Presentación

El sistema inmune se puede clasificar en dos sistemas: el primero es el sistema innato, compuesto por barreras físico-químicas, como la piel, las secreciones y los cilios; el complemento; los fagocitos; y las células natural killer (NK). El segundo es el sistema inmune adaptativo, más específico, que ocasiona la respuesta inmune humoral, mediada por linfocitos B, y la respuesta inmune celular, mediada por linfocitos T. La respuesta inmune innata es la primera que se activa cuando ingresa un agente invasor; después empieza a actuar la respuesta inmune adaptativa que da origen a los anticuerpos y linfocitos T que van a sensibilizarse y a actuar como células efectoras que reconocen el antígeno (Fig. 1).

center;;;;

center;;;;

Tamaño completo

Figura 1. Respuesta inmune innata y adaptativa

La respuesta inmune humoral y celular está dada por los linfocitos ubicados en la médula ósea, los que, por mecanismos propios del sistema inmune y del ambiente, originan las células B y éstas, al entrar en contacto con un antígeno, van a transformarse en células plasmáticas productoras de inmunoglobulinas. En la respuesta inmunitaria celular hay distintas poblaciones: las células T helper que colaboran con la producción de anticuerpos y las células T citotóxicas que tratan de eliminar el antígeno directamente y mediante adherencia de citoquinas (Fig. 2).

center;;;;

center;;;;

Tamaño completo

Figura 2. Respuesta inmune humoral y celular

La respuesta inmune adaptativa tiene las siguientes características:

• Especificidad: permite que los distintos antígenos induzcan una respuesta específica, es decir, se produce un anticuerpo para un antígeno determinado, que será específico para ese antígeno y no para otro.
• Diversidad: tiene la capacidad de originar anticuerpos y células T específicos para diversos antígenos.
• Memoria: guarda memoria del contacto con el antígeno, de manera que después puede aumentar la respuesta frente al mismo antígeno.
• Especialización: genera una respuesta óptima para cada antígeno.
• Autolimitación: no se siguen produciendo anticuerpos ni células T efectoras específicas para ese antígeno. El proceso se detiene después de cierto tiempo y así permite que el sistema inmune pueda responder frente a antígenos nuevos.
• No permite la auto-reactividad, es decir, la reactividad contra sí misma, lo que previene el daño contra el mismo huésped mientras se elimina el agente microbiano.

Si se comparan ambos tipos de respuesta, el ser humano nace con la respuesta innata; no tiene que aprender nada, es inespecífica y se pone en juego contra cada antígeno que entra por primera vez. Por eso, a diferencia de la respuesta inmune adaptativa, su diversidad es limitada y carece de memoria, aunque, al igual que aquélla, no reacciona contra sí misma. Los elementos característicos de la respuesta innata son la piel, las mucosas, las sustancias antimicrobianas, el complemento, los fagocitos y las células NK; los de la inmunidad adaptativa son los linfocitos y los anticuerpos.

Formas de adquirir la inmunidad

En el transcurso de la vida, la inmunidad se puede adquirir en forma pasiva, por transferencia de inmunoglobulinas de la madre mediante la placenta o la leche materna, o con la administración de productos biológicos. Las inmunoglobulinas IgG de la madre pueden atravesar la placenta durante el último trimestre del embarazo y ejercer como mecanismos de defensa en el recién nacido, hasta los 3 a 6 meses de edad. Por su parte, la leche materna no sólo entrega anticuerpos, sino también productos de inmunidad celular; por eso es tan importante mantener la lactancia natural, sobre todo cuando se produce calostro.

La inmunización pasiva con productos biológicos se puede hacer mediante la administración de gammaglobulina endovenosa, gammaglobulina hiperinmune, antitoxinas y anticuerpos monoclonales, de los cuales hay muchos en el comercio. La desventaja de la inmunidad adquirida en forma pasiva es que es de corta duración, entre 23 y 30 días.

La inmunidad se puede adquirir en forma activa mediante la infección natural, que en muchos casos proporciona inmunidad por mucho tiempo, o mediante la vacunación; en ambos casos la duración de la respuesta inmunitaria es más prolongada.

La calidad de la inmunización activa por vacunas depende de muchos factores, que pueden depender a su vez del huésped o de la vacuna. Entre los factores del huésped están la edad, por lo que se organizan en un calendario destinado a obtener la mejor respuesta posible; el estado nutricional, que influye en la producción de anticuerpos y la inmunidad celular, ya que se sabe que los niños desnutridos o con malnutrición específica de algunos nutrientes pueden tener una respuesta inmune inhibida o menos eficaz; patologías concomitantes, como los niños inmunosuprimidos; y la presencia de anticuerpos maternos. Cuando un niño ha recibido gammaglobulina, ésta puede inhibir la producción de anticuerpos por parte de una vacuna inactiva que se administre en forma concomitante. Es importante tener presente este hecho. La calidad de la inmunización activa también depende de factores de la vacuna, como el tipo de antígeno que se utiliza; dosis y vía de administración; y la presencia de adyuvantes para mejorar la respuesta inmune.

Los tipos de vacunas son las vacunas vivas atenuadas que pueden ser virales o bacterianas; también podemos tener vacunas inactivadas que pueden ser virus o bacterias que están muertas o que sean fraccionales. En la actualidad existen también vacunas ADN y por vector recombinante.

Tipos de vacuna

Las vacunas vivas atenuadas derivan, en general, de la cepa silvestre; conservan su capacidad de replicación, por lo que se mantienen por más tiempo dentro del organismo; pueden generar una respuesta inmune similar a la de la infección natural; en general basta con una sola dosis, pero a veces es necesario administrar refuerzos. Hay interferencia con anticuerpos circulantes y tienen el problema de que en cualquier momento pueden revertir a la cepa silvestre y generar infección. Dentro de las vacunas vivas atenuadas están las derivadas de virus, como la vacuna tres viríca, polio oral y varicela, y las bacterianas, entre de las cuales están la tuberculosis y la tifoidea oral.

Las vacunas inactivadas, en cambio, son avirulentas; producen respuesta inmune humoral; y no presentan interferencia con los anticuerpos circulantes. Entre las vacunas inactivadas, algunas son de células enteras y entre ellas están las virales, como influenza, vacuna polio inactivada y hepatitis A, y las bacterianas, como pertussis y la tifoidea inactivada. Las vacunas inactivadas también pueden ser fraccionales o de subunidades, como las vacunas contra influenza, hepatitis B y pertussis acelular; o pueden estar basadas en toxoides, como en el caso del tétano y la difteria.

Las vacunas polisacáridas puras, como haemophilus influenzae tipo b, meningococo y neumococo son producidas por antígenos capsulares que tienen unidades repetidas de oligosacáridos. El inconveniente de las vacunas de este tipo es que generan respuesta T, por lo que no se pueden administrar antes de los dos años de edad, porque no producen una respuesta adecuada. También hay vacunas polisacáridas conjugadas, en las que los polisacáridos se unen a una proteína transportadora, como las vacunas contra haemophilus influenzae tipo b, la vacuna neumocócica (Prevenar), meningococo C y la vacuna meningocócica tetravalente, que contiene las cepas A, C, Y y W-135. Se caracterizan porque son T dependientes, es decir, inducen memoria inmunológica, producen anticuerpos de alta afinidad y pueden inducir inmunidad a nivel de las mucosas.

Inmunización en niños inmunocomprometidos: consideraciones generales

En los niños inmunocomprometidos se pueden administrar de rutina todas las vacunas inactivadas pediátricas sin que se dañe la función inmunitaria en el huésped y sin que aparezca enfermedad; sólo podrían ser menos eficaces y generar menos anticuerpos, lo que podría ser un problema. En cambio, las vacunas a gérmenes vivos atenuadas están contraindicadas, por el riesgo de diseminación de la cepa vaccinal. En algunas ocasiones se deben indicar algunas vacunas de uso no rutinario, que no están en el Programa Ampliado de Inmunización (PAI). Es importante tener presente que todo niño candidato a tratamiento inmunosupresor debe completar su calendario vaccinal antes de iniciar el tratamiento, para lo cual se pueden utilizar esquemas de vacunación acelerada. Si es necesario, se recomienda administrar dosis de refuerzo.

A continuación se analizará cuáles tipos de vacunas se pueden utilizar en distintos tipos de inmunodeficiencias.

Inmunodeficiencias primarias

Los casos de inmunodeficiencias primarias son infrecuentes, pero es importante tenerlas presente. En los Estados Unidos se eliminó la vacuna BCG del programa de vacunación, por ser una vacuna bacteriana atenuada y por el hecho de que muchos niños pueden tener una inmunodeficiencia celular y presentar problemas con esta vacuna. En los trastornos de los linfocitos B, de tipo humoral, están contraindicadas las vacunas polio oral y las bacterianas vivas, como la BCG. Se sabe que el uso de gammaglobulina intravenosa interferiría la respuesta inmune, de modo que es importante alejar el uso de estas vacunas cuando hay administración de gammaglobulinas. En los desórdenes de los linfocitos T están contraindicadas las vacunas vivas; en las otras vacunas, la eficacia sería dudosa. En los casos de déficit de complemento se pueden administrar todas las vacunas, pero se recomiendan además las vacunas conjugadas, como la neumocócica y meningocócica. En el caso de defectos en la fagocitosis no se pueden administrar vacunas bacterianas vivas y se recomienda como vacuna especial la influenza, que ya se introdujo en el PAI.

Inmunización en niños infectados por VIH

Otro problema que se está presentando es el de los niños con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en quienes es importante definir un programa de vacunación. La norma señala que se pueden administrar todas las vacunas cuando los niños alcancen la edad a la cual se indican regularmente. Pueden recibir todas las vacunas inactivadas, aún cuando su eficacia puede ser menor en la enfermedad avanzada; y antes de la administración de vacunas virales vivas atenuadas se debe solicitar una determinación de linfocitos T CD4+, para definir la función inmunológica del niño.

En los niños que no tienen supresión o cuya supresión es moderada o grave, es variable cuándo se puede o no administrar una vacuna. En lactantes menores de un año no hay supresión con valores superiores a 1500/ul CD4+, que corresponde a 25% de los linfocitos; cuando hay supresión moderada, el recuento de CD4+ fluctúa entre 750 y 1499/ul; y se habla de supresión grave cuando el recuento es inferior a 750/ul. Esto se hace porque los niños, hasta el año, siempre presentan linfocitosis y, en cambio, entre 1 y 5 años se considera que no existe supresión con recuentos de 1000/ul o más, que hay supresión moderada con cifras entre 500 y 999/ul y supresión grave, con recuentos inferiores a 500/ul. En los niños mayores de 6 años, que se consideran como adultos, con más de 500/ul no hay supresión, entre 200 y 499/ul se considera supresión moderada y menorsde 200/ul, supresión grave. Es importante tener presente que el número de linfocitos CD4+ varía, igual que las inmunoglobulinas, según la edad (Tabla I).

center;;;;

center;;;;

Tamaño completo

Tabla I. Clasificación inmunológica en pacientes con VIH positivo

Las recomendaciones para las vacunas triple viral, varicela, influenza y neumococo son diferentes a las del sujeto normal; para indicar vacunas vivas atenuadas hay que considerar el recuento de linfocitos CD4+. Ningún estudio muestra los posibles riesgos y beneficios de cada una de las vacunas en pacientes que reciben terapia antiretroviral, es decir, no se sabe qué pasa con las vacunas durante el tratamiento.

Las recomendaciones de vacunación en niños VIH positivos son las siguientes:

• Las vacunas contra difteria, tétanos, pertussis, hepatitis B y haemophilus influenzae se pueden colocar según el esquema normal.
• La vacunación contra la polio se hace con la vacuna inactivada, nunca con la polio oral.
• La vacunación anti-influenza comienza a los 6 meses de edad, según la época del año, con refuerzo anual.
• Desde los 6 meses también se puede colocar la vacuna contra hepatitis A.
• Para la protección contra neumococo, se utiliza la vacuna antineumocócica conjugada (Prevenar) en los menores de dos años, con un esquema que depende de la edad; y la vacuna Pneumo 23 se coloca a los dos años, con un refuerzo entre los tres y cinco años.
• La vacuna BCG está contraindicada.
• La vacuna tres-vírica se puede administrar en aquellos niños que presentan inmunosupresión leve o moderada, en dos dosis con intervalo de un mes; en los niños que tienen menos de 15% de recuento de linfocitos CD4+ está contraindicada.
• La vacuna anti-varicela sólo se puede administrar en los niños que presentan un recuento CD4+ mayor de 25% y se coloca en dos dosis, con un intervalo de tres meses.
• En estos niños es importante lo que ocurre a nivel familiar; se debe considerar la vacunación de otras personas que vivan en la misma casa.

Vacunación en niños trasplantados con órganos sólidos

Otro elemento que se ha agregado en la medicina moderna es el trasplante con órganos sólidos, que es cada día es más frecuente. Esos niños se deben preparar y deben recibir tratamiento inmunosupresor una vez que son trasplantados, de modo que es importante saber lo que pasa con las inmunizaciones, aun cuando las recomendaciones en esta área se basan en datos limitados y se han hecho excelentes revisiones que han permitido definir algunas pautas generales.

Lo ideal sería inmunizar a los niños antes de trasplantarlos, por las siguientes razones: las infecciones evolucionarían en forma más grave por la inmunodepresión posttrasplante; al vacunarlos desarrollarían una respuesta inmunológica menos eficaz; y algunas vacunas podrían desarrollar efectos colaterales o rechazo del trasplante posterior a la inmunización, aunque esto no está demostrado. Lo mejor es que estos niños que se van a trasplantar con un órgano sólido completen los esquemas de vacunación con vacunas vivas atenuadas, al menos un mes antes del trasplante, debido a que estas vacunas están contraindicadas post-trasplante. Las vacunas inactivadas, como pertussis, difteria y tétanos, se pueden colocar post-trasplante. Es importante colocar la vacuna antineumocócica, utilizando la neumocócica conjugada (Prevenar) en los menores de dos años. No es la mejor vacuna disponible en Chile, porque no tiene las cepas prevalentes en este país, sino las norteamericanas, pero brinda protección. Entre los 2 y los 5 años se puede colocar una dosis conjugada y dos meses después la Pneumo 23, la que se debe repetir a los 5 años.

Todos los pacientes se deben vacunar con la vacuna polio inactivada antes y después del trasplante, y se recomienda colocar la vacuna influenza después del trasplante. No hay evidencias de si la vacuna contra haemophilus influenzae es necesaria, de modo que no hay recomendaciones claras al respecto, aunque, de ser necesaria, se puede colocar después del trasplante. La vacuna hepatitis A se puede colocar post trasplante, pero se desconoce su eficacia; en cambio, la vacuna contra hepatitis B se debe colocar antes del trasplante y si no hay tiempo suficiente se puede realizar un esquema acelerado, a los 0, 7 y 21 días.

Niños oncológicos

En estos pacientes la inmunogenicidad de las vacunas disminuye por acción de la quimioterapia, lo que depende de su intensidad y duración. Por este motivo. se debe considerar refuerzos contra las vacunas inactivadas, como difteria, tétanos y polio, cuya seguridad se parece a la del huésped normal. Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas, a menos que el paciente se encuentre en remisión o que haya transcurrido un lapso mínimo de tres meses desde la última dosis de quimioterapia. Los niños con cáncer deben vacunarse anualmente contra la influenza. En los casos de leucemia linfática aguda se debe considerar la vacunación contra neumococo y haemophilus influenzae tipo b (Hib). La vacuna varicela es importante en pacientes con leucemia linfática aguda, pero el recuento de linfocitos CD4+ debe estar en rango normal, es decir, sobre 25%.

Niños en tratamiento con corticoides

El uso prolongado de corticoides puede causar inmunodepresión secundaria. La terapia tópica en piel, ojos y vías respiratorias, y las inyecciones locales de corticoides en las articulaciones no afectan la respuesta inmune, como tampoco las dosis fisiológicas de mantención de corticoides. En caso de que se utilicen dosis bajas de corticoides diarias o en días alternados, o dosis elevadas de corticoides por menos de 14 días, se pueden utilizar vacunas vivas atenuadas, porque no se afecta la respuesta inmune. Los niños que están en tratamiento con dosis altas de corticoides sistémicos (2 mg/kg/día) por más de 14 días, no deben recibir vacunas a virus vivo atenuado hasta un mes después de que se suspenda la terapia esteroidal.

Vacunación en receptores de células madre

El trasplante de células madre de médula ósea o de cordón umbilical se está haciendo cada vez más frecuente en nuestro país. En estos pacientes, el sistema inmunológico del receptor queda sustituido por el del donante, es decir, el receptor recibe la memoria inmunológica del donante y su propia memoria queda totalmente abolida por la preparación para el trasplante y el uso de inmunosupresores. La vacunación del donante 15 a 20 días antes del trasplante permite la transferencia de células B activadas, linfocitos T específicos y células de memoria, lo que confiere al receptor algún grado de inmunidad, aunque de corta duración e impredecible, por lo cual se supone que a estos pacientes hay que re-inmunizarlos después del trasplante, porque es como si no presentaran ningún tipo de inmunización.

Los pacientes pueden recibir vacunas inactivadas, pero las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas, salvo que se cumplan ciertas condiciones. La familia y los contactos intrafamiliares deben estar vacunados contra varicela e influenza, para minimizar la exposición a infecciones prevenibles. A continuación se describe el esquema para vacunar a estos niños:

• La vacuna triple o el toxoide tetánico y diftérico se pueden indicar después de un año post-trasplante y se colocan en tres dosis, a los 12, 14 y 24 meses.
• La vacuna Hib también se coloca después de un año con el mismo esquema, igual que la hepatitis B y la vacuna polio inactivada.
• Las vacunas vivas atenuadas y la tres-vírica se puede colocar dos años posterior al trasplante, en dos dosis separadas por cuatro semanas.
• La vacuna anti-influenza se puede colocar después de seis meses post-trasplante y seguir en forma anual.
• La vacuna Pneumo 23 se coloca después del año en dos dosis, a los 12 y 24 meses, lo que dependerá de si el niño es mayor o menor de dos años.
• En el último caso se utilizará la vacuna conjugada.

Pacientes asplénicos

Otro problema son los niños con insuficiencia esplénica o que no tienen bazo, como el caso de los pacientes esplenectomizados, con asplenia congénita o enfermedad de células falciformes. En estos pacientes hay riesgo aumentado de bacteremia fulminante, cuya causa con frecuencia es neumococo y meningococo; por este motivo se deben vacunar contra neumococo, Hib y meningococo, obligatoriamente.

Prematuros

Los prematuros no se consideran pacientes inmunosuprimidos, por lo que se deben vacunar con los esquemas correspondientes, según fecha de nacimiento cronológica. Son excepciones las vacunas contra hepatitis B y la BCG, para las que se debe esperar a que el niño tenga al menos 2 kilos de peso. La vacuna anti-influenza se puede indicar a partir de los 6 meses de vida y también colocarla en el entorno familiar del niño .

En la actualidad está disponible en Chile el Palimizumab, destinado a los recién nacidos menores de 2 kilos de peso al nacer. Éste es un anticuerpo anti virus respiratorio sincicial (VRS), de alto costo, que se utiliza en dosis de 15 mg/kg/dosis, una vez al mes según la fecha de nacimiento del niño, ya que el nacimiento en invierno aumenta el riesgo de contraer la infección.

Embarazo y vacunas

Es importante saber que en el embarazo aparece una inmunosupresión relativa de la madre, porque para mantener un feto con antígenos de histocompatibilidad distintos a los maternos se produce una inmunosupresión fisiológica.

Las vacunas que no son peligrosas en el embarazo son la influenza, hepatitis B, tétanos y cólera. Las vacunas que se pueden prescribir, pero con precauciones, son la polio inactivada y la hepatitis A. Las vacunas excepcionales, es decir, las que, según el riesgo-beneficio, se podrían administrar a la embarazada, son las vacunas BCG, pertussis acelular, difteria, meningocócica, neumocócica, sarampión, parotiditis, rabia y fiebre amarilla. Se deben evitar durante el embarazo las vacunas polio oral, rubéola, varicela y vaccinia (viruela).