Introducción

Como especialista en enfermedades respiratorias pediátricas, dirijo los programas nacionales para el manejo de las enfermedades respiratorias que ha desarrollado el Ministerio de Salud en los últimos años, entre ellos una serie de estrategias e intervenciones basadas en los conocimientos que la especialidad respiratoria ha puesto a disposición de la salud pública, conocidas como Programa IRA (Infecciones Respiratorias Agudas).

Hoy se puede decir que la Salud Pública ha devuelto la mano por medio de la extensa casuística, es decir, del volumen de pacientes que ha entregado, ya que el sistema cubre a 70% de la población, aproximadamente, porcentaje que, en el caso de la población infantil, se traduce en varios millones de niños en quienes se aplica una estrategia unificada, de norte a sur. Esa realidad permite reunir mucha información y ésta, una vez analizada, permite sacar conclusiones que, a su vez, se transforman en normas técnicas.

Para los médicos que trabajan en atención primaria, el síndrome bronquial obstructivo del lactante (SBO) es un tema rutinario y permanente, y es importante saber en qué casos es probable que se desarrolle el asma y qué consecuencias tiene esto desde el punto de vista práctico.

A continuación se tratará, en primer lugar, la epidemiología y la historia natural del SBO en el lactante; luego se analizará las causas del SBO secundario, algunos aspectos de la clasificación y tratamiento del SBO recurrente (SBOR) y, lo más importante, el manejo de los episodios agudos; se destacará lo que se conoce como hospitalización abreviada y se terminará con algunas conclusiones.

Epidemiología del SBO del lactante

Según datos de 2000, 61% de las consultas de atención primaria en la Región Metropolitana se hacen por causa respiratoria; se destacan la IRA alta, como grupo, y el SBO, como causa específica de consulta, que corresponden a 21% del total. Dicho de otro modo, en un promedio anual, uno de cada cinco niños que ingresan a los consultorios de atención primaria lo hace por SBO.

Este panorama tiene una marcada variación estacional; de las consultas a nivel primario, 15% se hacen en los meses de verano; cuando los niños ingresan a clases se produce un aumento progresivo, hasta llegar al máximo, que ocurre alrededor de la semana 26 (en ciertos años ha ocurrido antes de esta fecha y en otros, después), que corresponde al 30 de Junio, o sea, justo en la mitad del año . En este período las consultas aumentan al doble o más, y las afecciones por SBO pueden llegar a ser 35% del total. Es un momento de gran demanda asistencial, tanto en la atención primaria como en los servicios de urgencia.

Un dato relevante es que, a los 4 años de edad, 58% de los niños de Santiago ya han tenido alguna vez un SBO, a diferencia de lo que se describe en otros lugares. En los niños que se hospitalizan por neumonía, el SBO también está presente, antes de la hospitalización, durante y después de ella, y en el diseño de las estrategias de manejo es importante considerar el hecho de que, cuanto más grave es la evolución del SBO, tanto más probable es que el paciente enferme y se hospitalice por neumonía.

En el clásico estudio de Martínez, de Tucson, Arizona, cuyos primeros resultados se publicaron en New England Journal of Medicine, en 1995, los lactantes sibilantes se clasificaron en cuatro grupos:

• No sibilantes: los que nunca tuvieron sibilancias.
• Sibilantes transitorios: los que tuvieron sibilancias en la primera etapa de la vida, antes de los tres años, pero que llegaron a los seis sin sibilancias.
• Sibilantes tardíos: los que no tuvieron sibilancias en los tres primeros años, pero que entre los tres y los seis años presentaron obstrucción bronquial.
• Sibilantes persistentes: los que tuvieron sibilancias cuando eran lactantes y siguieron teniéndolas posteriormente.

En la cohorte de Tucson, 49% de los lactantes eran sibilantes, o sea, alrededor de la mitad de ellos no lo eran. Entre los primeros, 20% eran transitorios y 3,7%, persistentes. Desde luego, ni los sibilantes tardíos ni los no sibilantes tienen SBO cuando son lactantes.

Por lo tanto, el SBO del lactante está constituido por los sibilantes transitorios, que tienen sibilancias en ese período de la vida, pero que después se mejoran, y los sibilantes persistentes, que tienen sibilancias en la primera etapa de la vida y que después continúan siendo sibilantes. En Tucson, estos dos grupos sumaron un tercio del total; en cambio, en un estudio realizado en Santiago, la cifra alcanzó a 52%, lo que demuestra que hay un alto riesgo relativo, por el solo hecho de vivir en esta ciudad.

Los sibilantes tardíos son el grupo más pequeño. En Santiago, se siguió a los niños hasta los 4 años; los resultados de la cohorte de Tucson se describieron a los 6 años. Luego es probable que en Santiago la cantidad de sibilantes tardíos sea mayor, lo que ocurriría a expensas de los que nunca han sibilado, porque los que ya sibilaron cuando lactantes no pueden quedar catalogados como sibilantes tardíos y la cifra total tendría que aumentar.

En este mismo estudio, que fue publicado en la Revista Chilena de Salud Pública en 1997, se demostró que la neumonía era más frecuente en los transitorios (32%) y en los persistentes (78%). A mayor gravedad del SBO, mayor frecuencia de neumonía; aumenta también el riesgo de hospitalización por esta causa, la que afectó a 1,8% de los no sibilantes, 7,5% de los transitorios y 23% de los persistentes.

Esto demuestra que la estrategia del programa IRA para manejar debidamente el SBO reduce el riesgo de neumonía y la tasa de hospitalización y muerte por esta causa; así, en la medida en que se controle este síndrome, se reducirá la incidencia de neumonía.

En los niños que siguen sibilando después de la etapa de lactante se debe plantear el diagnóstico de asma, lo que obliga a buscar los elementos propios de esta entidad. Los niños con antecedentes familiares de asma, antecedentes personales de rinitis, historia de mala evolución clínica de las virosis, con una o más hospitalizaciones, tienen mayor riesgo de ser asmáticos, más aún si tienen una IgE elevada a los 9 meses de edad. La dificultad está en que en muy pocos niños se puede hacer una predicción con exactitud.

El SBO secundario

En 90% a 93% de los lactantes sibilantes, la sibilancia es transitoria o se debe a manifestación de asma; sin embargo, no se debe olvidar que hay un pequeño grupo de pacientes que tienen obstrucción bronquial y que también sibilan, pero no por una característica genética sino por alguna causa especial, por lo que su manejo es completamente distinto.

Entre ellos están los niños que fueron prematuros extremos y que en su etapa neonatal se manejaron con surfactante, ventilación mecánica, etc., y quedaron con secuelas pulmonares y, en algunos casos, dependientes de oxígeno; es la llamada displasia broncopulmonar, que se puede descartar fácilmente con la historia clínica descrita, a la que se añade el antecedente de hospitalizaciones frecuentes por causa respiratoria.

Algunos virus, especialmente el adenovirus, también pueden producir neumonía grave y una obstrucción bronquial fija secuelar que se comporta como la EPOC del adulto, con obstrucción bronquial permanente. Es posible que no se haya pesquisado ningún virus específico, pero puede existir el antecedente de una hospitalización por bronconeumonía, a veces de adquisición intrahospitalaria, después de la cual quedó con una obstrucción fija, de manera que esta causa también se diagnostica por la historia.

Otras causas de SBO secundario exigen una sospecha para diagnosticar|as. Entre ellas están el cuerpo extraño en la vía aérea; la fibrosis quística, cuya prevalencia estimada en nuestra población es mayor que la que se ha comunicado, de modo que seguramente se subdiagnostica; las malformaciones cardiopulmonares; la parálisis cerebral; la disquinesia ciliar; las inmunodeficiencias; y el reflujo gastroesofágico (RGE).

El RGE desencadena el SBO en primera instancia, pero no lo provoca; al revés, lo más probable es que la presencia de SBO favorezca la aparición del reflujo, tanto por las alteraciones que produce en la mecánica ventilatoria, que consisten en una presión intratorácica más negativa y un aumento de la presión positiva de la prensa abdominal al toser, como por el efecto de los medicamentos que se usan en estos pacientes, por ejemplo, los corticoides.

La mayoría de los diagnósticos diferenciales se pueden hacer con la historia clínica más la radiografía de tórax, complementadas con exámenes específicos según la sospecha clínica: electrolitos en sudor, fibrobroncoscopía, tomografía, biopsia del epitelio respiratorio, esofagograma, etc.

En la radiografía de tórax de un paciente con fibrosis quística se pueden ver imágenes retículo-nodulares extensas, bilaterales. En un paciente, este examen se complementó con un tránsito, en el que se pudo apreciar un anillo vascular que comprimía la tráquea, generando una obstrucción bronquial.

Clasificación del SBO recurrente (SBOR)

El paciente con SBOR leve presenta menos de un episodio mensual, no tiene alterada su calidad de vida, tiene buena respuesta al tratamiento con broncodilatadores, está libre de síntomas en los períodos intercríticos y su radiografía de tórax es normal. En este grupo se incluye el 90% de los niños con SBOR, lo que se contradice con la impresión de que los pacientes que llegan a la atención primaria tienen mayor gravedad y frecuencia de los episodios. Esta impresión se explica porque ese 90% origina muy pocas consultas.

El grupo que origina la mayoría de las consultas es el de los moderados, que corresponden a 10% de los SBOR. Ellos presentan más de un episodio mensual o bien episodios que duran más de un mes, pero también se considera en este grupo a los niños que tienen obstrucción bronquial que aparece con el ejercicio, aunque, por número de episodios, sea leve. Las crisis de estos niños son más intensas y prolongadas, ocasionalmente pueden necesitar hospitalización, presentan deterioro de la calidad de vida, despertares nocturnos y tos con el llanto y la risa.

Los pacientes graves se atienden en un nivel más complejo, con el especialista, y constituyen el 1% de los SBOR, aproximadamente; se caracterizan por la presencia de sibilancias continuas y permanentes, deterioro importante de la calidad de vida, hiperinsuflación del tórax, vómitos frecuentes. Generalmente son secundarios; es raro que el SBOR primario sea grave.

En términos generales, el SBOR leve se resuelve en la atención primaria, igual que el moderado, pero, en este caso, el médico del programa IRA debe hacer un control regular; al SBOR grave debe atenderlo el especialista.

Tratamiento

El tratamiento depende del grado de gravedad. En el caso del SBOR leve se usan los beta-agonistas inhalados, que siempre se deben administrar con aerocámara; lo habitual es que se indique salbutamol, 2 puff cada 4 a 6 horas mientras dure el episodio, y dos días más para evitar las recaídas.

Si se trata de un SBOR moderado, a lo anterior se agregan corticoides tópicos en forma permanente. Las alternativas y sus dosis diarias equivalentes son la beclometasona (500 microgramos), la budesonida (400) y la fluticasona (250).

Los especialistas manejan los casos graves con todo el arsenal disponible. En ellos se usan beta-agonistas en forma permanente, de preferencia de acción prolongada, como el salmeterol, asociados o no con bromuro de ipratropio; además, corticoides inhalados en dosis mayores (beclometasona, 750 microgramos, budesonida, 600 a 800, o fluticasona, 500. Si se necesita más de 800 ug/día de beclometasona, es preferible cambiar a fluticasona o budesonida, en dosis equivalentes.

Manejo del episodio agudo

Durante mucho tiempo, el manejo del episodio agudo fue motivo de controversia, hasta que se publicaron los primeros estudios que demostraron la utilidad de los broncodilatadores; antes de eso, no se podía indicar este tipo de medicamentos en el menor de dos años, en contraste con la época actual, en que se utilizan en forma masiva y aparentemente muy natural.

Antiguamente no se podía hacer espirometría en lactantes, pero cuando apareció la técnica de la chaqueta inflable se comenzó a realizar en ellos curvas de flujo-volumen y pruebas de histamina. En este examen, que se realiza con el niño sedado, se registran algunas respiraciones a volumen corriente; luego, al final de una inspiración, se activa un compresor que infla la chaqueta rápidamente y se mide el flujo espiratorio provocado a través de una mascarilla hermética. Esto permite graficar una curva espiratoria y determinar el flujo máximo que se alcanza a nivel de la capacidad residual funcional, tanto en condiciones basales como, por ejemplo, frente al estímulo con histamina.

Una vez que se describió este procedimiento, se publicó un estudio que lo aplicó en cinco lactantes de 3 a 8 meses de edad y que demostró que el uso de salbutamol prevenía la aparición de broncoconstricción inducida por histamina en estos pacientes.

Poco después, el grupo del Hospital Exequiel González Cortés, liderado por Girardi, publicó los primeros resultados del uso de un espaciador para administrar este medicamento en aerosol presurizado, en vez de hacerlo mediante nebulizaciones. El trabajo se publicó en una revista con comité editorial y por primera vez se aceptó la aplicación de un puntaje clínico para medir la obstrucción bronquial en lactantes, la que disminuyó significativamente con el fenoterol, menos con el ipratropio y nada con el placebo.

Este puntaje fue motivo de discusión, hasta que otro estudio, también realizado por Girardi, zanjó la discusión al demostrar que la saturometría se correlacionaba con el puntaje clínico, con un r de 0,88, que es estadísticamente significativo, lo que permitió mejorar las normas técnicas actuales.

La administración de los beta-agonistas se debe hacer por la vía presurizada, en desmedro de las nebulizaciones, porque se ha demostrado que su costo es menor y que carece de los efectos adversos propios de las nebulizaciones (desaturación, broncoconstricción paradójica). Además, presenta poca probabilidad de infecciones cruzadas, su efecto se inicia más rápidamente y con dosis más bajas se obtiene mayor reducción de la frecuencia respiratoria y menor incremento de la frecuencia cardiaca.

El inhalador presurizado tiene tantas ventajas que las normas nacionales ya no contemplan la alternativa de las nebulizaciones para el manejo ambulatorio del SBO; en el caso de los niños hospitalizados por necesitar un aporte adicional de oxígeno, el uso de este gas en forma intermitente para hacer las nebulizaciones es un error técnico, porque induce el fenómeno conocido como flip flop, que significa que la próxima vez que se instale oxígeno se logrará un menor grado de oxigenación. Si un niño necesita oxígeno, éste se debe administrar por bigotera; el inhalador presurizado con aerocámara se deja para administrar el broncodilatador.

A pesar de conocerse lo anterior, la nebulización se sigue utilizando, porque es más fácil para el médico de turno indicarla y porque, si el niño ya estaba usando el inhalador en la casa, la madre puede reclamar si se usa lo mismo en el servicio de urgencia, pero éste es un motivo de tipo ceremonial, no técnico.

Entre las ventajas del inhalador se cuenta su costo, que es 70 a 100 veces menor que el de la nebulización, y, por supuesto, sus resultados; en el estudio de las hospitalizaciones abreviadas se comprobó que, en la primera hora de tratamiento, alcqnzaba 86,4% de éxito, más 10,1% en la segunda hora; o sea, 96,5% de los pacientes con SBO se resolvieron con éxito al cabo de dos horas, y se les derivó a su casa.

Este estudio también desmitificó la idea de que el éxito de la hospitalización abreviada depende de la edad, ya que en los menores de 3 meses los resultados fueron similares. Con respecto al sexo, no hubo diferencia significativa en cuanto el éxito de la hospitalización abreviada; tampoco fue importante el antecedente de hospitalización anterior, que es un factor de riesgo en otros sentidos, pero no se asocia con mayor fracaso de la hospitalización abreviada. En cambio, se encontró una clara diferencia en el puntaje de ingreso, lo que permitió validar el puntaje clínico.

En 3,5% de los pacientes fracasó la hospitalización abreviada, debido a la neumonía, en primer lugar, seguida por el SBO grave.

Conclusiones

De lo expuesto se puede concluir que la hospitalización abreviada es un procedimiento sencillo, de bajo costo, fácil de implementar, sin efectos adversos y con un alto porcentaje de éxito en la primera hora; el fracaso permite identificar a los pacientes que tienen neumonía, pero no la encubre, como lo demuestra el hecho de que ningún niño fallece en los cinco días siguientes a una hospitalización abreviada. Este modelo se puede aplicar en la atención primaria en otros países con epidemiología similar.