Introducción

La historia de nuestro sistema de salud comienza entre los años 1500 y 1600, cuando se crearon en Europa las primeras escuelas reales de medicina. En Inglaterra, en 1518, se fundó el Royal College of Physicians o Colegio Real de Médicos, por cédula de Enrique VIII, seguido luego por el Colegio de Cirujanos, en Escocia e Irlanda.

Estas escuelas se crearon con varios propósitos: primero, el de reunir a las personas con intereses comunes en medicina y cirugía; segundo, continuar con la educación en esas disciplinas; y tercero, un propósito que nunca se menciona, pero que tiene importancia crítica, hoy lo llamaríamos el de crear barreras de entrada para impedir la competencia de personas sin capacitación. Por ejemplo, el que pone un negocio de comida en cierto lugar no quiere que otro se instale a su lado, porque disminuirían las utilidades del primero. Un nefrólogo que instale una unidad de diálisis no quiere que otra persona, sin formación, instale a su lado otra unidad de diálisis y cobre los mismos precios, porque disminuirían los ingresos del primero. Así, pues, al crear estos colegios y acordar a sus miembros una categoría especial, ellos podían llegar a destacarse en su profesión y cobrar más. Fue la primera introducción de la economía en la atención moderna de la salud.

Economía en salud

Hay una tendencia a creer que la economía, especialmente la economía en la salud, es una ciencia nueva, pero no es así. La ciencia de la economía es casi tan antigua como la ciencia médica. Uno de los primeros economistas modernos famosos fue el escocés Adam Smith, que vivió y trabajó hace tres siglos. Fue un niño prodigio que escribió sólo dos obras conocidas: una sobre filosofía moral y otra sobre economía. En esta última procuró explicar por qué algunas naciones se hacen ricas y otras no; sus premisas principales son las siguientes:

• Las personas, no los países, generan la riqueza. “Nosotros mismos generamos la riqueza, no nuestros países”.
• “Quienes no ganan dinero, no lo gastan con cordura”, mensaje que podríamos transmitir a todos los políticos de todos los países.
• “Si algo es gratuito, la gente lo utilizará hasta que su valor disminuya”. Un sistema universal de salud, un sistema universal de subsidios se usará en exceso hasta que ya no podamos pagarlo. Es justamente el sistema que tenemos en Canadá en este momento.
• Por último, “si se puede comprar algo más barato en vez de hacerlo uno mismo, se debe comprarlo y usar en otras cosas el dinero que se ahorró”.

Todos estos principios rigen hoy, trescientos años más tarde, como regían cuando Smith los escribió, y rigen en la salud.

En los doscientos o trescientos años que siguieron hubo varios economistas famosos. Por ahora nos referiremos sólo a tres: John Maynard Keynes, que fue muy famoso en Inglaterra a principios del siglo XX, entre las dos guerras, cuando el país estaba cambiando rápidamente y se estaba convirtiendo a un sistema socializado; y que proponía que el gobierno debía gastar para evitar el desempleo; un canadiense famoso, John Kenneth Galbraith, cuya postura era intermedia; y Milton Friedman, de la Universidad de Chicago, ganador del premio Nobel hace algunos años, quien se encontraba en el extremo opuesto. Milton Friedman es lo que llamaríamos un monetarista, y diría que el libre mercado debe decidirlo todo.

Entre ambos polos tenemos los dos extremos de los sistemas de salud. En un extremo están las bases del sistema inglés, que procura entregar todos los servicios de salud gratis a todo el mundo, de la cuna a la sepultura, y en el otro extremo están las bases del sistema de salud estadounidense, según el cual cada uno es responsable de tomar un seguro y, si no lo hace, que no se queje.

Y el motivo del debate es una simple curva que expresa la relación que existe entre el precio y el volumen de un bien que se vende; en condiciones de competencia, se obtiene el menor precio de mercado y el mayor volumen producido; es decir que si hay competencia en el mercado, los precios bajan y el volumen es mayor. Éste es el tipo de enfoque capitalista que sirve para producir televisores, autos, etc. y también constituye la visión estadounidense de la salud. Está claro que esto no siempre funciona en un campo como la salud o la educación, que es difícil de medir, por eso los gobiernos intervienen para regular los precios y la entrega de servicios.

En salud, el reto es difícil: elevar al máximo la calidad y cantidad de vida, reducir al mínimo el efecto de la enfermedad y los costos de la atención. En términos económicos, esto se llama responsabilidad mínima; tenemos que hacer dos cosas al mismo tiempo, es una compensación recíproca. En atención de salud, los resultados se expresan en años de vida ganados con ajuste de calidad, o años de vida libres de enfermedad, o años de vida saludables, u otras expresiones parecidas. En otras palabras, cuánto se paga por la calidad y la cantidad de vida que se gana.

Resultados del trasplante

Las informaciones que llegan de los Estados Unidos son sumamente importantes: con el tiempo, la vida media proyectada de un injerto ha aumentado casi en un 50%; pero si se produce un solo episodio de rechazo, la vida media no ha aumentado en ese tiempo. La vida media aumenta solamente en aquellas personas que no sufren ningún episodio de rechazo. De aquí se deduce que si se pudiera suprimir el rechazo, se tendría la mejor vida media, los injertos sobrevivirían durante más tiempo y habría más salud, y un retorno más útil sobre el dinero invertido. En consecuencia, en los cinco a diez últimos años, la actividad principal se ha centrado en suprimir el rechazo agudo.

Hay cuatro tipos de agentes inmunosupresores, que funcionan de distintas maneras y que se pueden usar en distintas combinaciones y con distintos costos, para obtener distintos resultados:

• Los antagonistas de calcineurina, que bloquean la calcineurina y el complejo trifásico.
• Los inhibidores de la purina sintetasa, que bloquean la replicación del ADN.
• Los antagonistas del receptor de IL2 (basiliximab, daclizumab), que son anticuerpos monoclonales contra receptores de IL2.
• Los antagonistas de mTOR, como rapamicina, que bloquean la secuencia de activación y traducción después de la entrega del mensaje de IL2.

El uso de estos agentes, en los cinco últimos años, ha ocasionado cambios radicales en la probabilidad de rechazo agudo. El estudio MOZART, en la actualidad con 10% de rechazo agudo luego del nivel inicial de 8%, refleja una disminución radical de 50% a 10% en cinco años. Es impresionante. Al mismo tiempo, el riesgo de fracaso del injerto ha disminuido de 13% a 5%. Al analizar los antagonistas de mTOR y sirolimus, se ve lo mismo. Nuestra experiencia es más breve, pero la tendencia va invariablemente en descenso, de manera que estamos bien orientados. Todos estos progresos llevan consigo un costo que se analizará más adelante.

Calidad de vida

La calidad de vida se puede medir de distintas maneras, pero no es tarea fácil. Se han propuesto distintas fórmulas, pero la mayoría son una pérdida de tiempo. La base científica es compleja, pero hay varias herramientas importantes y bien estudiadas que podemos usar. En una de ellas (health utility) la calidad de vida se mide en una escala de cero a uno; cero equivale a la muerte y uno, a la vida normal. Todos nosotros estaríamos cerca de uno y la mayoría de las personas está cerca de uno, pero ciertos portadores de enfermedades graves, que se están muriendo, se clasificarían en cero, aunque no hayan muerto todavía, porque su vida está demasiado disminuida.

El trasplante bien logrado da una calidad de vida equivalente a 80% de lo normal; algunas personas pueden estar normales, pero el promedio es 80%; la diálisis realizada con éxito da alrededor de 50%; el trasplante que fracasa, alrededor de 48%, ya que un injerto que fracasa significa muchos problemas, entre ellos regresar a la diálisis; y en la diálisis fracasada, con pérdida de sitios de acceso u otros problemas graves, los pacientes se clasifican en sólo 30% de lo normal.

También existen las llamadas mediciones genéricas, como SF36, que miden la calidad de vida con distintas enfermedades y hace comparaciones, por ejemplo, entre un paciente con deficiencia renal y uno con cáncer, o uno con enfermedad cardiovascular.

Hay cuestionarios específicos, como el de trasplante renal y otros, que detallan la calidad de vida de una persona en diálisis o de una persona trasplantada; no sirve para comparar enfermedades y se usa sólo en sentido longitudinal, en el mismo tratamiento. En un estudio real, en el que se comparó el tratamiento con azatriopina y con micofenolato, a los tres, seis y doce meses postrasplante, se observaron dos características importantes: en los tres primeros meses, la calidad de vida de los pacientes, que al inicio era de 50%, pasó a otro nivel y se mantuvo; y la segunda característica muy importante fue que la calidad de vida no depende del medicamento que se use, sino que la determina el éxito o el fracaso del trasplante, independiente de cuáles fármacos se empleen para lograrlo.

Cálculo de la calidad de vida
La calidad de vida se calcula mediante el análisis de costo-utilidad, que significa calidad de vida por unidad de costo. Por ejemplo, supóngase, con base en nuestros datos, que la calidad de vida en diálisis es de 0,54 y en trasplante, de 0,8. El costo del primer año de diálisis es de 60.000 dólares y el costo del primer año postrasplante es parecido; pero el costo del segundo año de diálisis y todos los siguientes es el mismo, y el costo del segundo año postrasplante es inferior, porque ya se terminó con la hospitalización.

Se toma el costo y se divide por la calidad de vida; se obtiene el costo por año/calidad de vida ganado; 60.000 dividido por 0,54 da 111.000. Si se pudiera reponer un año/calidad de vida, costaría 111.000 dólares; en el trasplante, el costo del primer año sería cerca de 80,000, porque son 60.000 dividido por 0,8, pero el segundo año es 60.000 dividido por 0,5, y 60.000 dividido por 0,25, cifras mucho menores que el costo de la diálisis.

El costo que se debe pagar para lograr este resultado es el siguiente, entre los diez fármacos más usados en trasplantes: el costo por miligramo fluctúa entre 0,8 centavos/mg y 125 dólares/mg. El costo por día, ajustado según la dosis, es de alrededor de 1 dólar/día con Immurane, 0,5 dólar/día con prednisona hasta más de 1000 dólares/día con los inmunosupresores biológicos. Si se compara con el precio al contado del oro y los diamantes en el mercado internacional, se puede ver que el costo de los fármacos inmunosupresores queda entre estos valores.

Determinantes del costo de una droga
Los principales determinantes del costo de un fármaco son seis: primero, cuánto le cuesta a la empresa la formulación del fármaco; segundo, cuánto cuesta fabricarlo. Los dos determinantes están claros, pero no son los más importantes. Los que siguen tienen verdadera importancia: la demanda y la oferta del fármaco. Si ofrece mejorías en la sobrevida del injerto, sin toxicidad, la demanda será alta, pero si el fabricante produce poca cantidad, puede cobrar más.

Luego están los factores más importantes de todos: el poder del productor y el poder del comprador. El poder del productor se basa en cuántas empresas producen el fármaco. Si lo fabrica una sola, ésta tendrá el monopolio y podrá subir el precio. Al otro extremo, si sólo una institución compra el fármaco, por ejemplo, un grupo nacional, habrá gran poder del consumidor y éste podrá definir cuánto quiere pagar. Es lo que hace el sistema nacional de salud en el Reino Unido; tiene un solo comprador para todos los fármacos importantes y decide el precio que pagará.

Los precios cambian mucho entre un país y otro. El poder comprador es muy alto en el Reino Unido y Canadá, por lo que los precios son bajos; en los Estados Unidos, cualquiera puede comprar los medicamentos y, por tanto, los precios son mucho más altos.

En la terapia de inducción, los dos días de tratamiento con daclizumab o basiliximab cuestan alrededor de 3.000 dólares; con otros agentes, el costo varía entre 2.800 y 7.000 dólares y depende enteramente de la cantidad de días en que se utilizan.

En el caso de la terapia de mantención, el cálculo es el mismo, pero, como se da todos los días, el total no es el número de días, sino por dosis: baja, intermedia y alta. Para un tratamiento de un año, el costo es una línea recta, según la dosis que se dé, y hay una enorme diferencia entre medicamentos. El costo los tres primeros meses de terapia de mantención con sirolimus, tacrolimus, micofenolato o Neoral va de 2.200 a 2.500 dólares.

El costo del tratamiento de un paciente en el primer año va a depender de la combinación de medicamentos. Neoral con MMF, combinación común en Canadá, tiene un costo entre 10.000 y 13.000 dólares. También se puede usar rapamicina en varias combinaciones y todas están fluctúan entre 10.000 y 14.000 dólares.

Comparación de costos
El tratamiento de menor costo, prednisona con Immurane, cuesta alrededor de 1.400 dólares al año; sube a 14.000 dólares con antagonistas de calcineurina más prednisona, más MMF; y la inmunosupresión inducida, más antagonistas de calcineurina, más MMF, más prednisona, cuesta 20.000 dólares por el primer año.

Del costo total del trasplante, que es de 60.000 dólares, un tercio se va en medicamentos durante el primer año. Proyectado a 20 años de vida de un injerto, sólo en drogas el costo es de 100.000 a 200.000 dólares. Si se cambia el tratamiento después del primer año, por ejemplo, de MMF a Immurane, hay un gran impacto en la curva de costos a lo largo de 20 años.

En British Columbia, el costo del primer año de trasplante renal ha subido de 10.000 dólares en 1997 a 14.000 dólares en 2001, en promedio de todos los medicamentos (anti CD25, ALG, OKT3, prednisona, tacrolimus, micofenolato, etc.). Es decir, en British, Columbia se paga alrededor de 14.000 dólares en medicamentos el primer año y 6.000 dólares el segundo año y demás años de manutención.

Al evaluar costos, se deben balancear éstos con las consecuencias y el ideal es medir los costos y las consecuencias y comparar alternativas de tratamiento, en términos de costo-beneficio, costo-eficacia o costo-utilidad, como ya se dijo. El costo por sí solo significa muy poco.

En cuanto a quién paga, el seguro de salud se preocupa de todos los costos del paciente, hospitalizado o ambulatorio; al hospital, en cambio, sólo le interesan los gastos del paciente hospitalizado y no le importa quién paga después del alta, siempre que no sea el hospital; pero si el costo lo paga la sociedad y, en fin de cuentas, todos pagamos todos los costos, es necesario conocer los costos del paciente, tanto hospitalizado como ambulatorio, y los costos que paga el paciente. Según nuestros estudios, en Canadá los pacientes pagan alrededor de 14.000 dólares al año cuando están en diálisis. O pagan o pierden en términos de productividad perdida. En todo el mundo, la diferencia no es mucha y se debe a que los costos se calculan de distintas maneras. En términos generales, 30.000 a 50.000 o 60.000 dólares canadienses por diálisis.

Los costos de trasplante se pueden separar en distintas etapas: hospitalización inicial, tratamiento del rechazo agudo, función del injerto (si fracasa, el paciente tiene que regresar a diálisis), inmunosupresión, complicaciones clínicas que exijan hospitalización y hospitalización de seguimiento. El costo de la diálisis es de alrededor de 60 mil por año, igual que el del trasplante en el primer año y después, año tras año, alrededor de 20 mil, cifra que toma en cuenta los casos de fracaso y vuelta a diálisis. Las hospitalizaciones son las que originan el mayor costo.

Las causas importantes que elevan los costos son el rechazo agudo que responde a esteroides, el rechazo agudo resistente a tratamiento esteroidal, las infecciones y otras complicaciones graves. Estas situaciones difieren entre un país y otro, según el tipo de tratamiento, pero todas son caras.

Ahora que se conocen los valores y los medicamentos utilizadas, es posible construir un pequeño modelo y determinar si hay o no un beneficio, si se paga más o se paga menos. El ideal, frente a todo tratamiento nuevo, es obtener más y pagar menos; es lo que, en términos económicos, se llama un tratamiento dominante, el que es mejor que todas las alternativas. Si se paga más y se obtiene más, es aceptable; lo que no es aceptable es pagar más y recibir menos.

Estudios económicos en salud
A los estudios clínicos estandarizados y aleatorios se les puede agregar un análisis económico, pero en dichos estudios se evalúa a un grupo pequeño y seleccionado de pacientes, por lo que la información que se obtiene no es siempre representativa de todo el universo de pacientes.

También se pueden hacer estudios poblacionales en varias ciudades y combinarlos para ver cómo se comporta el medicamento en la vida real. Para adelantar las conclusiones, se toman algunos supuestos y se construyen modelos económicos que permitan predecir los resultados; con tal fin, se construyen modelos de decisión, por ejemplo, para el caso de pacientes con insuficiencia renal crónica terminal. ¿Qué pasa con ellos? Pueden ir a hemo o peritoneodiálisis, a trasplante o a lista de espera. Algunos tienen que ir a diálisis porque no tienen injerto, algunos reciben un trasplante de inmediato, sobreviven o fracasan, viven o mueren, y así sucesivamente. Y algunos no van ni a diálisis ni a trasplante, porque están demasiado viejos o débiles, o tienen otros problemas.

Se puede hacer un modelo mucho más especifico para trasplante: un paciente se trasplanta, recibe terapia estándar o experimental, tiene hospitalización inicial, tiene una función tardía o precoz del injerto, tiene o no tiene rechazo agudo, etc. Es un modelo de computación muy grande, como es de imaginar.

Con estos modelos se pueden construir algunos de los precios y costos. Éstos se pueden determinar mediante un estudio simple, pero con frecuencia lo que se hace es tomar muchos estudios y reunir la información, porque así se obtienen datos más representativos. Se hace un metaanálisis de toda la información disponible en la literatura. En uno de estos estudios se determinó que, con antiCD25, la probabilidad de rechazo agudo disminuía en 50%, el riesgo relativo disminuía 35%, y la incidencia de fracaso también disminuía. Sabiendo que la fórmula es eficaz en términos clínicos, se puede comenzar a incluir esta información en el modelo; y el modelo indica que, si se compara antiCD25 con placebo, se debe ahorrar alrededor de 4.300 dólares y obtener siempre los beneficios que se buscan, sin sobrepasar la cifra de costo que hubiéramos tenido antes. Por lo tanto, si en nuestros países este medicamento cuesta menos de 4.000 dólares, es un beneficio y probablemente conviene usarlo. En Canadá cuesta 2.800 dólares, luego hay un ahorro en potencia. Si costare 6.000 dólares, habría una pérdida potencial.

Se puede hacer lo mismo con la monitorización con C2: se evalúa la probabilidad de rechazo con C2 y con C0 y se determina, suponiendo que el modelo es correcto, si hay un ahorro potencial. Se sabe que con C2 se reduce el riesgo de rechazo agudo y, suponiendo que no aumenta el costo de monitorización de C2, se podría ahorrar alrededor de 2.000 dólares, los que se pueden invertir en otra cosa.

Los antagonistas de calcineurina son muy caros y ofrecen una esperanza para el futuro, pero la combinación de agentes y la manera de usarlos es crítica para determinar cuáles se podrán usar, porque está claro que no podemos seguir pagando cada vez más por los fármacos.

Conclusiones

En resumen, el primer año de inmunosupresión cuesta entre 9.000 y 20.000 dólares, según el tipo de tratamiento que se utilice; los años siguientes cuestan entre 5.000 y 15.000 por año, y el costo de por vida es de 100.000 a 200.000. Es un parte muy cara del tratamiento.

Para entender el impacto económico de un tratamiento es preciso conocer el costo y las consecuencias; el beneficio se puede medir en términos de resultados clínicos o calidad de salud. La mayoría de los agentes actuales producen sólo beneficios clínicos, pero no producen cambios perceptibles en la utilidad ni en la calidad, lo que significa que la calidad mejora según el éxito del trasplante y no según el agente utilizado.

Y por último, frente al aumento continuo de los costos, la pregunta más importante para todos es: ¿quién va a pagar?