Resumen

La cardiopatía coronaria es una enfermedad de alta prevalencia, presente en muchos de los pacientes que deben someterse a una cirugía no cardíaca; por eso, se debe planificar un manejo apropiado en ellos. El objetivo es tener un paciente bien conocido desde el punto de vista de su reserva cardiovascular, en el preoperatorio, y tener directrices muy claras para su manejo durante la intervención y el postoperatorio, minimizando su riesgo.

En este contexto, cada etapa de la cirugía tiene recomendaciones que ayudarán a realizarla en forma exitosa. En el preoperatorio, los dos aspectos fundamentales son la estratificación de riesgo del enfermo -incluyendo su forma de evaluación- y la implementación de algunas medidas para disminuir su riesgo perioperatorio. En el intraoperatorio son importantes el tipo de anestesia y los diferentes aspectos relacionados con el manejo fino del paciente. En el postoperatorio, el período de mayor riesgo de accidentes cardiovasculares, se tomarán los acuerdos, según los hallazgos de los estudios: se considerarán los incidentes intraoperatorios, el monitoreo electrocardiográfico rutinario y algunos marcadores de isquemia del miocardio.

Recomendaciones en el preoperatorio
Desde que se desarrollaron algunos índices cardíacos hasta hoy, han aparecido muchos esquemas diferentes de estudio, todos destinados a planificar la mejor estrategia para el intraoperatorio. Incluso, el estudio puede sugerir la posibilidad de operar de las coronarias al paciente, previo a la cirugía, para disminuir el riesgo.

El mejor enfoque es el consenso del American College of Cardiology y del American Heart Association, que considera tres elementos para el estudio preoperatorio:

• Los predictores de riesgo clínico, mencionados anteriormente;
• La capacidad funcional, es decir, la capacidad de esfuerzo de estos enfermos; y
• El tipo de cirugía a la que serán sometidos

La evaluación de la capacidad funcional es bastante subjetiva. Puede cuantificarse mediante la aplicación de un test de esfuerzo con tapiz rodante o bicicleta y del análisis del consumo de oxígeno; de esto, se obtiene un resultado llamado MET. Para llevar esta medida a la práctica clínica se dispone de diferentes tablas: por ejemplo, un enfermo que tiene 1 MET de consumo de oxígeno es un enfermo que está en reposo y no tiene más capacidad que eso: no puede comer solo, no puede vestirse solo. Con 2 ó 3 MET, aumenta la capacidad funcional: el enfermo se puede alimentar solo y caminar en su casa. Alrededor de los 4 MET se encuentra el punto de quiebre que separa la buena y la mala capacidad funcional: el enfermo es capaz de moverse fuera de su casa, salir a comprar y hacer trabajos menores. Con 6 MET, el enfermo puede subir escaleras hasta un cuarto piso y caminar en una pendiente. Con 10 MET puede realizar un deporte competitivo.

El tercer punto que analiza este grupo de consenso es el riesgo de la cirugía: Hay cirugías de riesgo alto, de riesgo intermedio y de riesgo bajo.

Tomando todos estos antecedentes, obtenemos varios algoritmos y diferentes formas de enfrentarlos. Uno bastante simple y que se puede realizar al lado del enfermo, se detalla a continuación:

• En cirugía de emergencia, no se realiza ningún tipo de evaluación: el paciente va directo al pabellón y se asumen todos los riesgos. Es el caso de un aneurisma abdominal roto o de una penetrante cardíaca.
• En cirugía electiva o urgente, pero que da tiempo, se debe determinar si el enfermo ha sido revascularizado. Si el enfermo fue revascularizado en los últimos cinco años y está asintomático, su riesgo se asume muy similar a la población sin cardiopatía coronaria y puede someterse directamente a la operación.
• Si el enfermo ha cambiado su sintomatología o no se conoce ese antecedente, se busca una evaluación coronaria reciente apropiada, ya sea anatómica con coronariografía o con test de provocación de isquemia de estrés, prueba de esfuerzo u otro. Si el paciente tiene una evaluación coronaria apropiada en el último año, de buen resultado y se mantiene asintomático, podemos asumir que está bien, desde el punto de vista cardiovascular y puede ir a la cirugía.
• Si los resultados de estos exámenes fueron dudosos y hacen sospechar algún riesgo de isquemia o si ha cambiado la sintomatología, debemos proceder al estudio de acuerdo a los predictores de riesgo clínico dados por los antecedentes del enfermo.

Los pacientes con mayores predictores de riesgo clínico son pacientes inestables, por lo tanto, si se los somete inmediatamente a la cirugía, el riesgo de complicaciones mayores es altísimo. En estos enfermos siempre se debe plantear la posibilidad -si realmente necesitan la cirugía no cardíaca- de ir a un estudio invasivo para evaluar la alternativa de hacer una revascularización miocárdica, ya sea quirúrgica o mediante angioplastía, previa a la cirugía. Es más, el estudio de este enfermo puede plantear que el riesgo de someterlo a esa cirugía no cardíaca es muy alto y que ésta debe suspenderse en forma definitiva.

Lo más frecuente de observar son pacientes con riesgo intermedio y menor. Ellos se analizan de acuerdo a dos puntos principales: la capacidad funcional y el riesgo de la cirugía. Un paciente con predictores de riesgo clínico intermedio, que requiere una cirugía de bajo riesgo, podría ir directamente a cirugía sin mayores estudios de provocación de isquemia que retarden la intervención. Para la cirugía de riesgo alto o intermedio debemos analizar la capacidad funcional; si ésta es pobre o no evaluable, por ejemplo, debido a una fractura de cadera, porque se cansa o tiene alguna molestia, se deben aplicar pruebas adecuadas de provocación de isquemia para describir, detalladamente, la cardiopatía coronaria que pueda tener; si la capacidad funcional es buena, mayor de 4 MET, pero la cirugía es de alto riesgo (por ejemplo, cirugía vascular mayor o vascular periférica), también se debe estudiar al paciente; si el mismo paciente requiere cirugía de riesgo intermedio, puede ir directo a la cirugía sin mayores evaluaciones.

Los pacientes con predictores de riesgo bajo y buena capacidad funcional, pueden ir inmediatamente a cirugía. Si hay capacidad funcional pobre, solamente se debería estudiar en forma agresiva la parte coronaria con métodos no invasivos, cuando el paciente va a ser sometido a cirugía de alto riesgo. Si las técnicas no invasivas muestran un bajo riesgo de isquemia o la zona de miocardio amenazada es pequeña, el paciente podría ir a la cirugía; si los resultados muestran alto riesgo de isquemia o una zona más amplia del miocardio bajo amenaza, debemos hacer una coronariografía para determinar si requiere una revascularización miocárdica previa a la cirugía no cardíaca.

Existen otras medidas que se pueden tomar en el preoperatorio de pacientes con riesgo de cardiopatía coronaria, entre las que se encuentra el uso de drogas que previenen eventos isquémicos en el intra y postoperatorio. Al menos, desde el año 96 está demostrado que el uso de beta-bloqueadores disminuye aproximadamente a la mitad, la mortalidad por causa cardíaca en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca en los dos años siguientes a la cirugía; también reducen los períodos de isquemia en el perioperatorio y en el postoperatorio inmediato.

Los esquemas terapéuticos fueron hechos en EE.UU. con atelonol endovenoso, pero en Chile también se podría aplicarlos con propanolol, disponible en todos los hospitales. En los pacientes de riesgo se sugiere administrar 20 mg de propanolol la noche anterior a la cirugía, continuarlo durante la anestesia, según la frecuencia cardíaca, y continuarlo en el postoperatorio de acuerdo con el anestesiólogo, según la respuesta.

Los nitritos, considerados el patrón de oro en protección miocárdica, no han dado muy buenos resultados en el largo largo plazo, por diferentes razones: si bien tienden a disminuir la pre y postcarga y reducen el consumo de oxígeno miocárdico, pueden desestabilizar a un paciente hipovolémico, porque pueden disminuir los aportes, e incluso desencadenar una isquemia, al reducir la presión de perfusión del miocardio. Los nitritos son drogas que se pueden usar en casos específicos de isquemia y en algunas situaciones determinadas.

Otra droga, actualmente en estudio, pertenece al grupo de los alfa-2-adrenérgicos, los que por efecto presináptico disminuirían la liberación de catecolaminas a nivel sistémico, con la consiguiente reducción de los períodos de isquemia y, por lo tanto, de los infartos. Sin embargo, todavía no hay ningún trabajo que demuestre resultados claros.

Finalmente, en el preoperatorio siempre se debe plantear que la evaluación puede sugerir la necesidad de practicar una cirugía de revascularización miocardíca, previo a la cirugía, con el objeto de disminuir el riesgo de la cirugía no cardíaca.

Recomendaciones para el intraoperatorio
En el intraoperatorio hay bastantes mitos, por ejemplo, el pensar que la anestesia local, en los pacientes de riesgo coronario, podría ser beneficiosa porque se ocupan pocos medicamentos. Sin embargo, la protección obtenida con anestesia local es bastante menor que con una anestesia general o regional, bien llevada por un anestesiólogo. El tipo de anestesia a aplicar debe ser el adecuado para cada paciente. No hay una anestesia mejor, general o regional, solamente existe la anestesia adecuada para el tipo de cirugía. Lo importante es que la anestesia elegida mantenga la estabilidad hemodinámica y permita un buen aporte de oxígeno al corazón, de acuerdo a la demanda.

El dolor debe ser muy bien manejado, ya que puede ser muy perjudicial, por diferentes mecanismos: aumenta el tono simpático, aumentando la resistencia vascular sistémica, la frecuencia cardíaca y la presión arterial, lo que a su vez incrementa el consumo de oxígeno miocárdico; también produce hipertensión e hipercoagulabilidad, y todos estos fenómenos pueden producir isquemia miocárdica. Frenar el dolor en el intra y postoperatorio es fundamental para la prevención de la isquemia miocárdica; con este objetivo, es necesario realizar todos los procedimientos necesarios y suficientes, considerando que la mejor técnica analgésica no está dada, sino que dependerá del paciente.

El monitoreo de la isquemia debe estar de acuerdo al tipo de paciente, para mantener la estabilidad hemodinámica. En el intraoperatorio, en todos los pabellones se puede disponer de un electrocardiograma simple, pero su sensibilidad es baja y la velocidad de diagnóstico también es escasa. Hay electrocardiogramas con seguimiento electrónico ST, que permiten mejores análisis al mostrar diferentes derivaciones. El catéter de arteria pulmonar, por lo intermitente que es, también tiene una sensibilidad relativa. En este momento, la ecocardiografía transesofágica es lo que tendría mayor sensibilidad, pero no está disponible en todas partes y requiere mayor experiencia. La vigilancia de la isquemia es muy importante porque se ha demostrado que los episodios de isquemia en el intra y postoperatorio son bastante malignos.

Recomendaciones para el postoperatorio
En el postoperatorio, el cuidado se realiza de acuerdo al riesgo. Es muy importante que estos enfermos, después de una cirugía exitosa, tengan un cuidado adecuado en una unidad de cuidados intermedios o intensivos, nunca en sala. Para la vigilancia de la isquemia en el postoperatorio, lo más sensible es el monitoreo electrocardiográfico continuo, asociado a la medición de enzimas cardíacas, como la troponina, que detectan precozmente la isquemia. Nosotros usamos CK y CKMB, enzimas que tienen bastante sensibilidad, pero poca especificidad debido al trauma muscular que se produce en la cirugía. En cambio, la troponina tiene un perfil similar a la CKMB en su aparición, pero tiene una duración algo mayor y no se altera con el trauma muscular.

Algunas conclusiones:

• La evaluación preoperatoria ordenada y criteriosa del paciente nos permite minimizar los riesgos y darle un tratamiento de acuerdo a su patología.
• Los bloqueadores beta son las únicas drogas que, se ha demostrado, disminuyen el riesgo de isquemia miocárdica en el postoperatorio.
• En el intraoperatorio es muy importante el trabajo en equipo para mantener la estabilidad hemodinámica y disminuir el riesgo de isquemia.
• En el postoperatorio, el uso de la troponina puede ser un elemento muy importante en la detección precoz de isquemia.

Todas estas recomendaciones y esquemas serán modificados a futuro, según los nuevos hallazgos y evidencias.