Atención primaria
← vista completaPublicado el 1 de abril de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.03.1934
Vómitos crónicos y reflujo gastroesofágico
Chronic vomiting and gastroesophageal reflux
Introducción
El vómito es un síntoma muy frecuente en el lactante, ya que puede causarlo prácticamente cualquier enfermedad aguda, tanto orgánica, por ejemplo la amigdalitis y la rinofaringitis aguda, como emocional. Un ejemplo de este último tipo es el vómito funcional, típico del niño que inicia su vida escolar o preescolar, y que toma el desayuno apurado, nervioso porque van a pasar a buscarlo, y vomita todos los días, pero no los sábados.
Los vómitos pueden ser agudos o crónicos. Los vómitos agudos, asociados con muchos otros síntomas, pueden obedecer a muchas causas: gastroenteritis aguda, virosis, estreptococia, infección urinaria, síndrome meníngeo, irritación peritoneal, invaginación intestinal, etc.
Los vómitos crónicos también tienen numerosas causas. Las tres más importantes en el lactante son los problemas en la técnica de alimentación, los vómitos funcionales y, tal vez la causa más importante, el reflujo gastroesofágico. Hay otras causas que producen deterioro del estado nutritivo, como las lesiones obstructivas del tubo digestivo, la alergia a la proteína de la leche de vaca, alteraciones metabólicas, la hipertensión endocraneana y la enfermedad celíaca, que también se pueden presentar con vómitos crónicos como síntoma destacado.
A diferencia del reflujo gastroesofágico, en que la enfermedad se inicia en los primeros meses de vida, la enfermedad celíaca se caracteriza por vómitos más bien del segundo semestre, con un período asintomático previo.
Reflujo gastroesofágico (RGE)
En la gastroenterología pediátrica, pocos temas han sido motivo de tanta controversia como el RGE. Hay una gran confusión en aspectos conceptuales y de manejo de un niño con reflujo; muchas veces se piden exámenes innecesarios o se deciden conductas indebidas.
Un caso típico es el de un lactante de 5 meses de edad que nace sin problemas, pero que presenta regurgitaciones y vómitos desde el segundo mes de vida, lo que motiva la consulta al pediatra. Éste pide una radiografía de esófago, estómago y duodeno, en la que se describe la presencia de reflujo espontáneo y repetido que alcanza hasta el tercio superior del esófago, sin alteraciones anatómicas y con un buen barrido gástrico; se concluye que hay un RGE grado III. Se deriva al niño al gastroenterólogo, quien se encuentra frente a un niño eutrófico, con buen estado general y nutritivo, y un examen segmentario normal. Esta situación es muy frecuente y muchas veces es causa de licencia hasta el año de vida.
La conducta que se sigue en estos casos es muy variable y muchas veces se basa en conceptos incorrectos. Por ejemplo, algunos centros radiológicos de Santiago clasifican el grado de reflujo según la altura a la que llega el material refluido: si llega al tercio inferior es grado I, al tercio medio es grado II y al tercio superior, grado III; sin embargo, hay que recordar que todo el material que refluye cuando el niño elimina gases debe seguir el mismo trayecto hasta salir por la boca, de modo que es normal que en el estudio radiológico se vea un grado III y la clasificación no es correcta; el grado de reflujo no se puede determinar por la altura a la que llega, más aún si se considera que la forma en que se realiza el examen no es la ideal, ya que se obliga al lactante a estar en decúbito, inmovilizado, por lo que tiende a llorar y, obviamente, a vomitar, de modo que se obtienen muchos falsos positivos.
Mecanismos que evitan el reflujo
El esfínter esofágico inferior (EEI) es un engrosamiento de la musculatura distal del esófago que actúa como un esfínter cuando está contraído, con presión basal mantenida. Además está el ángulo de His, que se forma entre el cuerpo gástrico y el esófago abdominal, con un efecto de válvula, junto a los pilares del diafragma, los que ejercen una presión similar a una pinza. De todos estos mecanismos, el más importante es el EEI, aunque todos los otros aportan a la continencia.
El reflujo se define como el paso involuntario y retrógrado de contenido gástrico hacia el esófago torácico. Es un evento fisiológico, que está presente en todas las personas y también en los niños, especialmente en los lactantes menores de seis meses, pero que se puede transformar en patológico cuando ocasiona algún tipo de complicación esofágica o respiratoria, lo que habitualmente ocurre en personas con factores de riesgo.
Entre los mecanismos por los cuales se produce el RGE, el más importante es la relajación transitoria del EEI no relacionada con la deglución, mal llamada “relajación inapropiada”. Al deglutir, normalmente el EEI presenta relajaciones alejadas de la deglución, mediadas por un reflejo vagal; en los lactantes esto ocurre en forma fisiológica, para descomprimir la presión intra gástrica cuando el lactante ha ingerido aire o leche en exceso. También puede ocurrir reflujo cuando se incrementa la presión intra abdominal, que es lo que ocurre en las embarazadas; en este caso, la presión intra abdominal sobrepasa la presión del esfínter.
El reflujo puede producirse, también, cuando hay baja presión basal del EEI, pero esto es muy infrecuente y la manometría, examen que antes se realizaba con frecuencia, no aporta casi nada: generalmente el reflujo ocurre durante episodios transitorios de relajación en ciertos momentos del día, pero la presión basal es normal.
Lo mismo puede ocurrir por la presencia de factores anatómicos, como una hernia hiatal, la que favorece el reflujo, o una estenosis a nivel del duodeno, la que aumenta la presión a nivel gástrico y sobrepasa la presión del esfínter; pero lo más importante son las relajaciones transitorias a nivel del EEI: un exceso de relajaciones espontáneas causan reflujo patológico. Un segmento del esófago intra abdominal demasiado corto también puede favorecer el reflujo, al igual que un vaciamiento gástrico retardado por problemas obstructivos o de motilidad gástrica.
Entre los mecanismos que causan esofagitis es importante recordar el barrido esofágico, ya que la inflamación se produce por el contacto prolongado del ácido con la mucosa; por lo tanto, los pacientes que tienen reflujo, aunque no sea tan importante, pero que además presentan una motilidad alterada, con pobre barrido esofágico, tienen mayor tendencia a complicarse con esofagitis.
Cuando un niño deglute mucho aire y líquido, como se ve en el típico lactante muy bien alimentado, gordito, que mama con mucha energía, tragando abundante aire y leche, las paredes gástricas se distienden, desencadenando un mecanismo adaptativo normal destinado a bajar la presión intra gástrica. Este mecanismo consiste en relajar el EII mediante un reflejo vago-vagal que libera óxido nítrico, lo que permite la eliminación de los gases, que suelen ir acompañados de leche. Éste es un mecanismo normal en el lactante menor bien alimentado.
RGE fisiológico
El reflujo fisiológico es normal en todos los seres humanos, niños y adultos. En los lactantes ocurre normalmente hasta en 5% del tiempo, lo que se ha establecido mediante estudios realizados con pHmetría, diseñados para determinar la cantidad de tiempo que el individuo mantiene un pH menor de 4.
El reflujo fisiológico es mucho más frecuente en los niños, especialmente en los menores de seis meses, en los que actúa como mecanismo adaptativo para bajar la presión gástrica, y se manifiesta como regurgitaciones. Por eso, en el caso descrito más arriba no estaba indicado solicitar la radiografía, porque no existía compromiso del estado nutritivo.
Los episodios de reflujo normales son de corta duración; predominan en el período posprandial precoz y en vigilia, especialmente al eliminar gases o al poner al niño en posición de decúbito; prácticamente no se presentan durante el sueño. O sea, el reflujo fisiológico ocurre en el día, después de la alimentación o cuando el niño se mueve mucho, y es excepcional en el sueño.
El reflujo en el sueño es complicado, porque falta el efecto protector de la gravedad. El contenido gástrico está en contacto con el cardias y es fácil que se produzca reflujo frente a una relajación transitoria del EII, y como durante el sueño hay una disminución de la salivación y de la frecuencia de las degluciones, el material refluido tiende a mantenerse en contacto con la mucosa esofágica. Además, durante el sueño también se produce hipotonía del esfínter esofágico superior, por lo que es más fácil que se produzcan aspiraciones hacia la vía aérea.
Reflujo patológico
Cuando el reflujo es patológico, se habla de enfermedad por RGE. El lactante que se mostró no tenía una enfermedad, sino solamente un reflujo fisiológico; habitualmente el reflujo patológico ocurre en individuos de riesgo. En general, se produce porque hay un aumento de la duración o frecuencia de los episodios de reflujo, o porque hay un trastorno del esófago debida al cual, aunque la frecuencia de los episodios de reflujo no sea muy importante, su duración es excesiva, porque el barrido es lento.
También puede ocurrir porque el material pasa a la vía aérea, cuando fallan los mecanismos protectores de ésta; por ejemplo, puede fallar el cierre de la epiglotis durante la deglución o puede haber una respuesta anómala, como ocurre en algunos casos de apnea, en que la acidificación del esófago distal produce apnea anómala y refleja. Las consecuencias son una lesión histológica de la mucosa, una esofagitis, cuando el ácido se mantiene en contacto mucho tiempo con la mucosa esofágica, o consecuencias adversas en el sistema respiratorio.
Individuos de riesgo
Los niños en riesgo de presentar RGE patológico son los que tienen inmadurez biológica (prematuros) y los portadores de enfermedades neurológicas que alteran la peristalsis esofágica, el esfínter esofágico superior o la protección de la vía aérea, como parálisis cerebral o síndrome de West.
También son de riesgo los que padecen miopatías, ciertas genopatías y los que tienen lesiones preexistentes, como la atresia esofágica, que con frecuencia se asocia con un trastorno de la motilidad que favorece la esofagitis, por lo que no basta con operar la atresia.
Otras condiciones de riesgo son la hernia hiatal, que produce esofagitis por dismotilidad del cuerpo esofágico; las enfermedades genéticas, neurológicas o musculares; las atresias operadas; la aspiración por falla de la deglución o de los mecanismos protectores de la vía aérea, como se ve en enfermedades neurológicas; las crisis de apnea y cianosis, por este mecanismo reflejo de acidificación del esófago distal; la tos crónica por hiperreactividad bronquial; y la desnutrición.
En el caso de la hernia hiatal, el EEI está en el tórax, sometido a la presión negativa intratorácica y a la presión positiva intrabdominal, por lo que el cardias se mantiene abierto y permite un reflujo permanente, con esofagitis secundaria. Por eso, la hernia hiatal grande se debe operar.
Con respecto a las manifestaciones clínicas del reflujo, la principal manifestación en el lactante menor es la regurgitación, presente en 30% a 50% de todos los recién nacidos y lactantes hasta los seis meses de edad; es más intensa entre el mes y los cuatros meses, con idéntica correlación con la pHmetría. Los vómitos son un síntoma menos frecuente del reflujo.
En cuanto al curso clínico de un niño que regurgita, en la gran mayoría de los pacientes disminuye la regurgitación a partir de los seis meses de edad, con un cese casi total alrededor de los doce meses. Algunas veces aparecen síntomas persistentes o se presentan complicaciones, especialmente en los pacientes vulnerables. Si no se presentan estas complicaciones, se trata de un reflujo fisiológico, que no necesita otros estudios.
Complicaciones del RGE
Las complicaciones se ven en niños con entidades que predisponen a la enfermedad por RGE. La primera es la esofagitis, que se presenta cuando el ácido entra en contacto con la mucosa esofágica por períodos prolongados, fundamentalmente porque hay un trastorno de la motilidad del esófago que se traduce en un barrido lento.
La esofagitis se manifiesta por pirosis, disfagia, cuando hay úlceras esofágicas, e incluso puede haber síntomas de estenosis esofágica, cuando la esofagitis es prolongada. También puede ocurrir una hemorragia digestiva, por la inflamación, anemia por pérdida oculta de sangre y, ocasionalmente, un esófago de Barret.
En el lactante, la irritabilidad extrema, especialmente cuando el niño se acuesta en la noche, con rechazo de la alimentación y llanto al alimentarse durante el día, se consideran síntomas comparables a la pirosis y sugerentes de esofagitis. Por lo tanto, en un lactante que tenga un reflujo importante y presente esas molestias, se debe sospechar esta complicación.
Al reflujo se le han atribuido muchas complicaciones respiratorias, debido a la proximidad de la vía aérea con el esófago y a la gran sincronización que debe existir entre la deglución y el cierre de la vía aérea. Muchas veces, las dos condiciones ocurren en forma paralela y en la mayoría de las casos es la tos la que induce el reflujo, y no lo contrario.
El reflujo puede ocasionar neumonías aspirativas, tos crónica, síndrome bronquial obstructivo recidivante y crisis de apnea y cianosis, pero es difícil comprobar la relación de causa y efecto, y se atribuye al reflujo más patología respiratoria que la que realmente le corresponde. En el caso de las neumonías aspirativas, la relación que existe con el reflujo está bastante clara en pacientes con daño neurológico grave, pero, en el caso del asma bronquial, lo más probable es que sean dos entidades que cursan en paralelo y no que una sea la causa de la otra.
En relación con las crisis de apnea y cianosis, el reflujo es una causa infrecuente de ellas. Mucho más frecuentes son las enfermedades respiratorias virales y los trastornos neurológicos y cardiológicos. Si se sospecha el reflujo como causa de estos problemas, habría que realizar una polisomnografía con pHmetría simultánea, ya que es la única manera de documentar el reflujo previo a la crisis de cianosis, pero el cuadro es poco frecuente. Generalmente, además del reflujo hay alguna alteración de la deglución o de los mecanismos defensivos de la vía aérea, que son propios de estas enfermedades.
La desnutrición se ve sólo en casos muy graves.
El diagnóstico de reflujo es clínico. La gran mayoría de los lactantes menores de seis meses no necesitan mayor estudio; si el niño regurgita, pero sube bien de peso, no es necesario tomarle una radiografía. El estudio está indicado en los pacientes que, teniendo síntomas de reflujo, no presentan una evolución clínica satisfactoria, porque vomitan cada vez más o se comprometen en su estado nutritivo. También procede hacer un estudio si se sospecha una esofagitis por reflujo y para certificar la relación de causa y efecto con patología respiratoria.
Exámenes de laboratorio
El estudio radiológico es el primer examen que se utiliza; está indicado en niños con reflujo importante, con vómitos graves y compromiso del estado nutritivo, o en los que no tienen ninguna respuesta clínica con el tratamiento indicado. Fundamentalmente, permite evaluar la deglución y la anatomía, y descartar estenosis de esófago, estómago o duodeno.
La clasificación convencional de grados de reflujo no tiene sentido, porque se observan dos o tres episodios de reflujo en un niño en decúbito forzado, poco menos que amarrado, que llora y trata de defenderse, por lo que no es raro que vomite. Aunque no estuviera en esas condiciones, eso sería normal, salvo en algún cuadro especial en que hubiera un reflujo importante durante todo el examen o se evidenciara paso a la vía aérea. Por lo tanto, el estudio radiológico tiene alta sensibilidad, pero baja especificidad, con muchos falsos positivos. No se puede clasificar el grado de reflujo con la radiografía; sólo serviría para estudiar la parte anatómica.
La cintigrafía con tecnecio es un examen que no muestra bien lo anatómico, como lo haría el estudio radiológico, pero es útil para evaluar el vaciamiento gástrico en los niños que van a ser operados, en los que es importante conocer el estado de su barrido para decidir la intervención y para determinar si van a necesitar además una piloroplastía para ayudar al vaciamiento. También descarta la aspiración pulmonar.
La pHmetría consiste en el registro continuado del pH en el esófago distal, que se hace habitualmente mediante dos catéteres: uno ubicado en una región proximal y otro a distal, a una distancia de 3 a 5 cm del cardias. Se ha establecido, como definición operativa, que reflujo es todo episodio de caída del pH bajo 4. Con este examen se puede conocer el número de episodios de reflujo que ocurren en las 24 horas, a qué hora del día ocurren, cuánto duran, si se relacionan con la alimentación, el sueño, etc.
El reflujo en el sueño es casi siempre patológico; en cambio, el reflujo postprandial de duración breve es fisiológico, a menos que sea muy prolongado o se repita demasiado. También se puede determinar la fracción de tiempo en que el pH es inferior a 4. Lo normal es una fracción bajo 5%; entre 5% y 10% es un terreno dudoso; y sobre 10% es francamente patológico. Por lo tanto, la pHmetría permite cuantificar el grado de reflujo.
Alrededor de la década de los noventa, un comité de la Academia Estadounidense de Gastroenterología Pediátrica se reunió para dictar pautas acerca de la técnica de la pHmetría, porque es un examen complicado, cuya realización exige experiencia, y para llegar a acuerdo sobre los casos en que está indicada.
Se estableció que este examen no es útil en presencia de regurgitación en lactantes, cuando hay esofagitis ya demostrada por endoscopía y cuando hay una disfagia, en que el examen de elección es la endoscopía. Se considera útil cuando hay síntomas respiratorios, para determinar la relación de causa y efecto con las neumonías o los síntomas laríngeos recurrentes, en la investigación del dolor retroesternal sin otra etiología y en la evaluación del tratamiento del RGE grave, para ver si se va atenuando su intensidad.
El monitoreo de pH puede ser de utilidad en el caso de las apneas infantiles, asociado con una polisomnografía, en el caso de niños en los que ya se ha descartado las causas más frecuentes de apnea, cuando hay una extrema irritabilidad y rechazo alimentario y en la investigación de la hiperreactividad bronquial de causa no conocida, en lactantes.
La endoscopía se realiza cuando se sospecha esofagitis, tanto para mirar como para hacer una biopsia, con el fin de determinar la histología del esófago. En la biopsia normal se ven las papilas normales; en cambio, en la esofagitis se aprecia una hipertrofia papilar, con engrosamiento de la capa basal y, con frecuencia, erosiones en la superficie por el reflujo. Cuando la esofagitis es leve puede no haber trastornos histológicos en la vista endoscópica.
No todo niño que vomita tiene reflujo, y puede haber otras causas de vómito en un niño que además tiene un reflujo, y causa parte de la sintomatología. Por eso, frente a un niño que vomita mucho y que además tiene una falta de progreso ponderal hay que pensar en otras causas, como malformaciones que produzcan obstrucción, enfermedad celíaca, fibrosis quística, causas urinarias, que producen vómitos crónicos además de desnutrición, causas metabólicas, neurológicas, como la hipertensión endocraneana, y causas respiratorias, que con frecuencia aumentan los síntomas.
Por lo tanto, no todo lo que da vómitos es reflujo y, cuando hay falta de progreso ponderal, es necesario buscar otra causa, ya que el reflujo podría corresponder a un epifenómeno y no ser la causa de la falta de incremento.
Tratamiento
Frente a un lactante que regurgita y tiene vómitos, en primer lugar hay que explicarle a la madre lo que significa este síntoma según el estado nutritivo del niño; si es bueno, lo primero es tranquilizar a la madre y a la familia, explicándoles que se trata de un fenómeno de maduración, que va a ir cediendo con el tiempo y que, si no compromete el estado nutritivo del niño, no hay por qué asustarse.
El manejo consiste en racionalizar la alimentación, revisar la postura en que se realiza, el volumen, tipo, frecuencia, duración y concentración de la fórmula, y descartar los vómitos por mala técnica de alimentación. Si un niño tiene regurgitaciones muy frecuentes, a veces es útil espesar la alimentación, lo que disminuye la frecuencia de regurgitaciones visibles. Si el niño se alimenta al pecho, se puede fraccionar la alimentación, y así disminuir el volumen gástrico y el número de regurgitaciones, por el fenómeno de liberación de presión que ya se analizó.
A estas medidas se debe agregar las medidas posturales, todo lo cual constituye el tratamiento conservador del reflujo. En los casos en que hay enfermedad por reflujo o en los casos en que las regurgitaciones y vómitos son muy frecuentes, se pueden agregar medicamentos proquinéticos y supresores de la acidez gástrica.
Estudios realizados con pHmetría han demostrado que el tratamiento postural recomendado por muchos años, que consiste en poner al niño semisentado y en posición supina, no es lo más adecuado, porque en esta postura la región del cardias queda en pleno estómago con leche, por lo tanto, al producirse la relajación transitoria va a tender a causar reflujo.
Se ha demostrado que la mejor postura para tratar el reflujo gastroesofágico es la posición prona, porque en esa postura la zona del cardias se encuentra elevada por encima del estómago sin contenido alimentario, lo que favorece el vaciamiento gástrico. El ideal es poner al niño en posición supina después de las alimentaciones diurnas y en las noches, por la asociación de la postura prona con la muerte súbita, utilizar el decúbito ventrolateral derecho, con lo cual se favorece el vaciamiento gástrico y disminuye el reflujo.
Los proquinéticos se utilizan cuando hay un reflujo más serio o en presencia de una enfermedad por RGE. Los más utilizados son la domperidona y la cisaprida. El primer proquinético utilizado fue la metoclopramida, un antagonista de la dopamina que aumenta la presión del EEI y la velocidad del vaciamiento gástrico, pero, como su efecto terapéutico está muy cerca del nivel tóxico, con cierta frecuencia se veían intoxicaciones y síntomas extrapiramidales.
La domperidona aumenta un poco la presión del EEI y mejora un poco el vaciamiento gástrico, pero el efecto es leve con las dosis de 0,1 a 0,2 mg/kg. La cisaprida, por otra parte, se puede asociar eventualmente con arritmias, por alargamiento del QT, por lo que hay que utilizarla con cuidado.
Los supresores de la acidez gástrica, como la ranitidina o famotidina, el omeprazol y el lanzoprazol, se utilizan en los casos de enfermedad por RGE, especialmente cuando hay esofagitis. La ranitidina es un antiácido que se puede utilizar en dosis de 6mg/kg/día, cada 12 horas, en esofagitis leve. El omeprazol se utiliza cuando la esofagitis es más grave, en dosis de 0,7 hasta 2mg/kg/día. Eventualmente se puede utilizar los protectores de la mucosa gástrica, pero son más eficaces los bloqueadores H2.
La metoclopramida actúa en el esófago, aumenta el vaciamiento gástrico y el tono del esfínter, pero puede tener efectos sobre el sistema nervioso central. La domperidona tiene un efecto proquinético y favorece la secreción de acetilcolinesterasa en todo el tubo digestivo, por lo que tiene un buen efecto en la constipación y acelera el vaciamiento gástrico.
La cisaprida acelera la velocidad de tránsito desde el esófago hasta el recto. Este fármaco se metaboliza en el hígado, en el citocromo P450. Hace unos años se dio una voz de alarma con respecto a este medicamento, porque se asoció con la presencia de arritmias cardíacas; después se comprobó que puede prolongar la repolarización cardíaca en forma dependiente de la concentración plasmática. Se debe usar en dosis adecuadas, evitar la administración simultánea con medicamentos que también ocupan el citocromo P450 para su metabolismo, como los macrólidos y los antifúngicos. Tampoco debe usarse en prematuros, en pacientes con arritmias ni en pacientes con insuficiencia hepática. La dosis no debe exceder los 0,8 mg/kg/día, pero en las dosis recomendadas puede usarse sin miedo.
Por último, el tratamiento quirúrgico está indicado en forma excepcional. Se operan los pacientes con enfermedad por RGE que tienen síntomas graves, refractarios al tratamiento médico, o complicaciones graves como la estenosis esofágica y el esófago de Barret. También los que presentan crisis de apnea bien documentadas, que no ceden al tratamiento médico, los portadores de una hernia hiatal genuina y los niños con daño neurológico, en los cuales el reflujo es más grave y difícil de tratar.
