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← vista completaPublicado el 1 de mayo de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.04.1051
Diagnóstico diferencial de SII con enfermedad celíaca, colitis microscópica y enfermedad de Crohn
Differential diagnosis of IBS with celiac disease, microscopic colitis and Crohn's disease
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el Simposio Satélite Novartis, realizada en el marco del XXX Congreso Chileno de Gastroenterología, que tuvo lugar en Viña del Mar el día 28 de noviembre de 2003.
Introducción
Con respecto a los síntomas de alarma, en pacientes con SII, que obligan a realizar estudios más acabados, se debe aclarar que no hay normativas establecidas al respecto; recién hemos tenido acceso a información confiable sobre este tema.
La baja de peso de una paciente puede ser secundaria a depresión, a estrés o a las restricciones dietéticas impuestas para el tratamiento del SII. Es importante definir la causa y determinar si hay agentes que puedan generar estrés.
Los síntomas nocturnos también se deben estudiar a fondo. Se sabe que estos pacientes en general no duermen bien por las noches, pero es preciso aclarar si esto se debe a sus problemas psicológicos, que los despiertan y después activan sus síntomas abdominales, o si duermen mal y despiertan debido a estos síntomas. Si el paciente relata la primera situación, es probable que tenga un SII, pero si relata la segunda, el diagnóstico se hace menos probable.
Los pacientes con antecedentes familiares de cáncer colorrectal, enfermedades inflamatorias intestinales o enfermedad celíaca se deben estudiar siempre con mayor profundidad, pues su carga genética los condiciona a otros problemas de salud. La presencia de signos clínicos anormales, como fiebre, deposiciones con sangre o masa abdominal también se debe evaluar con prolijidad.
Los estudios de laboratorio que aportan mayor información y que nadie puede dejar de pedir son el recuento celular, hemoglobina, VHS y perfil bioquímico. Los demás estudios de laboratorio para el diagnóstico de SII dejan bastante que desear. En ausencia de patología tiroidea, no es necesario un perfil hormonal, y todos los estudios más recientes demuestran que realizar más exámenes no mejora significativamente el diagnóstico de SII.
Relación entre SII y enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca ha ido en aumento en el hemisferio norte y es importante saber que un número importante de pacientes con SII presentan enfermedad celíaca concomitante. En 2003 se publicó un trabajo en el American Journal of Gastroenterology en el que se evaluó a 150 pacientes con enfermedad celíaca diagnosticada y 162 controles que no presentaban esta enfermedad. Aplicando los criterios de Roma, se diagnosticó SII con una prevalencia cuatro veces mayor en aquellos pacientes con enfermedad celíaca, lo que sugiere que estos criterios no tienen una sensibilidad tan alta en los pacientes portadores de enfermedad celíaca.
Otro estudio, aún más importante, fue publicado en The Lancet en 2002. En él se tomó a 300 pacientes con SII diagnosticado mediante los criterios de Roma y 300 pacientes normales de la misma edad y sexo, es decir, 300 controles, y se determinó en todos ellos la presencia de anticuerpos antigliadina. En los positivos se tomó una biopsia para descartar o confirmar enfermedad celíaca.
La prevalencia de enfermedad celíaca no diagnosticada previamente en pacientes con SII fue de 66%, según los anticuerpos, y en 40 de ellos las biopsias de tejido mostraron evidencia de esta enfermedad. En cambio, sólo dos de los 300 controles presentaron marcadores serológicos y biopsias positivas para enfermedad celíaca, lo que demostró que existe una alta prevalencia de enfermedad celíaca en pacientes con SII.
En este trabajo, el riesgo de aparición de enfermedad celíaca en un paciente con SII fue bastante significativo (odds ratio = 0,7). También concluyeron, en forma algo prematura, que los pacientes portadores de SII que se derivan a centros secundarios como clínicas de gastroenterología se deben estudiar en busca de enfermedad celíaca.
Todo esto está en curso de evaluación, pero los estudios preliminares plantean que en pacientes portadores de SII, en quienes predomina la diarrea, y en pacientes que tienen una forma atípica de presentación de los síntomas de SII, sería pertinente hacer un estudio para descartar enfermedad celíaca.
Los datos disponibles actualmente plantean que en los pacientes con SII siempre se debe hacer exámenes para descartar la enfermedad celíaca, pero esto puede ser discutible. No sería tan útil en pacientes con SII con predominio de constipación, ya que la enfermedad celíaca cursa con diarrea.
La prevalencia de esta enfermedad es relativamente baja, aunque iría en aumento, y se presenta clínicamente con diarrea y malabsorción, aunque también puede debutar con infertilidad, osteoporosis y fatiga. Actualmente en clínica se ven muy poco los llamados “síntomas clásicos” de enfermedad celíaca. Creo que en cinco años más, la relación entre SII y enfermedad celíaca estará más clara.
Relación con enfermedad de Crohn y colitis microscópica
Otro diagnóstico diferencial importante es con la enfermedad de Crohn y la colitis microscópica, enfermedad emergente en los Estados Unidos, que aparentemente se está haciendo más frecuente también en Chile. No está claro si los criterios de Roma sirven para el diagnóstico de colitis microscópica. Hicimos un estudio de ensayo terapéutico con subsalicilato de bismuto para el tratamiento de colitis microscópica confirmada con biopsia, pero contuvo varios errores.
En ese estudio se aplicaron los criterios de Roma en 50 pacientes portadores de colitis microscópica y se comprobó que los criterios no fueron ni sensibles ni específicos para el diagnóstico; se concluyó que los criterios no se pueden aplicar en algunos pacientes, por ejemplo, en una mujer de edad media en quien predomina la diarrea, con dolor abdominal y accesos de diarrea nocturna. En este caso sería obligatorio realizar una biopsia rectal.
La enfermedad de Crohn es otro problema. Yo he visto pacientes sometidos a biopsia de íleon debido a alteración en el hábito defecatorio, a quienes más tarde se les diagnosticó un SII; como en la biopsia se describió acúmulos linfoides, se les inició tratamiento esteroidal basado en un diagnóstico tentativo e incorrecto de enfermedad de Crohn. Ésta se puede distinguir fácilmente del SII porque se presenta de manera más dramática, con alteraciones de laboratorio tales como anemia y VHS elevada. Hay un pequeño grupo de pacientes portadores de enfermedad de Crohn que sólo refieren dolor abdominal.
Con el advenimiento de las cápsulas endoscópicas se lograrán más diagnósticos de enfermedad de Crohn, pero es preferible diagnosticar un SII mediante los criterios de Roma, con pocos exámenes de apoyo, iniciar su tratamiento, y si éste fracasa, replantear el diagnóstico de SII y proceder a estudiar la enfermedad de Crohn, en lugar de hacer lo contrario: partir con una investigación agresiva, realizar biopsias que pueden resultar inespecíficas o mostrar inflamación leve, y luego someter al paciente a un tratamiento tóxico, dirigido a una enfermedad de Crohn erróneamente diagnosticada.
