Resumen

Introducción

En el momento usar anticonceptivos orales (ACO) en adolescentes, se deben considerar dos aspectos importantes: la adquisición de masa mineral ósea a esta edad y la composición del anticonceptivo, en cuanto a dosis de etinilestradiol y tipo de progestinas. Se sabe que el etinilestradiol tiene un efecto positivo sobre el hueso en individuos sanos, pero existe poca información sobre las progestinas. Por otra parte, diferentes factores influyen en la ganancia de masa ósea durante la adolescencia: genéticos, nutricionales, como la ingesta de calcio y proteínas, ejercicio físico y estado hormonal.

Existe escasa información sobre el efecto de las microdosis de etinilestradiol sobre la masa ósea en adolescentes y mujeres jóvenes. En un trabajo que se publicó en el año 2000, en el que se evaluó la ganancia de masa ósea durante la adolescencia, se encontró que hay dos períodos críticos para la adquisición de la masa ósea máxima, entre los 11 a 12 años y entre los 17 a 18 años; este último se puede extender hasta los 20 años (Fig.1).

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Figura 1. Ganancia de masa ósea durante la adolescencia (Soyka JCEM et al 2000)

Estos datos se confirmaron al año siguiente en un estudio de Baroncelli, en el que se efectuó densitometría ósea a un gran número de individuos de 3 a 21 años de edad, 587 varones y 496 mujeres y se encontró que el máximo aumento de la masa ósea se produce entre los 12 y los 18 años, período que coincide con el de mayor frecuencia de uso de ACO en las adolescentes (Fig. 2).

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Figura 2. Cambios en los valores de la velocidad del sonido dependiente de la amplitud (AD-SoS), en las falanges proximales de la mano de sujetos saludables, de entre 3 y 21 años. n = 1083, 587 hombres y 496 mujeres (Baroncelli et al. Pediatr Res 49:713, 2001)

Anticonceptivos orales y hueso en la adolescencia

El efecto protector de los estrógenos sobre la masa ósea está ampliamente documentado: producen inhibición de la diferenciación de los osteoclastos y de la apoptosis de los osteocitos, lo que resulta, finalmente, en una menor reabsorción ósea (Kureybashi y colaboradores, 1997; Xing y Boyce, 1998). En cambio, los datos que actualmente se consideran válidos sobre el efecto de las progestinas provienen: de estudios in vitro; de estudios clínicos en mujeres tratadas con análogos de gnRH, que además recibieron píldoras de progestinas; y de las conocidas experiencias en tratamiento de reemplazo hormonal en mujeres post menopáusicas.

En cuanto a progestinas y hueso, los trabajos in vitro muestran que la progesterona y las progestinas aparentemente modulan la remodelación ósea, protegiendo contra la pérdida de hueso (Prior, 1990); este efecto sería mediado por la expresión de receptores para progesterona y receptores para glucococorticoides en el osteoblasto (Ishida y colaboradores, 2002). Sin embargo, no hay datos comparativos del efecto de las diferentes progestinas. Los estudios clínicos que existen se refieren al efecto de las progestinas contenidas en los ACO; al respecto, hay datos sobre acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) que documentan una disminución de la densidad mineral ósea (DMO), aunque de tipo reversible; también hay estudios con levonorgestrel en implantes, que no muestran modificación, y con desogestrel en dosis de 75 mg por vía oral, con el que se encontró cierto efecto protector en mujeres en período de lactancia. La información clínica más importante proviene de los estudios de mujeres tratadas por endometriosis con análogos de gnRH, a las que se les prescribe anticonceptivos como terapia adicional; los datos demuestran que la noretisterona, en dosis de 5 mg diarios, tiene la capacidad de proteger la masa ósea en estas pacientes. El efecto protector del dienogest está documentado solamente en modelos animales en ratas. No se observa ningún efecto protector de la masa ósea cuando el tratamiento anticonceptivo agregado se realiza con acetato de medroxiprogesterona.

Respecto al efecto de los ACO combinados sobre la masa ósea, existen estudios en que se ha medido la DMO por absorciometría dual de rayos X (DEXA) y escasos trabajos en que se han detrminado marcadores del metabolismo óseo, como fosfatasas alcalinas y osteocalcina, como indicadores de formación y propéptido carboxiterminal (PICP), piridinolina (PYD), deoxipiridinolina (D-PYD) e hidroxiprolina, como indicadores de reabsorción. Dentro de los estudios del efecto de los ACO en adolescentes, destaca el de Polatti y colaboradores (1995) y el de Cromer y colaboradores (2004). El primero estudió a 100 mujeres de 19 a 22 años de edad a las que hizo un seguimiento prolongado, de cinco años y las comparó con un grupo control similar, de 96 individuos; utilizó la combinación de etinilestradiol, 20 ug y desogestrel, 150 mg y encontró un aumento significativo de la DMO, de 7,8% anual, en los controles y no en el grupo que recibía la píldora anticonceptiva, que incluso tuvo una leve reducción, pero no fue estadísticamente significativa. El gráfico de la fig. 3 muestra la DMO de las pacientes del grupo control, en las barras verdes y la de las usuarias de anticonceptivos, en las barras rojas (Fig. 3).

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Figura 3. Cambios en la DMO durante cinco años de tratamiento ACO monofásico con EE 20 mcg + DSG, 150 mcg (Polatti et al. Contraception 1995)

En el estudio de Cromer se hizo seguimiento, durante un año, a 165 adolescentes que usaron una combinación anticonceptiva de 20 ug de etinilestradiol y 100 ug de levonorgestrel. También se observó mayor disminución de la DMO en el grupo control que en el grupo de usuarias de anticonceptivos. En un estudio más reciente, de Almsted y colaboradores, del año 2005, también se encontró mayor disminución de la DMO en en el grupo control, en columna, cuello femoral, trocánter mayor, cadera completa y resto del cuerpo. Todos datos indican que la DMO aumenta más en las adolescentes del grupo control que en las usuarias de ACO, aunque en algunos trabajos el número de pacientes estudiadas fue pequeño. En el estudio de Lara Torre y colaboradores, del año 2004, realizado en 71 adolescentes, no se especificó el tipo de píldora anticonceptiva utilizada, pero se encontró una leve disminución de la DMO en las usuarias de éstas y un aumento marcado de la DMO en el grupo control, aunque sin diferencias significativas entre ambos grupos, durante dos años de seguimiento. Sólo en el estudio de Lloyd y colaboradores, del año 2000, efectuado en 28 adolescentes, en el que tampoco se especificó el tipo de combinación anticonceptiva que se utilizó, no se encontró interferencia con la masa ósea máxima, pero el seguimiento de este estudio duró: 6 meses a 1 año, en sólo 13 individuos; 1 a 2 años, en 7 individuos y más de 2 años, sólo en 8. Aunque el número de pacientes fue pequeño, fue un estudio longitudinal, en el que se concluyó que el uso de ACO no afecta la masa ósea máxima; se observó una tendencia muy leve a la disminución de la DMO en las adolescentes muy jóvenes que no recibían ACO, pero no fue significativa. Martins y colaboradores publicaron una revisión sistemática de los estudios sobre el efecto de los ACO en la masa ósea de adolescentes, en la revista Contraception durante el año 2006 (Fig. 4).

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Figura 4. DMO en adolescentes usuarias de ACO (Martins et al. Combined hormonal contraception and bone health: a systematic review. Contraception 2006)

ACO combinados y DMO en mujeres premenopáusicas jóvenes

Existen varios trabajos publicados al respecto, en grupos de pacientes en su mayoría muy jóvenes:

• Rodin et al (1991) siguieron durante 1 año a un grupo de 103 mujeres de 19 a 28 años de edad, 45 de ellas usuarias de ACO combinados (ACOC), 17 de ellas con anterioridad, y 40 que nunca recibieron ACOC, como grupo control; no encontraron cambios en la masa ósea.
• Recker et al (1992), en un universo de 77 usuarias habituales de ACOC y 79 que nunca los habían usado, cuyas edades fluctuaban entre 18 y 26 años, a las que se efectuó seguimiento por 4 años, encontró un aumento de la masa ósea en las usuarias de ACOC.
• Mais et al (1993), estudiaron 19 mujeres de 20 a 30 años de edad, usuarias de la asociación de desogestrel y 20 ug de etinilestradiol, a las que siguieron durante un año, sin encontrar cambios en la masa ósea.
• Castelo Branco et al (1998) siguieron por dos años a 35 pacientes usuarias de ACOC y 32 controles, de edades entre 19 y 29 años y tampoco encontraron variación. Las dosis utilizadas en los ACO eran, por lo general, 30 a 35 ug de etinilestradiol.
• Weaver et al (2001) evaluaron a 80 mujeres usuarias de ACOC y 61 controles, a las que siguieron por 2 años; las pacientes usaron una combinación de etinilestradiol en dosis más altas, de 50 ug y se encontró un aumento de la DMO en las mujeres que no usaban ACOC y una tendencia a la disminución en las usuarias de éstos.
• Paoletti et al, en Italia (2004) estudiaron a 28 mujeres que iniciaron ACOC, con una combinación de 30 ug de etinilestradiol, con drosperinona como progestina y las compararon con 28 controles. La edad fluctuó entre 20 y 30 años y el seguimiento se hizo por seis meses y no se encontró modificación de la DMO, medida en talón.
• Elgan et al (2004) hicieron seguimiento por 2 años a 72 mujeres usuarias de ACOC, cuya composición no especificaron y encontraron que el riesgo de perder DMO aumentó en estas pacientes.
• Berenson et al (2004) estudiaron 86 casos y 58 controles, con rango etario entre 18 y 33 años, a las que siguieron por dos años y no encontraron modificación de la DMO de columna.

ACOC en mujeres jóvenes fumadoras

Elgan y colaboradores publicaron, en al año 2003, los resultados de un estudio realizado en 118 mujeres jóvenes, de 18 a 26 años, en las que se hizo un seguimiento de dos años. Se dividió a las pacientes en cuatro categorías: no fumadoras, no usuarias de ACO; fumadoras, no usuarias de ACO; no fumadoras, usuarias de ACO y fumadoras, usuarias de ACO. Se midió DMO por DEXA y se encontró que la DMO disminuyó en las fumadoras y que había una tendencia a la protección parcial contra esa pérdida en las fumadoras que además eran usuarias de ACOC. Hubo cambios positivos en la DMO, asociados a actividad física y aumento de la ingesta de calcio. No hubo influencia del hábito de fumar ni del uso de ACO sobre los niveles de deoxypyridinoline (DPD) .

En cuanto a la documentación de variaciones en los indicadores de reabsorción y de formación ósea, el estudio de Polatti y colaboradores, del año 1994, no encontró variación significativa de las fosfatasas alcalinas ni de la hidroxiprolina urinaria; y en dos estudios de origen italiano, uno de Nappi (2003) y otro de Paoletti (2000) se encontró una variación positiva muy significativa en la piridinolina y la deoxipiridinolina, sin modificación de la osteocalcina, como marcador de formación ósea (Fig. 5).

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Figura 5. Uso de ACO combinados en mujeres jóvenes. Variación positiva significativa en piridinolina y deoxipiridinolina, sin modificación de la osteocalcina, como marcador de formación ósea (Nappi, 2003 y Paoletti, 2000)

Respecto a la dosis de etinilestradiol que se recomienda en adolescentes, los resultados de los estudios efectuados sobre DMO y ACOC son contradictorios. Es difícil determinar si 15 ug de etinilestradiol pueden proteger la DMO en mujeres muy jóvenes, porque no hay estudios en que se haya utilizado esta dosis; lo que sí se puede concluir, es que el uso de ACO se asocia a menor DMO, según los resultados de Polatti, y que pueden comprometer la masa ósea máxima, según el trabajo de Almsted, del año 2005. Sin embargo, para otros autores, como Cromer, el uso de ACO en adolescentes se asocia a aumento de la DMO, aunque porcentualmente el cambio es mayor en quienes no los utilizan, por lo que sería mejor evitar su uso en adolescentes. Sólo para el grupo de Lloyd, que publicó sus resultados en el año 2000, el uso de anticonceptivos no afecta en absoluto la DMO en este grupo etario.

Los datos publicados no muestran diferencias entre el uso de 20 y 30 ug de etinilestradiol. No se han documentado variaciones de la DMO en mujeres adultas jóvenes usuarias de ACOC; existe sólo un estudio, de Nappi y colaboradores, del año 2003, prospectivo, aleatorio y controlado con placebo, que se diseñó para comparar el efecto del uso de dosis bajas de etinilestradiol (20 ug) con dosis ultrabajas (15 ug) pero se hizo en mujeres en edad fértil, de 22 a 34 años de edad, por lo que permite responder la interrogante sobre la utilidad de 15 ug de etinilestradiol para proteger la DMO en adolescentes. Por lo tanto, por el momento es preferible utilizar 30 ug de etinilestradiol.