Los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) terminal tienen acceso a tres modalidades de tratamiento: la peritoneodiálisis (PD), la hemodiálisis (HD) y el trasplante renal. Ninguna de estas terapias es perfecta; la mayoría de los nefrólogos prefieren el trasplante renal, pero muchas veces éste fracasa y es preciso volver al tratamiento dialítico, de modo que el manejo de estos pacientes es dinámico y se puede pasar de PD a HD y viceversa, cuando sea necesario. Una buena combinación de estos tratamientos permite lograr el máximo beneficio, por lo que se debe buscar la mejor opción terapéutica para cada paciente; pero con frecuencia, en vez de usar una combinación de los tratamientos, se exige a cada técnica por separado más de lo que puede dar y se insiste en aplicarla aunque no rinda el resultado más adecuado.

A continuación se mencionarán algunas circunstancias en las cuales es beneficioso sacar a un paciente de su HD habitual para reemplazarla, en forma transitoria, por la PD. Lo anterior es necesario principalmente cuando se presentan dificultades técnicas por deficiencia en el acceso vascular; posteriormente, se vuelve a la HD en el momento oportuno.

Los estudios que comparan la DP y la HD muestran distintos resultados. Por ejemplo, en el clásico trabajo estadounidense de Bloembergen, publicado en 1995, se vio que en los pacientes en HD la mortalidad era menor que en los que usaban PD; pero el estudio recibió muchas críticas, porque utilizó como población de estudio a pacientes prevalentes que estaban registrados en el U.S. Renal Data System (1). Por su parte, Fenton, en 1997, publicó un estudio canadiense sobre mortalidad en pacientes incidentes, es decir, pacientes que recién ingresaban al programa de diálisis, en el que se observó que, en los dos primeros años, había menos riesgo de muerte en los pacientes que ingresaban a PD que en los que ingresaban a HD, pero que, a medida que pasaba el tiempo de observación, el riesgo se iba igualando y, a partir de los 36 meses, era el mismo en ambos grupos. Luego, según dicho estudio, sería preferible ingresar a los pacientes a PD, ya que daría mejor resultado que la HD en los 36 primeros meses (2). Lo dicho se debería a que la PD conserva mejor la función renal residual y a otros motivos posibles que se aclararán a continuación, a medida que se desglosen algunas falencias del tratamiento hemodialítico.

El acceso vascular que más se utiliza es la fístula de Cimino-Brescia o la prótesis, aunque, cuando hay dificultades con alguna de las técnicas anteriores, es frecuente el uso del catéter endovascular como puente, en tanto se realiza un nuevo acceso definitivo. Los resultados del tratamiento hemodiálitico dependen del acceso vascular disponible; se describen buenos resultados con la fístula primitiva Cimino-Brescia, menos buenos con la prótesis y malos cuando se utiliza un catéter endovenoso. En un estudio publicado en 2005 en Kidney International, con datos del registro estadounidense, se observó que el riesgo de bacteremia, comparado con el de la fístula nativa, era casi el doble en los pacientes con el catéter permanente o catéter con cuff; también era muy elevado en pacientes portadores de catéter de doble lumen, lo que probablemente tenga relación con la película (biofilm) que se forma en la pared interior de cada catéter y favorece la impactación de bacterias que, de esta manera, quedan fuera del alcance del sistema inmunitario y de los antibióticos; así pueden pasar a la circulación sanguínea y ocasionar bacteremia. Esta observación podría explicar lo que se vio en el estudio estadounidense CHOICE (The Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD), publicado por Astor en 2005, en el que se observó que la mortalidad de los pacientes en HD crónica con fístula arteriovenosa fue de 11,7, valor casi 50% superior al de los pacientes dializados mediante un catéter endovascular (3).

El catéter endovascular se utiliza cuando el paciente ingresa a diálisis en forma tardía sin que el equipo nefrológico lo haya seguido anteriormente; es una herramienta muy útil cuando está en juego la vida de los pacientes. En Uruguay, 69% de los pacientes que ingresan a diálisis lo hacen con un catéter endovascular, con el que permanecen durante un tiempo prolongado. En el estudio DOPPS (Dialysis Outcome and Practice Patterns Study), que recoge datos de diferentes regiones, se observó que, en Canadá, 70% de los pacientes ingresan a hemodiálisis con catéter endovascular; en Europa, 46%; y en los Estados Unidos, 66%; lo anterior demuestra que el catéter endovenoso se utiliza ampliamente al inicio del tratamiento dialítico. Es frecuente que durante este tratamiento ocurra una trombosis o una infección de la fístula, lo que obliga a resecarla y a colocar un catéter endovenoso, hasta que se pueda realizar una nueva fístula y retirar el catéter, para mantener la vida del paciente. En Canadá, 33% de los pacientes prevalentes tienen catéter endovascular, 18 % en Europa y 25% en Estados Unidos (4).
De lo expuesto se puede concluir que el uso de catéter endovascular es frecuente, principalmente en pacientes incidentes, cuya mortalidad sería mayor que la de los pacientes con fístula arteriovenosa. Es racional, entonces, corregir este esquema inicial y plantear que no hay tres opciones terapéuticas sino cuatro: HD con fístula arteriovenosa, HD con catéter, PD y trasplante renal.

Por lo general, cuando se compara la PD con la HD no se toma en cuenta lo descrito y se comete un error. Vale la pena comparar la PD, que es un procedimiento que se realiza con acceso bien probado, de calidad y de bajo riesgo, con un procedimiento que usa un acceso muy problemático y que se usa con mucha frecuencia. En el estudio que se mencionó, en relación con la bacteremia, se comparó la HD con catéter y la PD continua en los datos del registro estadounidense; los autores incluyeron no sólo a pacientes con fístula, prótesis y catéter, sino también a pacientes con PD, y observaron que el riesgo de bacteremia en pacientes con PD era muy inferior al riesgo de los pacientes con catéter endovascular e inferior al de los pacientes portadores de fístula. Este fue un dato muy importante, que lamentablemente los autores, en su estudio, no jerarquizaron.

En cuanto al riesgo de mortalidad de los pacientes sometidos a PD, en el estudio de Astor no queda claro, al comparar con pacientes en HD con diferentes accesos, si está entre el riesgo observado en pacientes con diálisis con catéter y prótesis, o si está más cerca del riesgo observado en pacientes con fístula arteriovenosa; y en la bibliografía no hay ningún estudio en que se haya hecho esta comparación. En Uruguay estamos realizando actualmente un estudio cuyos datos se presentarán próximamente en el Congreso Internacional de Nefrología de Río de Janeiro; en dicho estudio, hasta ahora, el riesgo de mortalidad se acercaría a lo observado con prótesis endovascular o fístula nativa. Si la hipótesis de este estudio sobre el riesgo de mortalidad fuese correcta, a largo plazo se podría disminuir el uso de catéter endovascular y se podría utilizar más la PD en aquellas circunstancias en que no es posible efectuar HD por medio de una fístula, sea porque no es posible partir con esta técnica desde el inicio o por complicación de la fístula. La PD podría ser de elección, en vez del catéter endovascular, y se podría utilizar como puente. En el estudio de Fenton sobre el riesgo de mortalidad en pacientes incidentales que recibieron PD o HD, en la gran mayoría de los casos se utilizó al comienzo un catéter endovascular, lo que podría explicar, en alguna medida, la gran diferencia. Si se reduce el uso de catéter endovascular en esta etapa inicial y se utiliza PD hasta que la fístula esté lista, es probable que se logre disminuir la mortalidad inicial de los pacientes en HD hasta el nivel de los de la PD.

En 2002, nuestro grupo publicó en Nephrology, Dialysis and Transplantation un estudio sobre el uso de PD en pacientes que, en el curso de su hemodiálisis crónica, presentaron endocarditis infecciosa, complicación grave y relativamente frecuente, si se compara con la incidencia de este cuadro en la población general o en pacientes en PD, lo que se relaciona de cerca con el mayor riesgo de bacteremia. La mortalidad por esta causa, además, es más alta que en los otros dos grupos y oscila entre 29% y 43%; por este motivo, en el estudio se planteó como objetivo determinar de qué manera se puede disminuir esta mortalidad y cuál es la práctica habitual cuando un paciente tiene endocarditis infecciosa (5). En la mayoría de los pacientes, el foco causante de la endocarditis fue el acceso vascular, principalmente el catéter endovenoso. La conducta tradicional en estos casos es el retiro del catéter y la instalación de uno nuevo hasta la curación y realización de un nuevo acceso definitivo; pero si se instala un nuevo catéter en presencia de bacteremia, hay mayor riesgo de una nueva infección, por lo que se planteó la alternativa de instalar un catéter de PD, en vez de uno endovascular, y mantener al paciente en PD hasta lograr la curación de la endocarditis; luego realizar un acceso vascular definitivo.

Entre 1995 y 2000 se comunicaron 21 casos de endocarditis infecciosa en HD: 9 casos continuaron con tratamiento hemodialítico, se les colocó un catéter endovascular luego de remover el infectado; en los 12 casos restantes se retiró el acceso vascular y se colocó un catéter peritoneal, y quedaron en PD. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las variables que pudiesen ser importantes en el resultado del tratamiento. De los 21 pacientes, 6 fallecieron (28,6%); de los 9 pacientes que se mantuvieron en HD, 5 fallecieron (55,5%); de los 12 pacientes que se mantuvieron en PD, sólo 1 falleció (8,3%). Como la muestra era pequeña no se pudo sacar grandes conclusiones, pero los resultados confirmarían la hipótesis de trabajo: que la colocación de un catéter endovascular puede dificultar la curación de la endocarditis bacteriana. De los 11 pacientes que utilizaron PD como puente, 3 volvieron a la HD y los 8 restantes, luego de probar la PD, decidieron continuar con este método.