Resumen

El desarrollo de complicaciones respiratorias, después de una cirugía, depende de múltiples factores, tanto del paciente como del acto operatorio mismo.

Factores dependientes del paciente

• Las enfermedades crónicas previas.
• El tabaquismo, independiente de que haya o no enfermedad crónica producida por él.
• El mal estado general del paciente.
• La obesidad mórbida, en proporción discutida.
• La edad avanzada del paciente.

Factores dependientes de la cirugía

• El sitio en que se efectúa la cirugía.
• El tipo de cirugía.
• La duración del acto quirúrgico.
• El tipo de anestesia.

Enfermedades respiratorias crónicas
La más frecuente e importante es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Algunas cifras: en un estudio relativamente antiguo, de tipo prospectivo, los pacientes con EPOC que fueron sometidos a cirugía tenían un 26% de complicaciones postoperatorias, comparado con sólo 8% de los pacientes controles, es decir, alrededor de tres veces más. En otro estudio más reciente, del año 93, se encontró que cuando el paciente era sometido a cirugía abdominal alta y torácica, la EPOC aumentaba seis veces el riesgo de contraer enfermedad o complicación postoperatoria con respecto a los pacientes controles. En un estudio de casos y controles en cirugía abdominal, el solo hecho de tener un examen físico pulmonar alterado producía un notorio aumento de la incidencia de complicaciones.

Es muy importante cuantificar la magnitud del problema obstructivo del paciente, porque esa variable tiene una directa vinculación con el riesgo de complicaciones postoperatorias. Así, si el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1) tiene un valor superior al 50% del valor teórico normal esperado para ese paciente, se estima que el riesgo es, más o menos, el habitual; en cambio, si la severidad de la obstrucción corresponde a la etapa 3 del consenso de enfermedades respiratorias sobre EPOC, es decir, menos de 50%, pero más de 35%, el riesgo es entre moderado y leve, dependiendo de cerca de qué extremo estemos. Cuando está en etapa 4 de enfermedad pulmonar obstructiva crónica -bajo 35% de VEF1-, el riesgo se estima alto o muy alto.

Tabaquismo
El tabaquismo, como elemento puro, sin enfermedades respiratorias secundarias, es un factor de riesgo muy importante. En un estudio clásico, que data de algunos años, se muestra que el porcentaje de complicaciones entre fumadores es significativamente mayor que en el grupo de no fumadores. Es razonable recomendar dejar de fumar a todo paciente que va a ser sometido a una cirugía electiva. Pero ¿cuánto tiempo antes de la intervención es útil que deje de fumar?

El mismo estudio anterior responde a esta pregunta, ya que describe distintos grupos: aquellos que no lograron suspender el cigarrillo antes de la intervención, los que lo suspendieron por menos de dos semanas antes de la intervención, los que lo suspendieron entre dos y cuatro, entre cuatro y ocho, y más de ocho semanas antes. Todos tienen un porcentaje de complicaciones bastante similar; éste sólo disminuye en forma significativa cuando la suspensión del cigarrillo se hace por más de ocho semanas antes de la intervención quirúrgica, caso en el que el riesgo de complicaciones se hace bastante similar al de los pacientes no fumadores. Esta cifra de ocho semanas se repite en otros trabajos, distintos, que lo han confirmado.

Obesidad mórbida
Se sabe que la obesidad reduce los volúmenes pulmonares, alterando la relación ventilación / perfusión, lo que puede tener hipoxemia como consecuencia. Es entendible, por lo tanto, que la intervención en estos pacientes pueda ser de más riesgo que en pacientes no obesos. Sin embargo, la literatura no es tan clara en este aspecto: en diez sujetos en que se realizó bypass gástrico precisamente porque se trataba de pacientes con obesidad mórbida, hubo igual incidencia de neumonía y atelectasia que en la población general, con una cifra tan baja como 3,9%. Otro estudio, prospectivo, en 117 pacientes sometidos a cirugía torácica, no encontró diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias, cuando estos pacientes fueron estratificados de acuerdo a su índice de masa corporal.

Por otro lado, hay dos estudios muy importantes, de tipo prospectivo, en los que se analizan pacientes sometidos a laparotomía (con casuísticas de 1.000 y 400, respectivamente), en los que se encontró que la condición de obesidad mórbida, definida como más de 25 ó 27 kilos por m2 de índice, constituía un riesgo, independiente de cualquier otra comorbilidad que pudiera haber. Estas diferencias, probablemente, se explican por factores confundentes, pero parece razonable pensar que la obesidad extrema es un factor de riesgo importante.

Sitio y tipo de cirugía
Hay un hecho que constituye un dogma: la incidencia de complicaciones del aparato respiratorio es inversamente proporcional a la distancia que hay entre la incisión quirúrgica y el diafragma. Mientras más alejada del diafragma, menor es la proporción de complicaciones postoperatorias. Algunos ejemplos: en cirugía de tórax, el porcentaje de complicaciones puede variar entre 19 y 59%; dependiendo de otros factores de riesgo, en abdomen superior, entre 17 y 76%, y en abdomen bajo, oscila entre 0 y un 5%. Al parecer, los factores que inciden no están relacionados con el dolor, puesto que éste, con las técnicas actuales, puede evitarse perfectamente; más bien tienen que ver con la cercanía del diafragma. Hay reflejos independientes del dolor originados en los plexos esplácnicos, que producen una marcada disminución de la función del diafragma, que traspasa prácticamente todas sus funciones a la musculatura accesoria.

Un hecho sorprendente surgió al estudiar el tipo de incisión a nivel abdominal: al comparar la incisión vertical con la laparatomía transversa, la primera tenía mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias que la segunda. Así mismo, muchos estudios demuestran que la cirugía laparoscópica tiene una incidencia de complicaciones significativamente menor que la laparotomía.

Duración de la cirugía
Muchos estudios demuestran que luego de tres a cuatro horas de cirugía, aumenta significativamente el número de complicaciones. En un estudio con 500 pacientes, se observó que la incidencia de neumonía postoperatoria, en cirugía menor de dos horas, era de 8,8% que subía a 40% en la cirugía de más de cuatro horas.

Estudio preoperatorio según riesgo
En la evaluación y estudio de un paciente que va a ser sometido a cirugía, deben tenerse en cuenta todos los factores mencionados. Si el paciente es joven, asintomático desde el punto de vista respiratorio, no fumador, el examen físico dirigido es normal, y está programado para una cirugía no calificada de alto riesgo, no se requiere mayor estudio.

En cambio, si se trata de un paciente sintomático respiratorio; o si está asintomático, pero tiene una historia cargada de enfermedades respiratorias (por ejemplo, es asmático pero se encuentra completamente asintomático en el momento de la evaluación); si es fumador o portador de todas estas condiciones, el estudio mínimo debe incluir radiografía de tórax, espirometría y gases en sangre arterial.

Con estos elementos se hará un adecuado balance para equilibrar los riesgos operatorios con la necesidad del acto quirúrgico, especialmente en la cirugía de resección pulmonar, ya que sabemos que toda pérdida de parénquima conlleva una pérdida de función. Por esto, la más temida de las intervenciones es la neumonectomía, que puede reducir la función pulmonar entre 40 y 60%. El paciente que va a ser sometido a cirugía de resección pulmonar debe ser sometido a un detallado estudio funcional; el VEF1, la capacidad de difusión, el nivel de anhídrido carbónico, la cintigrafía pulmonar, el estudio del consumo de oxígeno en el ejercicio, el cálculo del VEF1 que el enfermo tendrá después de la resección, son algunos de los elementos a utilizar para determinar el riesgo y la factibilidad de la intervención.