunciada, y bajó en 80% en ese mismo lapso, lo que quiere decir que hay intervenciones especiales sobre estas causas que se suman al efecto de la mejoría de la calidad de vida de la población. En 1990 fallecían 750 a 760 niños por neumonía cada año, lo que contrasta con los 66 niños que murieron en el año 2002. En 1990 morían 280 pacientes en el hospital; en el año 2000 morían 110, debido a la mejoría de las unidades de cuidados intensivos (UCI), la atención más precoz, etc.
Lo más notable es la diferencia en los fallecidos en domicilio, que fueron 470 en 1990 y bajaron a 60 en 2.000, o sea, la mortalidad fue prácticamente 8 veces menor; cabe recordar, además, que 75% de estos niños que fallecían en domicilio fallecían sin atención médica. Lo dicho refuerza la idea de que no se habría logrado nada con mejorar las UCI y dotar mejor a los hospitales si no se hubiera hecho esta intervención en la comunidad, porque 300 de los 470 no habrían acudido al sistema y se hubieran muerto de todas maneras.
En 2.000 fallecieron alrededor de 170 niños menores de un año por neumonía; en 2.001 la cifra bajó a 147 y en el 2002 quedó en 66, y aunque no son cifras oficiales, la diferencia no va a ser más de uno o dos casos. Hasta el 31 de mayo de 2.003, la situación era igual a la del año anterior. En el grupo de 1 a 4 años pasó lo mismo: en 2.001 murieron 54, cifra que bajó a 17 casos en 2.002, o sea, poco más de un caso por mes en todo el país; bajar más esta cifra sería extraordinariamente difícil.
Otros logros cualitativos son la creación de una norma nacional unificada de IRA, en la convención 2.002, que es de muy buena calidad, está disponible para todo el mundo y ha sido ampliamente difundida, y la creación de un modelo docente asistencial que ha devuelto la dignidad a la atención primaria de salud, y ha creado un campo laboral atrayente en el sistema público.
Un estudio realizado el año pasado demostró que 70% de los kinesiólogos del programa tenían 9 o más años de permanencia en él, lo que demuestra que es un campo laboral que atrae, no por lo económico, sino por las perspectivas de desarrollo que brinda, ya que ha permitido modernizar el arsenal terapéutico de la atención primaria y ha causado un cambio cultural, no sólo en la comunidad médica, sino también en la población, que ante un cuadro obstructivo solicita espontáneamente el inhalador, incluso la derivación al kinesiólogo.
Prácticamente, sólo las abuelas siguen prefiriendo los “jarabes para la tos”, cuyo uso se ha reducido, aunque lamentablemente todavía no se ha eliminado por completo. Todavía se usan fármacos técnicamente inapropiados, como mucolíticos y antitusivos, que no son más que basura. El Dr. Fernando Espina, que hace propaganda a uno de estos fármacos en la televisión, fue becado del Hospital Exequiel González Cortés, donde se le enseñó que el mucolítico ambroxol no sirve para nada; consultado sobre las razones para promocionarlo, respondió que el laboratorio Andrómaco estaba financiando una escuela para los pacientes crónicos y que del listado de fármacos posibles, ése le pareció el más inocuo. La idea es loable, pero el laboratorio no está financiando nada; quienes están financiando la escuela de niños crónicos son las personas que son inducidas a comprar esa basura.
Si se busca ambroxol en pediatría en el Medline, no aparece ningún trabajo científico en que se demuestre que sirve; hay un trabajo en otorrino y un estudio en adultos con EPOC en que se demuestra una reducción en el número de exacerbaciones agudas con su uso permanente, pero en pediatría no hay nada. Con este tipo de productos, lo único que se logra es entorpecer el tratamiento.
Evaluación del programa
Varios organismos han evaluado el programa. El MIDEPLAN (Ministerio de Planificación y Cooperación) hizo un estudio en el que el programa de reforzamiento de atención primaria mejor evaluado, en cuanto a adecuación e impacto, fue el programa IRA; por su parte, el colectivo de atención primaria de una ONG en la que participaba el actual subsecretario Antonio Infante, en la Corporación Municipal de La Florida, también encontró que el programa IRA tuvo el mejor resultado en cuanto a satisfacción del usuario, destacándose el papel del kinesiólogo.
El Ministerio encargó una evaluación a una comisión formada por dos personas del Ministerio que no trabajaban en el programa IRA, más dos personas aportadas por un evaluador externo, las que concluyeron que el programa utilizaba bien los recursos, porque había una correlación significativa con la población beneficiaria.
También se han hecho evaluaciones financieras externas; la más importante es la del CIAPEP (Curso Interamericano en Preparación y Evaluación de Proyectos), de la Escuela de Economía de la Universidad Católica, dirigida por el Profesor Fontaine, quien se hizo asesorar por Hergerber, Profesor de economía de Chicago. Los resultados le parecieron tan asombrosos que el 6 de enero de 1996 le dedicó la editorial de El Mercurio al programa IRA, hablando de su alta rentabilidad social.
Por su parte, dos tesistas de la carrera de ingeniería comercial de la Escuela de Economía de la Universidad Cardenal Silva Henríquez hicieron un estudio en que evaluaron mortalidad con un análisis económico y observaron que el programa IRA tenía un alto rendimiento costo/eficacia. Por último, la dirección de presupuesto del Ministerio de Hacienda hizo su propia evaluación y concluyó que era un área deseable de expansión en inversión social.
Líneas de desarrollo
Un sistema de vigilancia permite anticipar los hechos y avisar a los medios de comunicación que se va a producir el peak, con dos semanas de anticipación. Este sistema se ha desarrollado de tal forma que, conociendo la morbilidad, la mortalidad y los microorganismos prevalentes en los distintos centros de urgencia y atención primaria, además de los niveles de contaminación y las variables meteorológicas, se puede anticipar el inicio del peak 7 a 15 días antes, marcando el inicio de la campaña de invierno.
La campaña de invierno es hija del programa. En 1994 convencimos a las autoridades de que siempre hay una época del año en que el programa IRA, o cualquier otra estrategia permanente, queda sobrepasado, por lo que se debía agregar recursos especiales para reforzar todos los niveles de atención en ese momento. Este año se crearon otras 50 salas IRA (en 2.002 eran 402, en 2.003 subieron a 452).
Actualmente, a pesar de que existe una gran sobrecarga debido a un peak de infecciones por virus respiratorio sincicial (VRS), sobre todo en menores de un año, gracias a la estrategia de la campaña de invierno no se ha rechazado ninguna hospitalización infantil por falta de cama; a lo más tienen que esperar algunas horas en una camilla, lo que ha influido notoriamente en la reducción de la mortalidad. Esto se ha logrado reordenando todo el sistema, suspendiendo las cirugías electivas, abriendo salas que el resto del año permanecen cerradas, contratando m’as personal, colocando balones de oxígeno en salas que normalmente no los tienen, como las salas de recuperación de cirugía, etc.
Junto al programa de IRA existe el programa de surfactante, gracias al cual, todo niño prematuro extremo que presenta un síndrome de membrana hialina tiene acceso a surfactante, independientemente de la capacidad económica de sus padres, lo que era impensable en nuestro medio hace 4 ó 5 años. Además, todos los años se mantiene el equipamiento de camas complejas, a lo que se ha agregado un equipamiento de camas de intermedio, que ha permitido mejorar en forma notable la rotación de camas de UCI.
También hay un programa de oxigenoterapia domiciliaria para todos los niños oxígenodependientes del país, muchos de los cuales son herencia del antiguo sistema. En 50% de los casos, los beneficiarios son niños que tienen daño pulmonar producido por adenovirus, casi todos de adquisición intrahospitalaria; 25% corresponden a displasias broncopulmonares, es decir, niños que sobrevivieron gracias al surfactante, pero quedaron con secuelas pulmonares; el resto es una miscelánea de fibrosis quísticas, daños neurológicos, etc. La fibrosis quística es objeto de un programa integral, a partir de este año. Hasta hace poco, había 5 centros en los que se podía realizar el diagnóstico; a contar del mes de Julio, el test del sudor se puede efectuar en 27 lugares a lo largo del país.
Otro hijo del programa es el programa ERA (Enfermedades Respiratorias del Adulto), que tiene una estrategia muy similar, pero además del equipo médico y del kinesiólogo, se agrega la enfermera. Este año las salas ERA aumentaron de 115 a 165, como un primer paso para bajar la mortalidad de los adultos, que se ha mantenido estable en los últimos años debido a que no existen intervenciones dirigidas al respecto. Esperamos que dentro de 2 a 3 años el trabajo realizado por medio de este programa, con la asesoría de especialistas, permita reducir también la mortalidad en los adultos.
Expectativas futuras
En forma genérica, se espera utilizar el modelo del programa IRA para enfrentar otros problemas. Como ejemplos están el ERA y el Programa de Depresión de la atención primaria, que asimila la depresión al SBO, la fluoxetina al salbutamol, el psicólogo al kinesiólogo, etc., de manera que las capacitaciones y las presentaciones se han hecho de la misma forma.
Este modelo se ha exportado a zonas de un millón de habitantes en la República Argentina, que han desarrollado programas idénticos, como, por ejemplo, la Provincia de Tucumán. Allí los niños mueren por desnutrición debido a la grave crisis que se vive en la Argentina, pero la mortalidad por neumonía ha disminuido, gracias a la aplicación de este programa. Incluso usan el mismo puntaje de riesgo, sin haber realizado un estudio propio, con excelentes resultados.
Hay tareas específicas para el futuro; entre ellas el desarrollo de un programa propio para el asma infantil, que actualmente existe en forma clandestina, ya que, por ejemplo, la budesonida está disponible, pero sólo para el programa IRA. El ideal sería que hubiera un programa de asma propiamente tal.
La vacuna antineumocócica es una estrategia bastante dudosa y, en cuanto al uso de anticuerpos monoclonales para evitar infecciones graves por VRS en niños pequeños, la administración de Palimizumab no tiene buen rendimiento en cuanto a costo y beneficio, aún con los valores actuales, por lo que no se va a implementar antes de tres o cuatro años.
En el programa de oxígeno, habrá que pensar en la asistencia ventilatoria domiciliaria, para que algunos niños se puedan reintegrar a su casa con un ventilador no invasivo. La tecnología existe, pero falta un programa que permita hacerlo en forma regular y sistemática a lo largo del país.
En el caso de los niños con fibrosis quística, para poder salvar su vida deberán someterse a trasplante pulmonar Y quedan varias tareas especiales como promoción, capacitación, educación comunitaria y búsqueda de factores de riesgo, que son permanentes en la marcha del programa.
Por último, un comentario sobre el VRS en la Región Metropolitana, que en 2003 se comportó casi igual que en los dos años anteriores: parte con un aumento de los casos, en la semana siguiente se superan los 100 casos, dos semanas después se alcanza el peak, con más de 200 casos de VRS por semana, y luego comienza el descenso. Esto se traduce en una sobrecarga asistencial que dura al menos 4 semanas.
Girardi afirmaba que el paciente más interesante no es el que está en el hospital sino el que acude a la atención primaria, y que el ideal sería lograr “que jamás se hospitalice”. Me gustaría ser más pretencioso: “ojalá que jamás se enferme”.
