Resumen

Este trabajo trata sobre el suicidio en pacientes psiquiátricos atendidos en la Clínica Psiquiátrica Universitaria de Heidelberg; el estudio abarcó una casuística con evaluación de todos los pacientes hospitalizados y todos los suicidios de la clínica durante un período de diez años. Este trabajo se realizó en conjunto con Paul Richter, psicólogo experto en estadística, y bajo la supervisión del Dr. Christoph Mundt, director de la Clínica Psiquiátrica de Heidelberg.

La investigación se basó específicamente en los antecedentes clínicos consignados en las fichas de los pacientes suicidados, tanto durante su hospitalización completa y diurna como durante su tratamiento ambulatorio en la clínica y hasta un mes después de la hospitalización; la obtención de estos últimos datos fue muy difícil, porque se contaba exclusivamente con los datos de los pacientes hospitalizados, sin embargo se logró.

El período comprendido en la investigación fue desde enero de 1991 a diciembre de 2000. Fue un estudio retrospectivo, caso-control, que siguió los siguientes criterios para la selección del grupo control: distribución según sexo; según edad, con diferencia de hasta 2 años con el caso; diagnóstico CIE-10; año de ingreso aproximadamente igual con no más de un año de diferencia; que el control haya estado en la misma unidad en que estuvo el caso y que la condición de tratamiento haya sido la misma, en el régimen de hospitalización diurna, hospitalización completa, durante el tratamiento ambulatorio o en el mes posterior al alta.

Con respecto a la estadística, se hizo un cálculo de las tasas de suicidio, basado en el número de pacientes suicidados, dividido por el número total de pacientes hospitalizados en ese año, multiplicado por un factor de 100.000 ingresos, para poder relativizarlo con respecto a la cantidad de pacientes ingresados en la clínica durante ese período del año. Todos los resultados se sometieron en conjunto a un análisis de regresión logística, con el fin de evaluar cuáles parámetros podrían ser factores predictivos de los pacientes hospitalizados que tendrían mayor probabilidad de suicidarse. Esta es la parte importante del trabajo.

Todos los resultados que, según la literatura, debían ser significativos, fueron evaluados mediante un análisis de poder para ver si su falta de significación estadística se debía al hecho de ser una muestra muy pequeña o realmente no había diferencias significativas.

El suicidio en pacientes hospitalizados se viene estudiando desde hace bastante tiempo, principalmente en Alemania, pero también en Inglaterra; las primeras casuísticas se reunieron en el siglo XIX (1845, 1830, 1830-1870). Las tasas de suicidio en estos pacientes eran mucho mayores, debido a que el número de pacientes era menor y a la dificultad de tratamiento, puesto que se contaba con una farmacoterapia muy diferente a la actual.

También se aprovecha de mostrar el tema del suicidio en pacientes hospitalizados a nivel mundial. Hay grandes estudios, como el de Harverlow en los Estados Unidos, que se hizo en los años 50, que recopiló unos 50.000 casos de pacientes suicidados. Resulta evidente que la importancia del tema ha ido in crescendo y las casuísticas, del punto de vista de la población, son grandes.

La comparación posterior de los pacientes hospitalizados, con respecto a la realidad de la población general de Alemania en materia de suicidio, revela que la tasa de suicidio de la población general ha ido disminuyendo, no muy significativamente, desde 1991 a 1999. Al observar la distribución por sexo, los hombres tienen una tasa más alta de suicidios que las mujeres, equivalente a casi el doble. Esta realidad se ve no sólo en Alemania sino que es una tendencia mundial.

Un estudio de otro investigador, Wolfgang Wolfersdorf, que terminó en el año 2000, constituye una de las casuísticas más extensas y completas reunidas en Europa sobre este tema; se basa en los datos de distintos hospitales psiquiátricos alemanes desde 1970 a 1997. El estudio muestra, entre 1970 y 1984, un aumento significativo de la tasa de suicidio de los pacientes hospitalizados, luego una etapa de plateau en alrededor de 200 casos por cada 100.000 ingresos, seguida de una tendencia a la baja que se está revirtiendo, lamentablemente, en los últimos 6-7 años. Se intentará demostrar el motivo.

El trabajo consistió en el estudio de una población general de Heidelberg y sus alrededores, lo que correspondió a cinco ciudades diferentes, con una población registrada total de 524.000 habitantes en la zona. Este dato se obtuvo de registros policiales de toda la zona, a los que se accedió para determinar el número total de suicidios en la región.

Se revisó 4.184 actas, de las cuales 1.259 se referían a suicidios y, de éstos, 278 casos fueron pacientes psiquiátricos de la clínica de Heidelberg durante los 10 años del estudio. Los que cumplían con el criterio de haberse suicidado durante la hospitalización, o hasta un mes después, fueron sólo 32 casos, a los que según los criterios de selección ya mencionados, se les buscó un grupo control.

Se revisó las actas de estos pacientes, bajo el principio de una autopsia psicológica, se realizó un análisis cualitativo y cuantitativo. Los datos generales son: antecedentes socioeconómicos de cada paciente según la ficha, antecedentes psiquiátricos, número de hospitalizaciones, la hospitalización y sus características, la conducta suicida; en resumen, qué características mostraron estos pacientes durante la hospitalización y lo que se recogió de las actas policiales en el mes posterior al alta.

Para calcular las tasas de suicidio, sólo se puede considerar a los pacientes que se suicidaron durante la hospitalización, tanto diurna como completa. Se observó una tendencia al alza desde el año 1996 en adelante, pero la curva no es estadísticamente significativa, porque la casuística es muy pequeña. Al construir otra curva, en la que agregamos todos los casos del estudio, entonces sí se notó una diferencia. Si se compara con el estudio de Wolfgang Wolfersdorf, se ve que esa tendencia que se vio en la clínica, también se refleja en el estudio más general dentro de Alemania, es decir, es una tendencia que aparece también en otros hospitales psiquiátricos.

Un tema recurrente, al hablar de suicidio en pacientes psiquiátricos, es que el hecho es noticia cuando el paciente se hospitaliza y se suicida dentro de la clínica o al poco tiempo de salir de ella. No obstante, si se toman todos los pacientes que ingresaron por intento de suicidio, al menos en estos tres años en que se ha podido llevar un registro, y se comparan con el numero de pacientes que realmente se suicidaron en ese lapso, se obtiene que más de 95% de los pacientes ingresados por intento de suicidio no se suicidaron. De manera que los pacientes que se suicidaron dentro de la clínica sólo equivalen a 4% o 5% de los que ingresaron por intento de suicidio. Esto es porque estamos hablando de una institución especializada en pacientes con intento de suicidio en el campo de medicina interna, con complicaciones médicas; pero muchas veces ingresan pacientes directamente a las estaciones que no tienen complicaciones médicas. Por lo tanto, este porcentaje tiende a bajar aún más. Es decir, es una realidad que respalda el efecto protector que tienen las clínicas psiquiátricas, a pesar de las críticas.

Dentro de los resultados, de un total de 32 pacientes, 53% eran hombres y 46% mujeres, y la edad promedio fue de 46 años.

El grupo etario más importante, y esto hay que destacarlo frente a la población general, es el grupo más joven, de 21 a 30 años: 25% de la muestra estaba en este grupo. En la población general, el suicidio tiende cada vez más a darse en personas mayores, alrededor de los 40 o 50 años hacia arriba, no se observa una tasa tan alta en poblaciones más jóvenes, a diferencia de los pacientes hospitalizados.

La ciudad que presentó mayor frecuencia, porque fue la ciudad más estudiada, con una casuística mayor, fue Heidelberg. Otro aspecto importante es que la confesión de fe religiosa o creencias filosóficas no se le consultó al paciente. Este es un antecedente importante en el suicidio, pues un paciente que profese una fe estable, una religión, debe superar una barrera mucho más alta para tomar la decisión de suicidarse, comparado con una persona que no tiene religión, porque adhiere a una filosofía. Es importante considerar lo anterior para sopesar la gravedad de la decisión del paciente y es un criterio que habría que incorporar, ya sea que nosotros creamos o no.

La distribución es lógica y correcta en el aspecto poblacional, también lo es la distribución entre solteros, casados y separados; en la mayoría de los casos, los pacientes tenían educación escolar completa. También evaluamos si había un factor predisponente que pudiera formar parte de la causa de un intento de suicidio, por ejemplo, los conflictos de pareja, que se describen en la literatura, pero la mayoría tenía una relación de pareja estable, sin conflictos.

Uno de los primeros resultados significativos señala el tipo de ocupación en que hay mayor riesgo y se observa que los funcionarios públicos tendrían un mayor riesgo, aunque no se ha encontrado una explicación precisa para esto. Distinto es el caso de la dueña de casa, en que una relación social más intensa sería un factor protector para ella, al evitar el aislamiento, que es uno de los factores de mayor riesgo en un paciente.

Con respecto al nivel de estudios, los pacientes que están estudiando son personas que tienen una meta clara y una orientación definida, lo que podría ser un factor protector ; pero habría que evaluar este aspecto en una casuística más numerosa y con más detalle, por lo que es sólo una indicación.

El diagnóstico más frecuente, en 53% de los casos, fue el conjunto de trastornos de episodios depresivos, depresión recidivante, depresión post parto y trastorno bipolar en conjunto, es decir, en su mayoría, los pacientes tenían un trastorno depresivo o un trastorno afectivo.

El trastorno esquizomorfo en general, ya sea esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, representa 22%. En esto existe una diferencia entre los hospitales psiquiátricos generales y el hospital universitario, donde predominan los casos de pacientes agudos depresivos y no crónicos, como predominan en los hospitales psiquiátricos generales en el sur de Alemania.

Los trastornos post-traumáticos, los trastornos de personalidad borderline, o límite, tampoco son significativos.

Respecto al diagnóstico secundario, en la mayoría de los casos, los pacientes no tenían un segundo diagnóstico.

Algunos trastornos somáticos podrían aumentar el riesgo, pero no estarían asociados; 50% no tenían ningún diagnóstico somático.

El trastorno de personalidad, que en la población general está muy asociado a mayor riesgo de suicidio, en la población de pacientes hospitalizados no tendría una incidencia tan alta; 72% de los pacientes no tenían ningún diagnóstico de trastorno de personalidad.

Los fármacos más usados fueron los antidepresivos; en segundo lugar, los neurolépticos. Los ansiolíticos y estabilizadores del ánimo eran de menor cuantía.

La literatura mundial también menciona los cambios de fármacos, pero no se encontró significación estadística. Al hacer un análisis de poder, que consiste en ver cuál es la muestra que deberíamos tener para demostrar que esto es significativo, se determinó que se debería tener una muestra de 3.148 pacientes por grupo, cosa absolutamente imposible. Eso indica que estos resultados no son significativos, por lo tanto, no se puede considerar el cambio de medicación como un parámetro importante. El abuso de alcohol y drogas tampoco mostró una gran influencia.

Otro punto importante tuvo que ver con la situación legal de los pacientes, si estaba complicada, si tenían antecedentes de problemas legales, etc. Se vio que esto tampoco era significativo.

Una tendencia interesante que se está produciendo en Europa y a nivel mundial, en la psiquiatría, es el cambio de tipo de régimen de hospitalización. Antiguamente, hasta mediados de siglo, la tendencia era dejar a los pacientes hospitalizados en régimen cerrado. El estudio muestra la tendencia creciente, desde 1991 a 2000, a que se atienda a los pacientes en régimen abierto y la tendencia contraria para los regímenes cerrados. Esto tendría relación directa con el aumento de la tasa de suicidios, pero también es indirecta porque el factor protector que se da inicialmente a estos pacientes con la hospitalización se está disminuyendo y reemplazando por otros factores, como por ejemplo, la farmacoterapia.

Otro aspecto que interesa es ver si hay factores que pudieran alterar la vivencia del paciente dentro de la hospitalización, por ejemplo, cambios de lugar, cambios de terapeuta, cambios de relación con otros grupos. Se demostró que esto no era significativo y, como la tendencia de traslados es, aproximadamente, de un traslado por hospitalización, no se demostró una diferencia significativa con los controles.

Otro factor interesante es que la mayoría de los pacientes tenían atenciones anteriores con hospitalización en 53% de los casos.

La mayoría de los pacientes se hospitalizaron por voluntad propia, no por peligro de suicidio ni contra el sentir del paciente; estaban voluntariamente en el hospital.

Otro resultado significativo fue el de los regímenes de hospitalización abierta. La tendencia mundial es, en general, a reducir de manera significativa el número de días de hospitalización, por los costos. Se demostró que había una diferencia significativa entre los casos y los controles, en que los casos estuvieron menos tiempo hospitalizados. Esto se podría explicar porque los pacientes que se suicidan estando hospitalizados pasan menos días hospitalizados y, como es obvio, no terminan su tratamiento. Si comparamos solamente los pacientes que se suicidaron después del alta y completaron su tratamiento, con el grupo control en ese mismo lapso, igual había una disminución del tiempo de hospitalización.

Con respecto a los motivos de hospitalización, se podría pensar que, en la mayoría de los casos, se hospitalizaban por intento de suicidio, pero los pacientes, en su mayoría, ingresaban por una descompensación de sus cuadros depresivos o por nuevos episodios sicóticos. Un grupo menos numeroso había tenido un intento de suicidio o estaba en riesgo de suicidio.

Otro punto importante de definir es si están reglamentadas las salidas de los pacientes, otro factor de riesgo mencionado en la literatura de suicidio en pacientes psiquiátricos. Aquí se vio que, en la mayoría de los casos, los pacientes tenían autorización de salida libre, es decir, no tenían que rendir cuentas de estas salidas, porque estaban en régimen de hospitalización abierta. No obstante, esta situación no difería significativamente de los controles. En cuanto al tamaño de la muestra que permita demostrar una diferencia significativa, es menor que lo que se había señalado anteriormente, de manera que en estudios posteriores será preciso considerar el aspecto mencionado, para poder definir si es o no un factor de riesgo. Por ahora no se ha podido demostrar, porque se necesita una casuística mínima de 180 pacientes por grupo. Se pensaría que el médico que evalúa a un paciente en riesgo de suicidio va a tardar más en darle permiso para salir el fin de semana. Aquí no se dio el caso: el promedio de días desde la hospitalización hasta que se dio permiso para salir fue igual en los casos y en los controles.

En cuanto a la sobrecarga de psicoterapia u otro tipo de terapia agregada, como el trabajo excesivo de los pacientes, sobre todo los pacientes melancólicos, que tienen poca tolerancia, inicialmente, frente a la terapia cognitivo-conductual que se inicia con la activación, se piensa que podría constituir un factor de riesgo. Sin embargo, esto tampoco apareció en este estudio.

Tampoco se mostró una relación significativa con alguna estacionalidad, es decir, que en invierno o en verano la frecuencia de suicidios de los pacientes hospitalizados fuera mayor.

En los cinco a seis últimos años, en la clínica de Heidelberg se ha producido un aumento importante de los suicidios de los pacientes, tanto mientras están hospitalizados como hasta un mes después del alta, de manera que se consideró ese lapso como tiempo de riesgo. El mismo lapso se considera también de riesgo, luego del estudio prolongado que hicieron los ingleses y los escoceses, en una población de alrededor de 100.000 habitantes, en el cual se observó que la mayoría de los suicidios ocurrían dentro del primer año después del alta, pero se acumulaban en el primer mes y principalmente en la primera semana. Esa distribución en la primera semana del primer mes no se dio en este estudio, pero sí la acumulación en el primer mes.

Entre los métodos que usaron los pacientes, la estrangulación fue uno de los más frecuentes en toda Alemania; es muy común y de muy fácil acceso. El salto desde altura en los edificios es otro de los más frecuentes. El método de suicidio depende exclusivamente de la oportunidad. El paciente, al tomar la decisión de suicidarse, es muy impulsivo en el último segundo, en cuanto al método a utilizar; la planificación se ciñe a la decisión, no al método preciso. En Viena, con el Metro de la ciudad tuvieron un problema serio por los suicidios en la población general y, tan pronto se pusieron rejas en el mismo, la tasa de suicidios bajó sistemáticamente. En 1959, Londres sufrió una grave crisis por esmog, murieron muchas personas por la contaminación y muchas se suicidaron con gas de cañería. Cuando descontaminaron el gas de cañería y le quitaron el componente tóxico, la tasa de suicidios bajó significativamente. Esto demuestra que hay factores que tienen que ver con la oportunidad.

En cuanto a la distribución por sexo, las mujeres usarían con mayor frecuencia la inmersión, es decir, un método blando, pero la diferencia entre métodos duros y blandos de suicidio no se demostró en este estudio. Heidelberg tiene un río muy próximo, lo que ofrecería una oportunidad más fácil para el suicidio por inmersión. Se tendería a pensar que las mujeres, a diferencia de los hombres y por lo que se demuestra en la literatura de suicidios de pacientes no psiquiátricos, no recurrirían a un método tan cruento como, por ejemplo, el salto desde altura, pero aquí se vio que la tasa era similar en los pacientes hombres y mujeres.

El abuso de medicamentos se dio en un solo caso, un hombre. En general, el abuso de fármacos se asocia con más frecuencia a intentos de suicidio que a suicidio; cuando el paciente decide suicidarse, es mucho más drástico en su postura.

Con respecto al momento que aprovechó el paciente para suicidarse, dentro de la hospitalización, se vio que, en la mayoría de los casos, éste fue al regresar a la clínica después de una salida concertada con el paciente, o durante esa salida. Los permisos adicionales se refieren a las salidas no programadas, en otro día de la semana, pero la mayoría de los suicidios ocurrieron cuando el paciente regresaba a su tratamiento.

Otro punto importante en el comportamiento suicida es el alta contra la indicación médica. A la mayoría de los pacientes no se les dio de alta contra indicación médica y esta circunstancia es más o menos semejante entre casos y controles. De aquellos a quienes sí se dio de alta contra la indicación médica, la gran mayoría de los pacientes, en proporción estadísticamente significativa, se suicidaron posteriormente. Es decir que los pacientes ya tenían la decisión tomada y presionaron para que se les diera de alta y poder suicidarse. Este es, pues, un factor de riesgo muy importante que es preciso considerar.

También se realizó una evaluación psicopatológica del grupo de terapeutas, tanto médicos como enfermeras y auxiliares paramédicos que participaron en el tratamiento de los pacientes. Se observó que la mayoría de ellos evaluaron correctamente al paciente y sus factores de riesgo; a los pacientes suicidas se les evaluó como tales durante todo el tiempo de hospitalización, que promedió 40 días. Obviamente, se catalogó los controles como sin riesgo de suicidio.

En la literatura se señala que los pacientes psiquiátricos tendrían, con mayor frecuencia, antecedentes de intentos de suicidio anteriores. En este estudio, lo dicho no fue significativo, aunque se observó una tendencia de los pacientes a tener antecedentes de mayor número de intentos de suicidio; por lo tanto, con mayor número de pacientes, lo anterior podría demostrarse.

Entre los casos se vio que algunos tenían antecedentes de suicidio en la familia directa, en hermanos o padres; no fue así en los controles, de modo que este factor se debe considerar como de riesgo.

El paciente suicida tiende a no verbalizar el tema de que se quiere suicidar, pero, de aquellos que sí lo hacen, en su gran mayoría van a realizarlo. En la casuística hubo varios casos de pacientes que, durante toda la hospitalización, refirieron cómo iban a hacerlo, que método pensaban usar, etc. y muchas veces ese método era igual al que se usó en la familia del paciente. Por ejemplo, si el padre o la madre se había suicidado ahorcándose, el paciente hacía exactamente lo mismo; se observó una relación que no se pudo demostrar estadísticamente, pero que fue de gran interés clínico.

Un paciente que refiere activa y reiteradamente que quiere suicidarse, y que está en riesgo de suicidio, es un paciente de alto riesgo.

En la historia clínica se pudo apreciar, durante las dos semanas anteriores al suicidio, cuál era el pensamiento del paciente, los sentimientos que expresaba y que el terapeuta anotaba en la ficha. Lo más frecuente era la desesperanza, en 25% de los casos, la separación y falta de sentido de la vida. La desesperanza y falta de sentido son los temas centrales en los pacientes de este tipo. Otro tema es la oposición al tratamiento hospitalizado, lo que estaría más relacionado con un delirio, una estructura delirante, algo más fijo.

En el estudio se vio también que los pacientes, en su gran mayoría, mostraron cierta recuperación durante el tratamiento, tanto los casos como los controles. De aquellos que no se recuperaron durante toda la hospitalización, o que no mostraron cambios significativos ni evolución en su trastorno depresivo, ni una mejoría de su psicosis, a pesar del uso de fármacos y psicoterapia durante la hospitalización, la mayoría se suicidaron. Este es un punto que se debe destacar como factor de riesgo.

En cuanto al tipo de trastorno de percepción que presentaron los pacientes que se suicidaron, se observó que los casos presentaron, con más frecuencia, una estructura delirante. Las alucinaciones fueron semejantes en casos y controles. Es importante destacarlo para aproximarse a predecir un suicidio.

Los delirios más frecuentes, en los pacientes que los presentaron, fueron el delirio de tipo nihilista en 53%, afecto delirante en 20%, delirio de culpa en 13% y delirio de persecución también en 13%. Este resultado es descriptivo, no se analizó estadísticamente.

Se tomaron todos los datos estadísticamente significativos, se compararon como grupos en conjunto y se determinó la probabilidad de predecir un suicidio con estos factores significativos. Los factores de riesgo que nos permiten predecir con gran seguridad el riesgo de suicidio de un paciente son: el delirio, muy significativo; la subjetividad del terapeuta durante toda la hospitalización, registrada en la historia clínica, también muy significativa; el alta contra la indicación médica, cuando el paciente y su familia presionan y dan la impresión de una mejoría ficticia. En Europa, si un paciente no quiere continuar su tratamiento, tiene el derecho a que se le dé de alta, si no hay psicosis o alucinaciones manifiestas. Este es un factor de mucho riesgo, más aún si hay combinación de estos factores.

Las variables excluidas fueron valores estadísticamente significativos, pero carentes de influencia para predecir el suicidio de un paciente. Se vio que 87% de los casos de suicidio se predijeron correctamente con el análisis, y 53% de los controles, lo que demuestra que el estudio es estadísticamente significativo.

A modo de conclusión, las características de los pacientes con alto riesgo de suicidio serían: sexo masculino, edad joven, alta contra la indicación médica, riesgo de suicidio durante la hospitalización, antecedentes previos, mención insistente del deseo de suicidarse durante la hospitalización, y que el paciente no muestre una mejoría significativa previsible durante el tratamiento hospitalizado. Se observa lo que nombró Ringel, en 1959 y después en 1989, como un síndrome presuicidal, que consiste en una disminución de la capacidad de conciencia del paciente; aumento del delirio, que es una fijación de ideas que le impide encontrar respuestas que le permitan salir de esta sensación, en el sentido de que pudiera existir una mejoría, una alternativa, una esperanza. Muchos de estos casos se pueden considerar como delirantes; el delirio tipo nihilista sería un factor fundamental. La alucinación de tipo raptus, que son alucinaciones auditivas con voces imperativas que le ordenan al paciente suicidarse, son difíciles de registrar porque estos pacientes tienden a esconder este tipo de sintomatología, porque les produce mucho temor y porque tienen ya la intención definida desde el punto de vista delirante.

El aumento que se está produciendo en los suicidios posteriores al alta podría tener varias explicaciones, una de las cuales podría ser que muchas veces hay pacientes con trastornos depresivos melancólicos, a quienes en el delirio se les agregó un neuroléptico, pero, al darlos alta, se suspendió bruscamente el neuroléptico y se privó al paciente de ese elemento protector. Sería un factor que habría que estudiar con más detalle y habría que evaluar con más cuidado el uso del neuroléptico post alta. Otro aspecto importante es la capacidad del paciente de mantenerse en control con el terapeuta que lo evaluó durante la hospitalización, aunque sea en forma ambulatoria, una o dos veces por semana, durante el primer mes de riesgo. Si esto se lograra, junto con reconocer los factores de riesgo analizados, se podría reducir la tasa de suicidios. Dicha tasa es relativamente baja comparada con la de la población general, pero cada caso de suicidio causa un trastorno tan grande para la familia y para el grupo tratante que es un verdadero sufrimiento para todos.

Nunca dejará de haber pacientes que se suiciden, pero se puede disminuir las tasas.