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← vista completaPublicado el 1 de diciembre de 2004 | http://doi.org/10.5867/medwave.2004.11.1398
Estudio de las fracturas osteoporóticas: factores de riesgo y morbimortalidad
Study of osteoporotic fractures: risk factors and morbidity
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del XII Congreso Chileno de Osteología y Metabolismo Mineral, realizado en Santiago los días 23 y 24 de abril de 2004. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Osteología y Metabolismo Mineral.
Edición Científica: Dra. Marina Arriagada.
A continuación se tratará lo que hemos aprendido acerca de los factores de riesgo y las consecuencias de las fracturas en el Estudio de Fracturas Osteoporóticas (Study of Osteoporotic Fractures, SOF), que se inició hace 20 años y es el estudio de osteoporosis más extenso y prolongado realizado hasta la fecha. En él entraron alrededor de 10.000 mujeres estadounidenses que han sido evaluadas cada año, desde el principio del estudio hasta hoy, para pesquisar las fracturas que se han presentado, lo que ha aportado mucha información acerca de la osteoporosis. Otros investigadores han desarrollado estudios similares y nosotros mismos hemos realizado algunos más en San Francisco.
Con respecto a los factores de riesgo de osteoporosis, se expondrá lo que se sabe actualmente acerca de la densidad ósea en las fracturas y la relación entre la densidad ósea y otras enfermedades; algunos factores clínicos de riesgo de fracturas; y la relación entre las hormonas sexuales, particularmente los estrógenos, y el riesgo de fracturas.
Para terminar, se mostrará lo que hemos aprendido acerca de un aspecto que se ha estudiado recientemente: las consecuencias de las fracturas. Muchos de los datos que se presentan no están publicados, porque se obtuvieron en los últimos dos o tres años y, debido a otras obligaciones, porque no ha habido tiempo para escribir los artículos.
Densidad ósea y riesgo de fracturas
Cuando comenzamos a estudiar este aspecto, alrededor de 1988 y 1989, se decía que habían 4 tipos de fracturas osteoporóticas: las de cadera, columna, muñeca y húmero; las demás fracturas no eran osteoporóticas. Seeley, trabajando en el SOF, hizo un primer aporte al plantear que había una estrecha relación entre la densidad ósea y no sólo las fracturas de este tipo, sino todas ellas, ya que, al medir la densidad ósea de las 10.000 pacientes, se demostró que, esencialmente, todas las fracturas eran osteoporóticas, a excepción de las de manos, dedos de las manos o dedos de los pies.
Sin embargo, en una actualización reciente realizada por Stone, en la que se hizo un seguimiento de mayor duración y se midió distintos tipos de densidad ósea, se comprobó que hay una relación entre la densidad ósea y el riesgo de todo tipo de fracturas, a excepción de las de la cara, aunque si fuera posible medir la densidad ósea de la cara, quizás también haya una relación (J Bone Miner Res 2003 Nov;18(11):1947-54).
Estas conclusiones llevaron a plantear que todas las fracturas están relacionadas con la densidad ósea baja y que todo paciente que presente una fractura de este tipo tendrá mayor riesgo de sufrir otras fracturas en el futuro.
Otro principio que se manejaba al inicio de este estudio era que las fracturas secundarias a traumas graves, como caída de una escalera o accidente automovilístico, no se debían a osteoporosis sino al trauma, lo que no se basaba en ninguna evidencia, sino que era simplemente lo que se creía.
Como en el estudio SOF estaba registrada la forma en que había ocurrido cada una de las fracturas de estas 10.000 mujeres, se tomó aquellas fracturas producidas por un trauma grave (accidente automovilístico, caída de escaleras o techos, etc.) y se observó la relación que había entre la densidad ósea basal y el riesgo de sufrir estas fracturas. Además, se estudió la posibilidad de que una fractura por trauma grave fuera un factor de riesgo de sufrir otras fracturas, en el futuro, por un trauma leve y se planteó que si ambas relaciones eran válidas, entonces las fracturas por trauma grave también serían osteoporóticas.
La relación entre las fracturas por trauma grave y las fracturas que ocurren por una caída, resultó idéntica y, con respecto al riesgo, en las personas que han sufrido fractura por trauma grave, de presentar más adelante otra fractura por trauma leve, se concluyó que el riesgo era aún mayor en el caso de las fracturas por trauma grave que en las fracturas por trauma leve.
De lo anterior se concluyó que no sólo las fracturas vertebrales son osteoporóticas, sino que las fracturas de cualquier tipo, debidas a un trauma leve o grave, están relacionadas con una densidad ósea baja y aumentan el riesgo de presentar otras fracturas en el futuro. Hay que desechar la idea de que algunas fracturas son osteoporóticas, porque, en realidad, todas lo son.
Densidad ósea de cadera
Otro aspecto que estudiamos es la relación entre los distintos tipos de densidad ósea y el riesgo de fractura. En 1992 hicimos la primera publicación sobre este tema; en ella se establece que hay una relación más fuerte entre la densidad ósea del cuello femoral y el riesgo de fractura de cadera, en comparación con la densidad ósea de la columna, el calcáneo y la muñeca, y se plantea que la cadera es, probablemente, el mejor lugar para medir la densidad ósea.
En la práctica clínica también se mide la densidad ósea de la columna, pero, a pesar de que el grupo ya tiene más de diez años de seguimiento, todavía se observa que esta relación es muy diferente y que la densidad ósea de la columna no es buen predictor de fractura de cadera, por un margen amplio; en cambio, la densidad ósea de la cadera sirve tanto como la densidad ósea de la columna, como predictor de fractura de columna.
Esto permite concluir que la densidad ósea de la cadera es el gold standard como lugar de medición de densidad ósea, lo que significa que, si en la práctica clínica se dispone de mediciones de densidad ósea de cadera y de columna y tienen distintos valores, siempre se debe confiar más en la medición de la cadera para tomar decisiones.
Gracias a la larga duración del estudio SOF, hemos podido observar la relación entre la densidad ósea y fracturas por largo tiempo. Black y sus colegas, en el Fracture Intervention Trial, comprobaron que la relación entre la densidad ósea de la cadera y el riesgo de fractura de cadera es muy fuerte, aun después de 12 años. En la práctica clínica, es muy difícil decirle a una paciente que su riesgo relativo de sufrir una fractura es de 2,3 comparado con las mujeres del cuartil mayor, porque no va a entender lo que eso significa. Esto se puede traducir a términos más comprensibles midiendo la densidad ósea de la cadera y relacionando este dato con la edad de la paciente, para estimar su riesgo a cinco años de sufrir una fractura.
Por ejemplo, en una paciente de 55 años que tiene una densidad ósea de –2,5, el riesgo de fractura a cinco años es muy bajo, menos de 1%, y aun cuando el valor de –2 indica mayor riesgo de fractura, todavía es bajo, no sólo para este tipo de fracturas, sino también para otros tipos, como las de la columna. Las tablas respectivas, que se encuentran en un artículo publicado en el año 2002, son muy útiles para ayudar a las pacientes a entender su riesgo absoluto de sufrir una fractura (JAMA 2002 Oct 16;288(15):1889-97).
Sin embargo, para estimar adecuadamente el riesgo de fracturas no basta con las mediciones de la densidad ósea; también hay que considerar la historia de la paciente, sus factores clínicos de riesgo, el antecedente de fracturas de su madre y otros, que, combinados, tienen más capacidad predictora que la densidad ósea de cadera sola.
En este estudio se analizaron 11 factores de riesgo. Uno de los resultados más interesantes fue la relación que se encontró entre la densidad ósea y otro tipo de enfermedades, al punto que se ha demostrado que esta medición también sirve como predictor, a veces tan acertado como en el caso de las fracturas, de varias patologías.
Densidad ósea y AVE
La primera observación fue realizada por Browner y Seeley, quienes observaron que las mujeres cuya densidad ósea era más baja tenían mayor riesgo de morir que las mujeres con densidad ósea normal; al revisar las causas de muerte, comprobaron que esto se debía a un aumento fuerte del riesgo de sufrir un accidente vascular encefálico (AVE), ya que al comparar grupos de mujeres con densidad ósea alta, normal y con osteoporosis, estas últimas tienen dos veces más probabilidades de sufrir un AVE que las que tienen densidad ósea alta (J Clin Endocrinol Metab 2001 Feb;86(2):631-7).
Esta relación entre la densidad ósea y el AVE es aún más fuerte que la relación entre la presión arterial y el AVE, de manera que, frente a una paciente con osteoporosis, se debe considerar seriamente la indicación de aspirina en dosis bajas u otras medidas, como utilizar estatinas y dejar de fumar, para disminuir el riesgo de estos episodios.
La pérdida de masa ósea también es un factor indicador; las mujeres cuya pérdida de masa ósea era más rápida presentaban mayor riesgo de muerte y de enfermedades cardiovasculares, y no sólo de AVE, sino también de infartos al miocardio.
Densidad ósea y enfermedades cardiovasculares
Lo más interesante, del punto de vista científico y biológico, es que se puede observar una relación entre la cantidad de calcio en el hueso y la magnitud de aterosclerosis. Algunos estudios han observado una relación inversa entre la cantidad de calcio en el hueso y la cantidad de calcio en las arterias, lo que se ha demostrado en ciertos desórdenes genéticos en ratones.
Esta relación entre la densidad ósea y las enfermedades cardiovasculares se ha demostrado directamente en algunos estudios, como el de Copenhague, en el que se observó que las mujeres cuya densidad ósea era más baja tenían dos veces el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares en los diez años siguientes, en comparación con las mujeres que tenían una densidad ósea normal. Por lo tanto, las pacientes con osteoporosis también están en mayor riesgo de patología cardíaca.
Densidad ósea y cáncer de mama
Dos grupos, el nuestro y el de Framingham, Massachussets, encontraron una estrecha relación entre la densidad ósea y el riesgo de desarrollar cáncer de mama, lo que se debería a que la mayor densidad ósea se asociaría a mayores niveles de estrógenos (JAMA 1996 Nov 6;276(17):1404-8). Sin embargo, lo más interesante es que las pacientes con osteoporosis tendrían un riesgo muy bajo de desarrollar cáncer de mama, a tal punto que se planteó que a las pacientes mayores de 65 años portadoras de osteoporosis no convenía solicitarles mamografías, puesto que son muy caras y en muy pocos casos salen positivas.
Densidad ósea y función cognitiva
Por último, un hecho que aún no tiene una explicación satisfactoria es que se ha encontrado una fuerte relación entre la densidad ósea y el funcionamiento cerebral. Las mujeres con osteopenia y osteoporosis pierden sus funciones cognitivas más rápidamente que las mujeres con densidad ósea normal y esto se ha demostrado en al menos otro estudio más. En el nuestro se hicieron ajustes para distintas variables, buscando la explicación en el nivel de educación, el ejercicio, el alcohol, el tabaco, el AVE, pero ninguno de estos factores pudo explicar la relación.
Factores de riesgo clínicos
Los pacientes con fractura de vértebra tienen un riesgo muy alto de otras fracturas, como se demostró en el trabajo original de Ross, que nosotros confirmamos. Una fractura de vértebra aumenta el riesgo de sufrir una segunda fractura de columna o de cadera, aun cuando la densidad ósea sea normal y, dependiendo del tipo de fractura, habrá un mayor riesgo de presentar una fractura de cadera; pero lo interesante es que esto vale para todos los tipos de fracturas estudiados, incluso las de los dedos y las fracturas por accidentes. Estas relaciones son, en su mayoría, independientes de la densidad ósea, lo que significa que cualquier tipo de fractura, a pesar del trauma, se asocia con un mayor riesgo de sufrir fracturas graves en el futuro.
También se analizó la relación entre los antecedentes familiares de fractura y el riesgo de sufrir una fractura, y se observó que, independiente de la densidad ósea, si el padre o la madre había presentado una fractura de cadera, el riesgo de sufrir una fractura de cadera era dos veces mayor, de modo que la historia familiar de cada paciente es importante. Lo más interesante fue que la historia familiar de fractura de muñeca significaba que había un riesgo dos a cuatro veces mayor de sufrir una fractura de muñeca, pero no de cadera, y que la historia familiar de fractura de cadera determinaba mayor riesgo de sufrir una fractura de cadera, pero no fractura de muñeca. Por lo tanto, la historia familiar de cierto tipo de fractura predispone a sufrir el mismo tipo de fractura y no otros, es decir que heredamos un mayor riesgo de sufrir cierto tipo de fractura y no forzosamente todos los tipos.
Muchas pacientes desean hacerse estudio de osteoporosis porque sus madres la tuvieron y además hicieron cifosis; pero muchas de las cifosis no se relacionaban con las fracturas vertebrales y gran parte de las cifosis con osteoporosis asociada ocurrían por motivos que no nos quedaron claros, probablemente por cambios en los músculos y en los discos.
Los datos del SOF fueron utilizados para estimar el riesgo de sufrir fracturas vertebrales y de cadera en mujeres que tenían historia de madre con cifosis, y se encontró que no había relación alguna entre estos factores, de modo que si una paciente refiere que su madre tenía cifosis o curvatura de la columna, se le puede decir que eso no tiene ninguna relación con su riesgo de fracturas de cualquier tipo.
Otro factor de riesgo bien conocido es el tabaquismo, que daña los huesos. En un estudio realizado por Nelson se encontró que el tabaco no daña por disminución de la densidad ósea, aunque sí lo hace levemente, sino porque los pacientes fumadores tienen peor estado de salud y mayor debilidad muscular, lo que hace que tengan mayor riesgo de caídas. Dejar de fumar parece revertir eso en un plazo de cinco a diez años, no es rápido; ésta es otra razón para estimular a los pacientes para que dejen de fumar.
Recientemente, mi colega Schwartz ha señalado un punto que puede ser del interés de los endocrinólogos, en relación a que las pacientes con diabetes tipo 2 tienen mayor riesgo de tres tipos de fracturas. En primer lugar, probablemente relacionado con la neuropatía diabética, tienen mayor riesgo de fracturas de pie y dedos (tres veces mayor que una persona sin diabetes); esto vale incluso si se ajusta por peso, índice de masa corporal y densidad ósea.
Por lo tanto, en una paciente que consulta al osteólogo o al reumatólogo por una fractura del pie, se debe pensar en diabetes, porque un alto porcentaje de mujeres con fracturas del pie tienen esta patología. Además, la diabetes aumenta el riesgo de dos de los tipos más graves de fracturas, las de húmero y cadera, y se considera la diabetes como un factor de riesgo de osteoporosis (J Clin Endocrinol Metab 2001 Jan;86(1):32-8).
La pregunta que aún no tiene respuesta y que comenzaremos a estudiar el próximo año, en un estudio aleatorio, es si el control de la glicemia disminuiría estos riesgos.
En cuanto a la obesidad, si una persona obesa se cae de un piso, es más probable que rebote a que se fracture, y por largo tiempo se ha sabido que las personas con mayor peso e índice de masa corporal tienen menor riesgo de sufrir fracturas de huesos por osteoporosis. La relación más estrecha se da entre el cambio de peso y el riesgo de sufrir una fractura; las mujeres que desde su época de adulta joven no habían variado su peso o habían perdido un poco de peso, tenían un riesgo claramente mayor de sufrir una fractura vertebral, humeral, de cadera o de pelvis que las mujeres que habían aumentado de peso.
El promedio de aumento de peso en nuestro estudio, durante 20 años, hasta los 70 años de edad, fue de 20 kg, y también observamos que las pacientes que estaban intentando perder peso subieron 1 kg, en promedio, durante el estudio; en cambio, las que no lo intentaron, bajaron 2 kg; de modo que, si hay interés por perder peso, conviene dejar de hacerlo.
En cuanto al efecto de las alteraciones hormonales, un pequeño aumento en la dosis de los estrógenos podría disminuir el riesgo de sufrir una fractura, pero eso se está investigando en un estudio en curso.
Consecuencias de las fracturas
Se sabe que las fracturas causan dificultades, como la discapacidad, pero el grado de ésta es difícil de evaluar. En nuestros estudios se ha observado que los instrumentos de estilo de vida estándar, que quizás muchos han usado en sus investigaciones con distintos nombres y que consisten en preguntar cómo vive el o la paciente, si tiene algún tipo de discapacidad física actualmente, etc., no tienen ningún valor en los estudios aleatorios, probablemente porque tienen sensibilidad baja, ya que preguntan al paciente cómo ha estado solamente una vez al año o cada seis meses.
En un estudio intervencionista, en el que se entrevistó a las pacientes cada tres meses para preguntarles si habían tenido una fractura, cuántos días habían tenido que suspender sus tareas diarias por efecto de ésta y cuántos días habían permanecido en cama, se concluyó que las fracturas de columna causaron los tiempos más largos de discapacidad, similares a las fracturas de cadera. Las que ocasionaban menos tiempo de discapacidad eran las fracturas de muñeca, entre otras, y considerando todos los tipos de fracturas, las de muñeca causaban un promedio de tres meses de discapacidad de distintos grados.
Sin embargo, analizando el número de días totales de discapacidad en pacientes con densidad ósea de –2,5, es decir, con osteoporosis, la causa más importante de discapacidad en este grupo fue la fractura de otros tipos, distintos de la fractura de columna; sólo 10% de la discapacidad que estas personas padecen en el futuro se debe a una fractura vertebral. Lo anterior es importante para el tratamiento; si se trata con una droga a los pacientes de esta categoría, se debe elegir una que prevenga todo tipo de fracturas, no sólo de columna. Esto es lo más importante en el tratamiento dirigido a prevenir la discapacidad. La discapacidad en el futuro se deberá mayormente a fracturas de columna, porque son más comunes y graves. Los otros tipos de fractura, que no son las de columna, siguen como principal causa de discapacidad futura de los pacientes con osteoporosis.
El alendronato y probablemente otros bisfosfonatos en un grado semejante, son eficaces en la reducción de la discapacidad debida a fracturas, lo que es estadísticamente significativo. En las mujeres con fractura vertebral que reciben un bisfosfonato, como el alendronato, se reduce la discapacidad en 7 a 8 días por cada año de tratamiento, en promedio, pero en las pacientes cuya densidad ósea es de osteoporosis, que tienen un T score bajo, sólo se reduce la discapacidad en un promedio de dos días, resultado muy pobre en relación con el tratamiento, lo que indica que las pacientes con fracturas vertebrales son las que presentan los mayores riesgos, pero también los mayores beneficios, con el tratamiento.
