Resumen

En esta presentación se pondrá el énfasis en la necesidad de un tratamiento precoz de la azotemia prerrenal, es decir, de aquella condición en la que todavía no se ha llegado a la necrosis tubular, recordando que es importante evaluar la presencia de contracción del líquido extracelular (LEC), de disminución del volumen circulante efectivo y de alteraciones de la autorregulación renal.

La contracción del LEC es una condición en la que participan más médicos no nefrólogos que nefrólogos; estos especialistas deben concurrir cuando ya se ha establecido la necrosis tubular. Este período suele transcurrir en el servicio de urgencia, en la UTI o en pabellón. El mensaje más importante a transmitir es que lo único que definitivamente le sirve a estos pacientes es una reposición rápida y ajustada del volumen del LEC.

Un aspecto importante en un paciente que está hipoperfundido en la UTI es definir qué tipo de monitoreo es el que requiere y cuán invasivo debe ser. En ocasiones, puede bastar una vía venosa, mientras que en otros casos puede requerirse determinación de presiones venosas centrales y de presiones capilares. La decisión se toma mediante el análisis in toto del paciente, según su gravedad.

Lo importante es reponer, rápidamente, volumen con solución salina. El suero fisiológico es el mejor tónico para el LEC y ningún compuesto lo ha desplazado en esta función. Probablemente, en algunas situaciones menos frecuentes se pueda usar Dextran.

En las situaciones en que está comprometido el gasto cardíaco hay que usar inótropos. En otras situaciones será necesario descargar el corazón mediante el uso de vasodilatadores como la hidralazina. La furosemida disminuye el consumo de oxígeno de los túbulos, pero no se ha respondido a la pregunta de si es eficaz en el momento en que el paciente enfrenta una crisis de perfusión en su riñón.

En muchas situaciones, la forma de contener la exsanguinación del riñón es aumentar la resistencia periférica, lo que se puede hacer con dobutamina, pero ésta y otras sustancias pueden disminuir la perfusión renal, de modo que el criterio para agregar o no estas drogas es muy difícil de definir.

Algo que se puede hacer sin costo biológico para el paciente es corregir la hipoalbuminemia, sobre todo si es severa, optimizar el hematocrito y normalizar la natremia, ya que es un factor de mala perfusión tisular ampliamente reconocido.

Hay que eliminar los factores que están desequilibrando la autorregulación renal y tratar de evitar los nefrotóxicos; en caso de usarlos, hacerlo en la forma menos agresiva posible, por ejemplo, usando vehículos menos tóxicos. El diltiazem ha demostrado cierta protección ante la anfotericina y la ciclosporina. El uso de manitol es dudoso para proteger al riñón de la toxicidad de los medios de contraste y otras drogas. En algunos pacientes con función renal límite y que han sido expuestos a medios de contraste, se puede utilizar la hemodiálisis. En los casos de toxicidad por metotrexate, una medida probadamente eficaz es la alcalinización de la orina.

Hay drogas como la gentamicina, la anfotericina, la rifampicina y el aciclovir, dentro de una lista de más de 100, que tienen toxicidad directa en el túbulo y se asocian directamente a insuficiencia renal aguda con eliminación de enzimas, proteinuria, aminoaciduria y una serie de alteraciones metabólicas.

La investigación sobre drogas que permitan corregir o paliar los eventos adversos de la hipoperfusión renal es muy amplia. Se están estudiando, por ejemplo, los receptores de endotelina, que tienen una gran capacidad vasoconstrictora, por lo que antagonizando sus receptores se podría ayudar a prevenir la insuficiencia renal. El factor natriurético auricular no ha tenido los resultados esperados en la prevención de la IRA. La infusión de ATP-Mg ha servido en algunos modelos experimentales; los inhibidores de la óxido nítrico sintetasa como la arginina, también han resultado ser muy buenas drogas protectoras del riñón en algunos modelos experimentales. Al parecer, la medicina molecular podría encargarse de neutralizar algunos efectos de la isquemia.

Se ha encuestado a 36 nefrólogos expertos respecto a qué hacer frente a esta situación. El 100% consideró que el monitoreo hemodinámico y la medición del volumen urinario son absolutamente indispensables; el 40% usaría manitol profiláctico; el 48%, diuréticos de asa; 33% usaría dopamina, aunque muchos de ellos no están convencidos de su eficacia; el 48% usaría diuréticos y dopamina, y el 50% lo haría si hay falla orgánica múltiple; el 33% usaría antagonistas del calcio.

Como se puede ver, la protección renal está en pañales. Por eso, la IRA seguirá siendo uno de los factores de riesgo para los pacientes de UTI.