Resumen

Muchos trastornos electrolíticos del postoperatorio son secundarios a mala indicación o mala reposición de los fluidos, por eso es importante conocer las bases de la reposición de volumen, señaladas en la conferencia anterior.

Los trastornos electrolíticos en el postoperatorio pueden ser muchos. En esta clase se abordan solamente los del sodio (Na) y del potasio (K), por ser los más frecuentes.

Trastornos del Na: hipernatremia
Se define como una concentración de Na mayor a 145 mEq/l, aunque algunos autores la consideran sobre 140.

Entre sus causas se cuentan la depleción de agua, la pérdida de fluidos hipotónicos y el aporte excesivo de sal, que es más raro.

La depleción de agua, a su vez, puede deberse a:

• Ingesta insuficiente, debida al ayuno postoperatorio.
• Pérdidas insensibles aumentadas, cuya principal causa es la ventilación mecánica en el intraoperatorio.
• La diabetes insípida, que se presenta en los postoperados de cráneo, en el TEC grave, en la cirugía pituitaria y en la insuficiencia renal crónica.

La pérdida de fluidos hipotónicos, es decir, de fluidos que tienen un contenido de Na menor a 130 mEq/l, se produce:

• A nivel gastrointestinal, por sondas nasogástricas, fístulas o diarreas postoperatorias.
• Por la piel, en un paciente febril.
• Por el uso de diuréticos osmóticos, como el manitol, en el intra o en el postoperatorio.

El aporte excesivo de sal, en general, es iatrogénico, secundario a:

• Uso de esteroides en altas dosis, como en pacientes con trauma raquimedular que se someten a dosis altísimas de estos medicamentos.
• Uso excesivo de bicarbonato, que puede ocurrir en la reanimación del paro.
• Administración de soluciones salinas hipertónicas, que se están usando en la reanimación del shock hipovolémico.

El cuadro clínico es inespecífico. Puede haber manifestaciones neurológicas como cefalea, náuseas y vómitos que pueden incluso simular un accidente vascular encefálico, con signos focales y convulsiones. Una situación típica es la de un anciano en su postoperatorio que repentinamente presenta un déficit focal -hemiparesia o hemiplejia- y que en el escáner no muestra nada. Es importante descartar una hipernatremia en este caso.

El tratamiento depende del estado de la volemia en ese momento.

• Si la volemia es baja porque se ha perdido mucho volumen, mucha agua libre, lo racional es usar el coloide que se tenga disponible, que generalmente es Haemaccel.
• Si la volemia es normal se debiera usar un cristaloide isotónico, como la solución glucosalina; se discute el uso de la solución fisiológica.

La reposición no debe ser rápida, debe realizarse en uno o dos días.

Para determinar las cantidades se calcula el déficit de agua de la siguiente manera:

Na plasmático medido, dividido por la natremia normal (140), multiplicado por el agua total de ese individuo, menos su agua total. Por ejemplo, paciente hombre de 75 kg con una natremia de 170 mEq/l; su déficit de agua es el siguiente: 170 dividido por 140, multiplicado por 0,6 x 75 (su volumen de agua total), menos 0,6 x 75, da un total de 9,6 litros. Estos se deben reponer entre 24 a 48 horas, la mitad el primer día. Por ejemplo, con una solución glucosalina, 4 litros el primer día y 4 litros el segundo día.

Hiponatremia
Se define como una concentración de Na menor a 130 mEq/l. Su frecuencia es de 4% en el anciano, alrededor del 1% en postoperados y sobre el 40% en pacientes portadores de SIDA. Es importante recordar, entonces, que los pacientes postoperados ancianos tienen riesgo de presentar hiponatremia.

Al enfocar una hiponatremia es necesario evaluar la volemia. Si es baja, se habla de una hiponatremia "depletativa", en la que el paciente está perdiendo agua y Na; si la volemia es normal o alta, se habla de una hiponatremia dilucional.

Causas de hiponatremia depletativa:

• Pérdidas elevadas a nivel renal, por el uso de diuréticos como furosemida, enfermedad de Addison, o nefropatías perdedoras de sodio y acidosis tubular renal; estas últimas son muy raras.
• Pérdidas extrarrenales: salidas por el tracto gastrointestinal, que son frecuentes, por ejemplo, por sonda nasogástrica o fístulas biliodigestivas; y la formación de un tercer espacio, que también es frecuente en el intraoperatorio, especialmente en gran cirugía.

Causas de hiponatremia dilucional:

• Patologías como la insuficiencia cardíaca congestiva, la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico.
• La más frecuente y más importante es la hiponatremia con volemia normal, ésta se debe a un exceso de aporte de fluidos con bajo contenido de Na. Es siempre iatrogénica y es la típica hiponatremia que se produce por la administración de volúmenes importantes de solución glucosada al 5%, o sea, agua libre que se distribuye como ya se señaló en la conferencia anterior. Como no contiene Na, el paciente gana cantidades crecientes de agua libre y va desarrollando edema, que es del intersticio y es notorio al examen físico. También se produce edema intestinal, una causa muy frecuente de íleo en el postoperado.

El cuadro clínico también es inespecífico, dependiendo del grado de sobrehidratación de las células cerebrales puede haber: desorientación, letargo y, en casos extremos, convulsiones y coma. No es raro tener a un anciano postoperado que se desorienta o parece aletargado; se debe sospechar siempre una hiponatremia.

Tratamiento de la hiponatremia: si el sodio es menor de 120, constituye una emergencia médica. La corrección no debe ser brusca, porque existe el riesgo de provocar mielinolisis pontina, debido a la salida brusca de agua desde el intracelular, específicamente de las células intracerebrales. El incremento de Na no debe sobrepasar los 0,5 mEq/l/h.

El Na necesario para corregir la hiponatremia, en mEq por litro, se calcula multiplicando el agua total por la diferencia entre el Na deseado y el Na medido. Por ejemplo, en una mujer que pesa 60 kg y que tiene una natremia de 120 mEq/l, en quien el 50% de su peso es agua, por ser mujer, lo que significa que su agua total es 30, lo que se multiplica por (130–120), obteniéndose 300 mEq/l. La solución salina hipertónica al 3%, que existe en todos los hospitales, contiene 514 mEq/l; el volumen a administrar se calcula mediante regla de 3 simple, y debe administrar en 24 a 48 horas.

Trastornos del potasio
El K es el ión más importante del intracelular; es un ión bastante misterioso, porque no hay forma de medirlo con exactitud; lo que se puede medir en el plasma es sólo una pequeña parte de la gran cantidad que se almacena en el intracelular y los cambios más importantes del K en este nivel, pueden no manifestarse en el extracelular.

Hipokalemia
Es la alteración más frecuente del K en el postoperatorio. Se define como un K menor de 3 mEq/l; hace algún tiempo el límite se fijaba en 3,5 pero esto era muy estricto.

Causas de hipokalemia:

• Disminución de ingesta.
• Redistribución celular. Esto puede ocurrir en la terapia con insulina, en la alcalosis metabólica o con el uso de agonistas adrenérgicos, como los inhalatorios.

Aumento de pérdidas a nivel gastrointestinal -por diarreas o fístulas- o a nivel renal.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son anorexia, náuseas, vómitos, alteración de la función del músculo liso, manifestada principalmente por íleo, y alteración de la función del músculo cardíaco, evidenciado por cambios en el ECG como depresión del segmento ST, disminución de altura de las ondas T y aparición de ondas U. La hipokalemia no es siempre arritmogénica, pero se pueden producir arritmias si se asocia a otros factores desencadenantes.

Con respecto al tratamiento, se debe hacer de preferencia por vía oral, con slow K 600 mg cada 8 horas. Sin embargo, lo más probable, en el postoperado, es que la vía oral no se pueda utilizar y se deba recurrir a la vía endovenosa, idealmente central, porque el K es muy irritante de las venas. Se cuenta con ampollas de 10, 20 y 40 mEq; según el grado de hipokalemia, se determinará la cantidad de mEq que es necesario aportar. La velocidad de infusión no puede ser mayor a 0,5 mEq/kg/h.

Hiperkalemia
Se define como un K plasmático mayor de 5 mEq/l.

El cuadro clínico se caracteriza por debilidad muscular y sobre todo por cambios en el ECG. La hiperkalemia es un factor desencadenante de arritmia: entre 6 y 7 mEq/l aparecen ondas T picudas; entre 7 y 8, se ven complejos QRS anchos; y con K mayor de 10, se desencadena fibrilación ventricular.

Las medidas terapéuticas de corrección se basan en el aumento de la entrada de K a la célula mediante la administración de 50 g de glucosa más 20 unidades de insulina en un bolo, seguido de una infusión de glucosa al 20% con 6 a 20 unidades de insulina. Esto es aproximado y dependerá del hemoglucotest que tenga el paciente.

Si la hiperkalemia es severa, se hace necesaria la remoción del potasio del organismo, para lo cual contamos con resinas de intercambio iónico como el kayexalate, que se puede usar en forma de enema. Si se requiere una medida más invasiva, se puede efectuar una peritoneodiálisis o una hemodiálisis.