Objetivos de las reformas de salud

• Mejorar la equidad, sobre todo el acceso y la cobertura de las personas de escasos recursos; reducir también las inequidades regionales entre las distintas zonas de un país.
• Mejorar la eficacia, aunque es un aspecto difícil de medir, pero se espera que las reformas conduzcan a intervenciones más eficaces y obtengan más productividad por insumos.
• Mejorar la calidad clínica y técnica, y la satisfacción de los pacientes.
• Reducir el riesgo financiero de las familias. La OMS y la OPS tienen este aspecto como tema principal de las nuevas reformas.
• Sostener el ideal financiero de todo el sistema.

Durante el mes de Enero se realizó en Chile un curso acerca de lo que está sucediendo en la reforma. Quedó claro que hay otros dos objetivos muy importantes: satisfacer las necesidades nuevas de la transición epidemiológica, porque el envejecimiento de la población va a traer más problemas y, en segundo lugar, la responsabilidad de rendir cuentas, porque hay insatisfacción en la población y el sistema debe atenderla.

El sistema de Chile es más equitativo que el de otros países, pero hay inequidades socioeconómicas entre regiones y entre los servicios público y privado; el gasto per capita en este último es el doble o más que en aquél.

En cuanto a la eficacia, la rigidez administrativa y laboral, y la falta de preparación del personal en materia de gestión, sobre todo en el sistema público, impide utilizar los recursos de una manera eficaz. Además, falta capacidad resolutiva en la atención primaria, lo que significa que muchos de los problemas que podrían resolverse en los consultorios se derivan a la atención secundaria, con lo que se gastan más recursos de lo necesario. Se debe considerar también que la diferencia entre los sueldos del sector público y los del sector privado, y la desmotivación en el sector público determina que las personas no rindan al máximo. Por otra parte, una inversión en tecnología de alto costo en el sector privado puede ser ineficaz.

Las dudas respecto al objetivo de calidad pueden ser consecuencia de la falta de resolución en la atención primaria. No basta la calidad ni en lo técnico ni en la satisfacción del usuario. Hay insatisfacción de los usuarios, tanto en el sector público como en el privado. El riesgo financiero de las familias significa que si no están cubiertas las intervenciones, sobre todo a nivel privado, la familia debe pagar el costo directamente. En cuanto a la sustentabilidad financiera del sistema, se debe considerar la posibilidad de que los pacientes más enfermos y de más alto costo lleguen al sistema público, por lo que el gasto de éste va a crecer y se necesitarán más recursos del gobierno.

Para resolver estos problemas hay que conocerlos a fondo; por eso, a continuación se examinarán las innovaciones de la reforma de salud.

AUGE

El AUGE comprende las garantías mínimas para el sector público y privado, con protocolos y precios estándar, con miras a mejorar la eficacia, calidad y equidad de estos servicios.

Una de las preguntas que surgen en el debate es si existe o no una orientación adecuada hacia la atención primaria, ya que uno de los problemas principales del sistema de salud es la falta de resolución de ella. El AUGE tiene algunas intervenciones y resuelve algunos problemas de la atención primaria, lo que sería suficiente para mejorar la resolución a este nivel.

Otra inquietud, relacionada con el envejecimiento de la población, es si los diagnósticos que incorpora el AUGE bastan para atacar el problema actual y futuro de las enfermedades crónicas, y lo que sucede con los diagnósticos no garantizados. Se dice que quedarían en el mismo nivel de actividades que los no garantizados. Este punto no está del todo claro.

En términos internacionales, las estimaciones de costos, normalmente, son subestimaciones de los costos reales, porque no consideran correctamente la demanda que surge de la oferta ni las garantías ni la cobertura de seguros. Debe haber un intercambio entre los costos del paquete garantizado y el no garantizado, además de un intercambio entre la parte clínica y la atención primaria.

Desde el punto de vista internacional, la idea de garantías en vez de un paquete mínimo es innovadora e interesante para algunos países, especialmente para Colombia y otros países que manejan paquetes mínimos rígidos. Esto permite pensar en un paquete garantizado, pero flexible, que da la posibilidad de considerar también a los no garantizados. En Colombia hay problemas entre los paquetes mínimos de un grupo de la población, subsidiado, que no tiene recursos para pagar seguros, y el grupo que contribuye, que sí puede pagar seguros. El costo del paquete mínimo para los subsidiados es la mitad del costo del otro paquete; es una situación inequitativa y difícil de poner en práctica, porque no se puede negar atención de salud a las personas que no están cubiertas.

El plan Oregon, en los Estados Unidos, que puede servir como ejemplo para Chile, consiste en una manera de elegir los diferentes diagnósticos dentro de un paquete mínimo o garantizado. Los técnicos proponen algunos diagnósticos, pero el resto de la población también puede participar en la elección de los diagnósticos prioritarios. Es una manera de llegar a una lista básica más legítima, porque la participación no es sólo de los técnicos, sino también de la población, y se puede intercambiar intervenciones del mismo valor.

Fondo de compensación

Otra innovación en la reforma de salud es el fondo de compensación solidario o fondo de compensación de riesgos, que pretende realizar un ajuste de edad y sexo para una redistribución entre la población del sector público y privado, con los objetivos de equidad y sustentabilidad financiera. La incógnita que hay que resolver en este punto es si el reajuste es suficiente para lograr la equidad y sustentabilidad, y si puede desarrollar un premio para reducir la selección de riesgo. En Colombia y los Estados Unidos se ha observado que es muy difícil desarrollar un ajuste de riesgo adecuado, porque la edad y el sexo explican una porción muy limitada del riesgo potencial, sólo 10% en las situaciones que se han estudiado. Por lo tanto, si se quiere mejorar el fondo solidario, hace falta más información clínica de la población; es uno de los puntos susceptibles de mejorar, pero se necesita información del sistema público y privado para reducir el incentivo de seleccionar a los afiliados por su riesgo.

Superintendencia de Salud

En cuanto a la mejor administración del sector, la ley que se aprobó en enero pasa de la superintendencia de ISAPRES a la superintendencia de salud, para ofrecer mejor calidad y rendir cuentas en el sector público y privado. Es una buena idea, que tiene mayor probabilidad de éxito en Chile que en otros países, porque en Colombia, por ejemplo, el superintendente no tiene tanto poder, lo que sirve de lección para Chile acerca de la manera de mejorar el sistema.

Autonomía a los hospitales

Se va a dar autonomía a los hospitales para mejorar la eficacia, calidad y responsabilidad de las cuentas en este aspecto, además de mayor participación comunitaria en juntas de hospitales y servicios. En relación con la autonomía en la dirección de los hospitales, surgen algunas preguntas: si la capacidad gerencial de la dirección de los hospitales es suficiente y si han disminuido las rigideces administrativas y laborales, para dar la flexibilidad necesaria para las decisiones de gestión.

En términos internacionales, no se ha dado la importancia debida a estos dos aspectos, en el sentido de mejorar la calidad y eficacia hospitalarias. No basta la formación en gestión, también se debe ofrecer la posibilidad de mejorar, en todos las etapas, la transferencia de información desde los hospitales que han tenido éxito a los que no lo tienen. Es importante desarrollar prácticas adecuadas en hospitales ejemplares y utilizarlos para mejorar la gestión en los demás centros. Al mismo tiempo, es necesario aumentar la flexibilidad y reducir la rigidez administrativa y laboral, de modo que los directores de los hospitales puedan tomar decisiones dirigidas a mejorar la eficacia. Existen experiencias en que se han formado sectores buenos, pero que no han logrado desarrollar la flexibilidad necesaria para mejorar la calidad.

Medicina familiar

En los últimos años se ha ido implementando un modelo de atención familiar con los consultorios de medicina familiar, con contratos per capita en dichos consultorios. El AUGE contempla diagnósticos de la atención privada y se puede destinar más recursos, además de mejorar los servicios de la atención primaria. Además, algunos municipios han aumentado sus presupuestos.

Las interrogantes que surgen sobre este tema se refieren al modelo de medicina familiar: si es apropiado y si la capacitación en medicina familiar tiene el nivel técnico suficiente para darle el calificativo de especialidad. En algunos de los consultorios hay modelos de zonas, con equipos multidisciplinarios que trabajan en diferentes aspectos de su responsabilidad; es probable que esta modalidad cause un empleo ineficaz de los recursos humanos, por lo que es preciso revisar este modelo para determinar si es capaz de mejorar la calidad y eficacia de la atención primaria. La medicina familiar en el ámbito internacional es muy importante. En los Estados Unidos, Polonia, Inglaterra, por ejemplo, se ha aprendido que es necesario elevar la capacitación en medicina familiar a un nivel técnico de especialidad, equivalente a las demás especialidades. También hay que ajustar los sueldos, para atraer a los médicos familiares. En los Estados Unidos han aumentado los honorarios de los médicos familiares, lo que ha causado un impacto positivo en las escuelas y las actividades.

Es muy problemático hacer reformas en salud, por dos razones: hay muchos intereses creados que pueden salir perdiendo con cualquier cambio en el sistema vigente y los interesados, en general, tienen experiencia en política, influencia y capacidad. Los que pueden ganar con las ideas nuevas no tienen tanto poder ni la misma motivación para defender esas ideas; además, cabe considerar que las oportunidades para realizar las reformas son transitorias. En los Estados Unidos hace diez años que se está intentando reformar el sistema, pero se ha fracasado. Se perdió la oportunidad de hacerlo en su momento, por lo que ahora hay aún más dificultades y no se vislumbra una nueva oportunidad en el futuro próximo.

Recomendaciones

Mis recomendaciones son: apoyar las reformas planteadas en Chile e imponer las ideas del AUGE y los nuevos diagnósticos; esto permite evaluar los costos reales y ajustar la situación de esta etapa, y evitar las subestimaciones. Además, permite evaluar lo que va a suceder con los diagnósticos no garantizados y desarrollar nuevas opciones según los problemas que surjan.

Una recomendación para que el paquete del AUGE sea más representativo es introducir un proceso político como el plan de Oregon. También es importante elaborar información clínica para los ajustes del fondo de compensación de riesgos, con el fin de reducir los incentivos de elegir pacientes por sus riesgos.

Además, es preciso aumentar los recursos del sistema de atención primaria; se puede usar un mecanismo que se emplea en los Estados Unidos entre el gobierno federal y los estados, llamado machine grants, que consiste en que el gobierno central informa a los municipios que se destinará más recursos a la atención primaria del municipio si éste da un porcentaje más de sus propios recursos. Este porcentaje puede ajustarse, según la capacidad financiera del municipio, para que los más pobres encaren una menor proporción del costo que los menos pobres; es una forma de generar más fondos con una parte de recursos nacionales y otra de recursos municipales.

Otra recomendación es formar hospitales ejemplares, como modelos de gestión y ejes de capacitación ejecutiva de los directores de otros hospitales con el fin de mejorar la capacitación en éstos.

En relación con la experiencia de Medicare, es importante aumentar los sueldos en la atención primaria y en medicina familiar, además de mejorar la enseñanza de medicina familiar como especialidad. Se debe modificar la costumbre de atención pública en la mañana y privada en la tarde, y buscar innovaciones que permitan elaborar un sistema mixto, de modo que los pacientes puedan acudir a sectores diferentes y reducir la necesidad de aumentar los costos fijos en todo el sistema.