Objetivos del examen físico del recién nacido (RN)
El objetivo tradicional del primer examen es evaluar la edad gestacional. Sin embargo, esto ya no se considera tan importante, porque actualmente casi todas las madres tienen una ecografía precoz del primer trimestre que permite asegurar la edad gestacional con un margen de error de cuatro o cinco días y, por otra parte, en todas las unidades de atención del RN inmediato están a la vista las tablas y las indicaciones acerca de las pruebas y marcadores físicos que se utilizan para determinarla.

En realidad, el objetivo más importante del examen físico del RN es la evaluación de su adaptación cardiorrespiratoria a la vida extrauterina en los cinco primeros minutos de vida.

Un segundo objetivo es detectar la presencia de malformaciones y el tercer aspecto importante es cumplir con el papel social del examen físico. Una serie de fenómenos normales del RN pueden provocar estrés en la madre y alterar la lactancia; por lo tanto, poder asegurarle a la madre que su niño es sano aumenta las posibilidades de una buena lactancia.

Por eso conviene examinar al niño con la madre presente; con frecuencia, ella no tiene la oportunidad de verlo desnudo, porque se lo mudan muy rápidamente para que no se enfríe, de modo que recién, cuando se lo lleva a la casa, descubre el granito, la manchita, el color amarillo, etc., y entonces se angustia y ya no tiene a quién preguntarle nada.

Pauta temporal de la evaluación del RN
Se examina al recién nacido por primera vez al nacer, para determinar si se ha llevado a cabo con éxito la transición a la vida extrauterina. Después queda en observación un par de horas, durante las cuales idealmente permanece con su madre.

Más tarde, se le examina someramente otra vez y luego nuevamente, entre las 24 y las 48 horas. En Chile, esta función la realizan indistintamente la enfermera, la matrona o el médico.

Es muy importante volver a hacer una evaluación antes del alta, porque si bien la mayoría de las malformaciones importantes se detectan en el período inicial, algunas se manifiestan más tarde. El examen físico al alta tiene por objeto detectar ese pequeño número de malformaciones que no aparecieron en el período anterior y algunas anormalidades tardías del período de transición.

Ejemplo de lo anterior es un niño que presenta una malrotación intestinal, que se alimenta sin problemas al principio y elimina meconio en forma normal, pero al segundo día presenta distensión abdominal.

Otro ejemplo es el recién nacido portador de atresia de íleon, cuya historia generalmente no tiene nada que llame la atención, aunque puede tener el antecedente de polihidroamnios; después de estar aparentemente bien el primer día, presenta una distensión abdominal importante, vómitos y mala tolerancia alimentaria al segundo o tercer día.

El cuarto examen físico se hace alrededor de los 15 días de vida, según las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría. El objetivo específico de este examen es ver la evolución del RN en su casa, junto con el progreso en la alimentación.

Las madres se van de alta cada vez más precozmente; en Chile, esto ocurre, en promedio, 48 a 72 horas después del parto. En los Estados Unidos, hasta hace poco tiempo se iban a las 24 horas o menos, pero, hace algunos años, la Academia Americana de Pediatría consiguió establecer por ley, por lo menos en algunos estados, que no se podía dar de alta a los niños antes de las 48 horas, especialmente sin que se les hubiera examinado.

Se tomó esta determinación porque muchos niños reingresaban con ictericia, a veces grave, y problemas de alimentación, desde leves hasta serios, con deshidratación agregada.

Algunas cardiopatías congénitas se manifiestan tardíamente; por eso se hace un examen a los quince días y, por último, se debe efectuar un quinto examen al mes de vida, según las recomendaciones nacionales.

Examen al nacer
Su objetivo es evaluar la transición; aquí es donde entra en juego el APGAR. Actualmente, a los treinta segundos del nacimiento, el pediatra ya está tomando decisiones con respecto a ventilar o no, por lo que el APGAR, al minuto, no es útil para decidir sobre la reanimación.

Por otra parte, se dice que el APGAR, a los cinco minutos, cumple un supuesto papel pronóstico. Está claro que un niño con APGAR menor de 3, a los cinco minutos, tiene mal pronóstico, pero un valor de 6 o más no discrimina mucho y su función predictiva no es muy relevante.

La utilidad real del APGAR, que es un test muy fácil de aprender, es que permite evaluar rápidamente la adaptación a la vida extrauterina, mediante la evaluación de la frecuencia cardíaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la calidad del llanto, la irritabilidad refleja y el color del RN.

Tiene importancia manejar con cierta sensibilidad a la madre. Si se le dice que el niño tiene un eritema tóxico, una mancha mongólica o que bajó de peso, puede quedar muy angustiada. Es necesario manejar el lenguaje con mucho cuidado y explicarle bien todos los detalles para evitar malentendidos que actúen como fuentes de estrés.

Circulación
La circulación se puede evaluar por observación del color de la piel del recién nacido. En general, inmediatamente después de nacer, el RN tiene la mitad superior roja y el resto, azul, porque aún tiene el ductus permeable y algún grado de hipertensión pulmonar, sobre todo si hubo algún elemento causal de hipoxia, isquemia y acidosis.

La sangre pasa por el ductus desde la arteria pulmonar hacia la aorta y llega a ésta por debajo de la subclavia derecha, que irriga la parte alta del cuerpo; por eso el RN está rosado hacia arriba y cianótico hacia abajo, y poco a poco va tomando el color rosado también en esa zona.

Si el niño está completamente rosado, está bien; si está rosado sólo en la mitad superior, es preciso ayudarlo con un poco de oxígeno, porque, probablemente, la hipertensión pulmonar no ha descendido todavía en forma adecuada. Hay que recordar que la hipoxia causa vasoconstricción pulmonar y el oxígeno causa vasodilatación.

Respiración
Al nacer se debe evaluar la simetría en la ventilación mediante la auscultación del tórax. Los ruidos agregados son normales en esta etapa, por lo que no es posible diagnosticar una neumonía congénita por crépitos en el recién nacido; todos ellos presentan normalmente signología húmeda.

Es preciso recordar que el RN tiene los pulmones llenos de líquido amniótico que él ha “respirado” y que este líquido comienza a reabsorberse durante el trabajo de parto, debido a la actividad hormonal; se elimina una fracción residual muy pequeña durante el parto y la reabsorción continúa después de éste.

La ventilación asimétrica se puede deber a la presencia de una hernia diafragmática, una atelectasia o algún tumor grande, entre otras cosas.

Los RN normales tiene algún pequeño grado de retracción subcostal y taquipnea durante las dos primeras horas de vida, con cifras de alrededor de 60, o poco más, por minuto. Después respiran en forma normal, con frecuencias de 40 a 60 respiraciones por minuto.

Abdomen y genitales
Se debe verificar la integridad de la pared abdominal para descartar el onfalocele y la gastrosquisis y se deben buscar las dos arterias y la vena en el cordón. Si hay una sola arteria, es obligatorio descartar una alteración renal, porque ambos fenómenos se asocian.

Se le debe explicar a la madre que el hidrocele es normal y que, en el caso de las mujeres, a los 6 ó 7 días de vida se puede presentar una secreción vaginal sanguinolenta por acción de las hormonas maternas; así se evitará que la madre acuda al servicio de urgencia creyendo que la RN tiene deposiciones con sangre.

Se deben examinar con cuidado los genitales para determinar si se puede asignar sexo. Si hay elementos que plantean un sexo ambiguo, se debe tener mucho cuidado en su evaluación.

Si el escroto está distendido, se debe examinar con cuidado. Si está un poco duro, se debe hacer una transiluminación. Si el testículo está torcido y duro, se debe plantear la posibilidad de una torsión testicular intrauterina, que a estas alturas puede ser indolora, porque el testículo ya está necrosado y ha sido reemplazado por sangre y contenido irregular. En caso de duda, se debe solicitar una ecografía.

Ombligo
Se evalúa la induración del cordón, si se está secando bien y si existe una hernia umbilical; ésta suele preocupar mucho a la madre y a la familia, por lo que es habitual ver al niño con hernia, con fajitas, monedas y botones en el ombligo.

Se le debe explicar a la madre que la hernia umbilical no tiene ningún efecto perjudicial y que en su mayoría se resuelven solas en los 3 ó 4 primeros años.

Extremidades
En las extremidades se debe evaluar fundamentalmente el tono. Los pulsos femorales sirven de mucho a esta altura, porque cualquier defecto cardíaco que impida el flujo por la aorta, como una coartación aórtica importante o un ductus, altera los pulsos o los hace distintos a los que se palpan en las extremidades superiores.

En el examen de las caderas se debe determinar si hay una buena abducción, buscando el clic. Si tiene una buena abducción y hay un clic, pero sin desplazamiento de la cabeza femoral, se debe solicitar una ecografía, aunque, si no hay medios, se puede esperar una o dos semanas y reevaluar después de 15 días.

Los pies de los RN son como de vaqueros, debido a la postura in utero. Se sabe que los niños que nacen en podálica pueden tener las extremidades inferiores extendidas hacia arriba durante todo el primer y segundo día, pero lentamente van tomando una posición normal.

Cuando hay polidactilia, es necesario quitar el pedículo, aunque sea muy pequeño. Esto se debe hacer bajo anestesia y, si es posible, con un cirujano. Si la polidactilia no es sólo un pedículo, sino claramente otro dedo, se difiere la cirugía para que lo haga el cirujano que corresponde.

La sindactilia se deriva al cirujano, pero no corresponde resolverla en el período neonatal, sino cuando el niño ha crecido lo suficiente para tener mejor definida la osificación. En ese momento recién se van a separar los dedos, para lo cual es necesario definir si hay uno o dos huesos.

Examen neurológico
El examen neurológico es muy fácil: si el niño llora, tiene buena succión, buen tono y buen reflejo de Moro, está bien. No se necesita hacer otras pruebas, como la de la marcha, etc.; no es necesaria tanta complejidad.

Se debe verificar la simetría de las comisuras labiales, los surcos simétricos y los dos ojos cerrados, y evitar la confusión entre la parálisis facial y la ausencia del músculo risorio, que es una variedad normal y no tiene importancia.

Cuando hay parálisis del nervio facial se debe buscar la causa, que puede ser una lesión debida al fórceps, y hay que ver su evolución. El primer día puede ser muy marcada y después se puede resolver espontáneamente, pero, si persiste, se debe evaluar más a fondo, porque puede reflejar alguna lesión neurológica más importante.

La parálisis facial del recién nacido puede ser transitoria, generalmente secundaria al fórceps, o puede deberse a una malformación del tronco encefálico con ausencia del núcleo del nervio facial. Se debe buscar la marca del fórceps detrás de la oreja, en los ojos, en la frente, etc.

Piel
Es preciso buscar y describir todas las manchas de la piel, los hemangiomas, los nevos, las lesiones secundarias al parto, las lesiones del cuero cabelludo por la rotura artificial de membranas, los cortes por la cesárea, etc.

La acrocianosis, que consiste en tener las extremidades frías y cianóticas, es normal en los RN, porque no tienen una buena coordinación de la inervación del sistema circulatorio entre los sistemas simpático y parasimpático. O sea, que los niños tengan los pies fríos se debe a un fenómeno circulatorio normal.

La descamación es un signo de madurez. Los niños posmaduros, por ejemplo, de 41 semanas, nacen con la piel muy arrugada y descamada, especialmente en manos y extremidades. El resto del cuerpo se descama después, con frecuencia después del alta, por lo que se le debe explicar la situación a la madre.

El millium son unos puntitos blancos que se pueden ver en la piel de la nariz y que corresponden a una hipertrofia de las glándulas sebáceas, cuadro que es normal a esta edad.

El eritema tóxico se manifiesta por manchas rojas de formas muy distintas. Se presenta como un eritema macular multiforme que no tiene una explicación muy clara; con frecuencia se le dice a la mamá que es por alergia, porque no lavó bien la ropa, por las partículas ambientales, pero en realidad no tiene una explicación exacta.

Es un eritema maculopapular que semeja picaduras de zancudo o de pulga; a veces tiene un aspecto micropustular, con pústulas muy pequeñas que pueden agregarse y llevar a pensar en una infección estafilocócica que, ante la duda, se debe tratar como tal.

El eritema tóxico aparece al final del primer día y, al segundo o tercer día, a más tardar a la semana de vida, ya ha desaparecido. Suele ser muy marcado en los niños que han estado en fototerapia.

La mancha mongólica es una mancha azulosa que se ubica en la zona glútea y que puede acompañarse de lesiones satélites que se extienden hacia los glúteos, los hombros e incluso los brazos. Esta mancha desaparece durante los cuatro primeros años de vida.

Los hemangiomas planos pueden aparecer en la base de la nuca, donde se les conoce tradicionalmente como la marca de la cigüeña, porque se supone que de allí la cigüeña sostenía al niño, y se pueden ver también en los labios y en los párpados.

En esta localización, se deben distinguir de lesiones traumáticas, porque se pueden confundir con una lesión del fórceps que, con cierta frecuencia, se acompaña de lesiones oculares; de ahí la importancia de establecer la diferencia.

Los hemangiomas suelen aparecer como una pequeña mancha azulosa y plana que después se transforma en un hemangioma tuberoso, grande, que crece durante dos, tres o cuatro meses y luego se estabiliza y comienza a involucionar. La madre debe estar al tanto de esta posible evolución.

Los niños a veces nacen con pequeñas lesiones ampulares en los brazos, como producto de la succión in utero, que no deben confundirse con infecciones estafilocócicas. Están localizadas en las áreas de succión de brazos y manos.

La melanosis pustular presenta pequeñas pústulas con zonas pigmentadas. Son más frecuentes en la raza negra, pero también se ven en otras razas.

Un parto difícil, una presentación de cara y la presencia de circular al cuello son factores que se asocian con la presencia de petequias, las que desaparecen rápidamente.

Cabeza
En el caso de partos difíciles, expulsivos prolongados, etc., se pueden observar deformaciones plásticas de la cabeza, como cráneo alargado, que generalmente se corrigen muy rápidamente y al día siguiente ya no están.

Sin embargo, hay algunas deformaciones plásticas que son más persistentes. A veces el hombro deja su marca en la mandíbula y esto puede demorar meses en corregirse y causar asimetrías faciales.

Otras alteraciones muy frecuentes son los cefalohematomas y el caput sucedaneum o edema localizado del cuero cabelludo, que aparece al primer día y al segundo empieza a desaparecer.

El cefalohematoma es muy difícil de distinguir el primer día y no es raro que pase inadvertido; en cambio, es muy fácil de reconocer en el segundo o tercer día como una masa en el cráneo, un poco dura y muy bien delimitada.

Es importante explicarle a los padres que el cefalohematoma dura dos o tres meses y que suele calcificarse en el borde; se puede palpar un borde rugoso que suele ser motivo de consulta. Por eso es importante enseñar a los padres la evolución natural.

El caput sucedaneum está bajo la piel y es solamente edema, de manera que desaparece rápidamente. El cefalohematoma, en cambio, puede ubicarse por debajo de la aponeurosis o del periostio. Cuando es subperióstico, es muy localizado desde el primer día y no cruza el límite del hueso; cuando es subaponeurótico, puede ser más extenso y difícil de distinguir. Puede confundirse con el caput sucedanum. A medida que pasan los días, disminuye el edema del cuero cabelludo, el hematoma empieza a delimitarse mejor y se puede reconocer en las zonas sin pelos por el color azulado de la sangre.

El cefalohematoma subaponeurótico puede disecar todo el cuero cabelludo y extenderse hacia el cuello y tórax. En estos casos puede haber además lesiones intracraneanas o incluso un shock cardiogénico que puede pasar inadvertido. Si compromete sólo la zona del cuero cabelludo y se extiende por atrás hacia la espalda, es muy difícil de distinguir y se puede pesquisar tardíamente.

Se le debe explicar a la madre que el aumento de volumen va a durar alrededor de dos o tres meses y que no significa peligro para el niño. Sólo en caso de un gran cefalohematoma, con historia de extracción difícil y marcas de fórceps, se justificaría una radiografía, ecografía o escáner.

En algunas series se describe hasta 10% de fracturas lineales debajo del cefalohematoma, que no ofrecen peligro, pero un porcentaje de esas fracturas tienen un hematoma subdural, que sí puede ser peligroso. Por eso, si hay un cefalohematoma grande más otro elemento asociado con trauma, se debe estudiar con el mejor examen disponible.

Si el niño estaba en podálica, la presión de la cabeza contra el fondo del útero puede resultar en una cabeza aplanada en la parte de arriba.

Por otra parte, el niño con síndrome de Down tiene un occipucio aplanado y un exceso de grasa en la zona posterior del cuello.

Boca
Siempre se debe revisar el paladar, porque no todos los niños con fisura palatina tienen fisura labial; puede haber una fisura palatina oculta que pase inadvertida en el examen físico. Lo más fácil es palpar el paladar en el momento de probar la succión.

Los RN pueden nacer con quistes alveolares o dientes, sueltos o firmemente adheridos a la encía, pero nunca se debe intervenir en ellos, porque los dientes de leche pueden hacer erupción prenatal y después caerse solos o terminar de adherirse y durar todos los primeros años de vida. Su extracción puede provocar una hemorragia importante y no hay que hacerla.

El frenillo que va del labio al alvéolo no se debe cortar aunque sea muy marcado, lo mismo que el sublingual; sólo si es muy marcado y afecta la succión, se envía al cirujano. Antes se cortaba el frenillo en la atención inmediata, pero, como está irrigado, no era raro que se presentara una hemorragia difícil de cohibir.

Las perlas de Ebstein son quistes de inclusión epidérmica que se ven como puntos blancos en el paladar y que existen en casi todos los RN. A veces están en las encías, donde reciben el nombre de nódulos de Bohn y pueden ser muy marcados y abundantes; sin embargo, desaparecen solos y son normales.

Orejas
Hay que buscar activamente anomalías o lesiones en los pabellones auriculares y en el conducto auditivo. Estas últimas se asocian con alteraciones auditivas; por lo tanto, todo RN que presente estas anomalías se debe evaluar para descartar sordera.

También puede haber hematomas retroauriculares debidos a la toma del fórceps. Estos hematomas pueden ser muy masivos, por lo que es preciso palparlos con cuidado para determinar su extensión.

Los papilomas preuriculares son frecuentes. Algunas series demuestran que se asocian a alteraciones renales ipsilaterales, aunque en otra serie no se encontró asociación con nada en especial; sin embargo, si está el recurso, es mejor hacer una ecografía.

Ojos
Los párpados suelen estar edematosos y, además, a los RN les cuesta abrirlos por la fotofobia, así que es difícil verles los ojos durante los primeros días, pero puede haber anoftalmia o malformaciones graves que no se van a diagnosticar si no se examinan bien.

Lo mismo ocurre con las hemorragias subconjuntivales, que se ven en un tercio de los niños nacidos por parto vaginal; no tienen importancia práctica, pero causan estrés en los padres cuando las descubren.

Cuello
Se debe verificar la simetría del cuello, porque se pueden producir in utero pequeños hematomas del esternocleidomastoideo que, al cicatrizar, producen fibrosis y retracción que se manifiestan como una tortícolis congénita.

A veces el hematoma es fácilmente palpable, pero también existen tortícolis congénitas secundarias a una malformación ósea de las vértebras cervicales. Por eso, todo niño que presente asimetría en la postura de la cabeza debe ser objeto de evaluación cuidadosa.

Las masas en el cuello pueden corresponder a quistes tiroglosos, que se ubican en la línea media, o a adenopatías, que son normales si miden menos de medio centímetro.

Corazón
En el examen cardíaco se buscan principalmente los soplos, que están presentes en más de un tercio de los niños durante el primer día de vida. Si el soplo tiene una intensidad de I-II sobre VI, si no se asocia con cianosis, alteraciones del ritmo ni signos de insuficiencia cardíaca (hepatomegalia, dificultad respiratoria) y si el niño tiene buenos pulsos periféricos, se le puede dejar solamente en observación, por el momento.

Según la disponibilidad de cada centro, se recomienda tomar la presión en las cuatro extremidades para descartar una coartación aórtica, que puede dar como primer signo la presencia de un soplo.

También se puede tomar la saturación de oxígeno preductal, en la mano derecha, y postductal, en alguna de las otras extremidades. Una buena saturación en la mano derecha con una diferencia importante con la saturación de las extremidades inferiores puede indicar la presencia de un shunt de derecha a izquierda, que se ve en alteraciones como la interrupción o la coartación grave del arco aórtico.

Es importante evaluar los pulsos, sobre todo en el examen físico previo al alta y en el de los quince días. Todavía llegan a los hospitales niños en estado de shock por una coartación de la aorta, porque nunca se les examinaron los pulsos femorales.

En caso de duda, se debe tomar la presión en las cuatro extremidades y si hay un soplo suave y es difícil palpar los pulsos, se debe derivar al niño a un cardiólogo o a un colega con más experiencia, ya que no siempre es fácil distinguir estos pulsos.

De esta manera, se puede detectar oportunamente la coartación aórtica, que es una patología de muy buen pronóstico, si se opera a tiempo, pero de manejo muy difícil, si el paciente llega en shock cardiogénico o inestable.

Tórax
Es importante asegurar la simetría visual y auscultatoria de los pulmones. El RN puede tener normalmente una glándula mamaria hipertrófica e incluso puede tener secreción láctea durante los dos primeros meses. La madre debe saber que no debe manipularla, por el riesgo de mastitis estafilocócica, que es difícil de tratar.

Abdomen
Se debe palpar bien el abdomen, buscando masas renales y quistes ováricos que pueden pasar inadvertidos en un examen, pero que deben detectarse en alguno de los cinco o seis exámenes que se hacen durante el primer mes de vida.

Columna
Hay que recorrer la columna con el dedo para verificar que no haya ninguna discontinuidad. La diastematomielia se reconoce por lesiones satélites o irregularidades en el recorrido normal de la columna.

Siempre se debe revisar la espalda, porque hay defectos del tubo neural que no son muy evidentes. Por ejemplo, si el primer examen no es cuidadoso, un mielomeningocele cubierto y pequeño puede pasar inadvertido, lo mismo que ciertos defectos de la columna en los que la médula espinal está divida en dos por espolones óseos; se pueden reconocer por la presencia de un pequeño lipoma, hemangioma o nevo velloso en la zona lumbosacra.

No se sabe qué ocurre primero, si es la malformación de la médula la que afecta el desarrollo óseo o si éste interrumpe el desarrollo medular.

Otros hallazgos
El estornudo es un reflejo normal, igual que el hipo, pero todas las mamás lo interpretan como un resfrío. La secreción nasal también es normal, pero muchas veces la madre hace aspiraciones repetidas y lo único que consigue es irritar más la mucosa, que se defiende produciendo secreción y se establece un círculo vicioso.

Es normal que el RN presente temblores finos cuando se le estimula, especialmente si se presentan asociados con el Moro. También puede haber mioclonías, que son temblores de menor frecuencia y de mayor amplitud, que se pueden confundir con convulsiones, pero, al contrario de éstas, desaparecen al sostener el brazo y suelen ser más frecuentes durante el sueño.

Orina y deposiciones
La orina de color anaranjado, como cancha de tenis, aparece en los dos primeros días de vida y se debe a la presencia de cristales de ácido úrico. No confundir con la seudomenstruación.

Por otra parte, es habitual que el RN no tenga deposiciones durante las 48 primeras horas de vida y que, después de eliminar todo el meconio, comience a presentar deposiciones semilíquidas debido a la lactancia natural. Si no se le explica esto, es muy probable que la madre consulte por diarrea.

Sueño
La madre debe saber que el RN duerme 18 a 20 horas por día, que se despierta sólo para alimentarse y que a veces cuesta mucho despertarlo.