Resultados de nuestro grupo

Eran 1.013 lesiones no palpables, la serie se cerró en mayo de 1999, intencionalmente, y estos números se cortaron en mayo de 2001. Insisto en este detalle, porque significa que las lesiones que se etiquetaron como benignas tienen un seguimiento mínimo de dos años, con lo cual hemos excluido los falsos negativos de la técnica, de manera que no es como en otras series de la literatura, donde no hay verificación para la lesión benigna. Nuestras lesiones benignas tienen un seguimiento mínimo de dos años que nos permite validar lo que ha ocurrido (véase diapositivas 30 a 36).

En microcalcificaciones las cifras son: 6,1% de lesión insuficiente y 64% de lesiones benignas. Nosotros clasificamos como material insuficiente para microcalcificaciones las muestras que, desde el punto de vista de la radiología del cilindro no tienen calcificaciones o las muestras que, después de que el patólogo las estudie, incluso con microscopía de polarización, no consiguen demostrar que haya microcalcificaciones en ellas. Me refiero a la microscopía de polarización, porque no es despreciable el número de calcificaciones que están compuestas de oxalato cálcico y el mecanismo de fijación, usualmente dilución de formol suele disolver el oxalato cálcico y queda precipitado en las pequeñas unidades lobulares. Por este motivo, nosotros cambiamos nuestro método de fijación a una solución, no de formol sino de beta-etanol. Se publicó en Radiology hace algunos años y tenemos mejores resultados, puesto que no tenemos ese fenómeno químico asociado al manejo de las calcificaciones.

Nuestro porcentaje total de malignidad, en esta serie, fue de 28% y separamos los casos en dos grupos:

• 91 casos de carcinoma intraductal e hiperplasia ductal atípica, de quienes quiero hacer algunos comentarios.
• 31 casos de malignidad (véase diapositiva 31).

Para nódulos tenemos la misma distribución, el porcentaje de material insuficiente es discretamente superior (7,2%), 36% de malignidad, y tenemos 19 casos de carcinoma intraductal e hiperplasia ductal atípica (véase diapositiva 32).

En cuanto al patrón fibroso distorsionante, a pesar de que hay grupos que aconsejan su estudio histológico directo, nuestra experiencia nos dice que sólo tenemos alrededor de 4% de muestras insuficientes en el primer muestreo y nuestros resultados no son malos en ese patrón lesional, y no lo excluimos de entrada para cirugía (véase diapositiva 33).

En la figura se observa la distribución de nuestra serie, en amarillo es el grupo de lesiones malignas en cada uno de los patrones radiológicos; el patrón fibroso distorsionante es el patrón con mayor prevalencia en malignidad en nuestra serie.

En la figura se muestra la serie quirúrgica por patrones radiológicos y los índices de malignidad y benignidad de cada uno de ellos: 0,56 para el patrón fibroso distorsionante, 1,10 el nódulo, 2,13 para las microcalcificaciones.

Cuando distribuimos los porcentajes según patrones radiológicos, 62% de las distorsiones arquitecturales son cáncer, 40% son de los nódulos, mientras que sólo una tercera parte es de las microcalcificaciones.

Con respecto a los diagnósticos de benignidad, el fibroadenoma y los cambios de la enfermedad fibroquística, son las dos entidades de mayor prevalencia. Igual que el carcinoma infiltrante y el carcinoma intraductal, van a ser los más prevalecientes en la serie de malignidad (véase diapositivas 37 y 38, correspondiente a las dos figuras).

Al revisar el total de las pacientes intervenidas que tienen estudio quirúrgico, la serie se reduce a 352 pacientes, de las cuales 44 tienen diagnóstico de benignidad y 308 tienen diagnóstico de malignidad (véase diapositiva 39). Otra vez, la agrupación de hiperplasia atípica, carcinoma intraductal, es importante en este grupo, 87,5% versus 12,5%; el índice benigno/maligno global de la serie quirúrgica es 0,14. Estos números son los que nuestros cirujanos muestran con mucho orgullo, puesto que ellos dicen que prefieren operar el máximo número de pacientes y, además, pacientes con lesión maligna. De cada ocho intervenciones que hacen, sólo una es por patología benigna y las otras siete van a ser por patología maligna.

Cuando comparamos la potencia de la prueba, reunimos a 225 pacientes con cirugía y 289 con el seguimiento superior a dos años. Hay 12 casos de falsos negativos, que son pacientes que, en seguimiento breve o en rebiopsia, conseguimos rescatar. No hemos tenido cáncer más allá de los dos años, pero sí hemos tenido esos 12 casos en que la biopsia dio falsos negativos; algunos de ellos no somos capaces de explicarlos. Probablemente, los casos en que dimos, como diagnóstico definitivo, cambios fibroquísticos y fueron carcinoma infiltrante, son errores de muestreo; dos fibroadenomas acabaron como tumor filodes; cambios fibroquísticos en nueve lesiones nodulares fueron carcinoma intraductal; y un carcinoma intraductal que se vio como una lesión atípica. Una adenosis esclerosante fue carcinoma intraductal y dos cambios fibroquísticos fueron asimismo carcinoma intraductal infiltrante. Por lo tanto, probablemente, la mayoría se deba a errores de muestreo, o a insuficiente evaluación de la prueba.

Con estos datos, la sensibilidad global es de 94% y la especificidad de 100%. Nuestro índice de falsos negativos es 5%. El año 2001 existe una serie parecida, publicada en Radiology 2001;218:866-872, que corresponde a un estudio un estudio multiinstitucional hecho en los Estados Unidos, donde se reúnen 1003 casos, con unos valores similares de la potencia global de la técnica. Es decir, siguiendo la metodología que antes comentábamos, de validar in situ nuestros resultados, no estamos mal (véase diapositiva 44).

En cuanto a nuestros resultados preliminares para la biopsia asistida por vacío, la serie es corta. Nosotros registramos sólo microcalcificaciones. La metodología que habitualmente empleamos es: el procesado digital de las imágenes, revisar el cassette y comprobar mediante magnificación. Nuestros resultados tienen en cuenta el mismo criterio de seguimiento ya mencionado. El seguimiento ha sido sólo de un año en estas pacientes, debido a que la se dispone de la mesa prono desde el 2000. Con 32% de malignidad, estamos con unos resultados muy similares a los que obteníamos con aguja de 14, y nuestro índice benigno/maligno es 2,04 (véase diapositiva 46).

Un aspecto que nos preocupaba era determinar si éramos capaces de valorar adecuadamente las lesiones que están en el límite. Por eso recopilamos 1.221 pacientes en las que habíamos obtenido 89 casos de carcinoma intraductal y 19 casos de hiperplasia ductal atípica (véase diapositiva 48). Quiero insistir en que este debate es muy importante, pero lo es para esas pacientes, que constituyen el 9%. No es el debate global ni debe ser el argumento de peso cuando estemos analizando la biopsia con aguja gruesa o la biopsia asistida por vacío.

Revisamos nuestros diagnósticos y qué es lo que había pasado: tenemos cirugía en 99 de los 108 casos, ya que algunas pacientes se han perdido del seguimiento o rehusaron la cirugía. De 12 casos con hiperplasia ductal atípica, 7 continuaron como tales y 5 fueron carcinoma intraductal; y de los 77 casos en que la biopsia dio diagnóstico de carcinoma intraductal, la serie quirúrgica demostró que 73% seguían como carcinoma intraductal puro, 8% tenían focos de microinfiltración y cuando se estudiaba la muestra histológica completa, 19% de los casos se asociaba a carcinoma ductal infiltrante; globalmente, de estos hay 19% que tienen carcinoma ductal infiltrante con un extenso componente intraductal asociado, que probablemente fue el que muestreamos para dar el diagnóstico de carcinoma intraductal.

Cuando lo comparamos con la literatura, en un artículo nuestro publicado en 2001 (The Breast Journal 2001;7:14-18), 33% de nuestros diagnósticos de hiperplasia ductal atípica se asociaron a carcinoma y 27% de nuestros diagnósticos de carcinoma intraductal se asociaron a carcinoma; por eso es que el protocolo de manejo de estas lesiones en nuestra unidad indica que cualquiera de estos dos diagnósticos deben tener indicación quirúrgica, esto es fundamental.

La hiperplasia ductal atípica indica, con alta probabilidad, carcinoma intraductal o hiperplasia ductal atípica residual, y por lo tanto debe manejarse desde el punto de vista quirúrgico, y el diagnóstico de carcinoma intraductal sólo se confirma en 75% de los casos. Hay un volumen no despreciable de casos de nuestros diagnósticos de carcinoma in situ que tenían microinvasión o carcinoma infiltrante, por lo cual nosotros los manejamos quirúrgicamente, sin otro tratamiento paliativo.

Infravalorar puede significar que sólo hemos estudiado una parte de la lesión, es la discusión que teníamos antes respecto a cuán importante o no era sacar toda la muestra, pero, quizás, son importantes algunas reflexiones, que vienen de intentar ver la historia natural de la enfermedad:

• Las microcalcificaciones, que es donde nosotros apuntamos, suelen estar en el componente in situ. Con menor frecuencia las vamos a encontrar en el componente infiltrante de una lesión.
• Muy a menudo el componente infiltrante no va a ser visible, por lo que es posible que queden fuera del disparo.
• El nº de pases y volumen de la muestra estará relacionado con el resultado final.
• La biopsia asistida por vacío mejora los resultados disminuyendo la subestimación de la infiltración.

De todos modos, a pesar de ser muy exhaustivos con la toma de la biopsia, no vamos a mejorar ni a cambiar el hecho que esas pacientes se manejen quirúrgicamente; por lo tanto, quizá lo que se debe evitar es el ensañamiento diagnóstico con esas lesiones. Hay que ser cautos para tener la cantidad de volumen tisular suficiente, pero que esto no limite al profesional que va actuar después.

Nuestros criterios de repetición son:

• Que no haya concordancia con el dictamen patológico, por ejemplo, BI-RADS 5 con diagnóstico de benignidad, probablemente signifique no haber alcanzado el blanco.
• Microcalcificaciones o sin microcalcificaciones incluso después de polarización.
• Masas con diagnóstico de mama normal.

Los porcentajes de malignidad en la re-biopsia son de 9 a 18% en la literatura, en nuestra serie, 10%. En nuestra segunda serie, 3,4%, pero en la literatura se describe que los porcentajes de malignidad en la rebiopsia son valorables y con un rango excesivamente ancho, que probablemente lo único que traduce es que las series tienen una amplia variabilidad entre ellas.

Quizás lo más importante son nuestros patólogos, que trabajan única y exclusivamente para la unidad de mama, y sus tres residentes. Con ellos hay que entenderse y ser capaz de llegar a un consenso cuando una lesión es representativa o no, y si eso puede tener entidad lesional. Para eso nos estamos apoyando en tecnología de la información y comunicación, tenemos un sistema de información común con el departamento de patología, donde ellos pueden revisar las imágenes de la estereotaxia y nosotros podemos ver las imágenes de la patología. Siempre hacemos un informe provisional en que se describe el procedimiento y si ha habido incidentes, hacemos una valoración conjunta de la correlación lesional, un informe unificado que asume como propio nuestro comité de patología mamaria. Nos parece que así es la mejor manera de que, además, el procedimiento administrativo no vaya en contra de la paciente.

Indicación quirúrgica

El material inadecuado es poco frecuente y menos en la biopsia asistida por vacío, pero podría darse el caso de que el patólogo termine diciendo que el material tiene excesivo artefacto, pidiendo un mayor volumen tisular, sobre todo en pacientes con cáncer, y si se pide factores histopronósticos en las muestras tisulares. Hay un grupo de entidades patológicas que pueden tener indicación quirúrgica, dependiendo de los protocolos de cada uno de los grupos. Para nosotros, la indicación quirúrgica acaba en aproximadamente 50% de la lesión papilar, pero, a pesar de eso, la literatura describe, para cada uno de los grupos, asociaciones a cáncer. La alta prevalencia de la asociación a cáncer de la hiperplasia ductal atípica, ya lo hemos visto, es más frecuente cuando biopsiamos microcalcificaciones que masas y es más frecuente en carcinoma intraductal que en carcinoma infiltrante.

El fibroadenoma versus tumor filodes, para nosotros no tiene discusión: implica estudio completo de la lesión y el diagnóstico eventual de tumor filodes implica exéresis, puesto que el patólogo necesita buscar si existen zonas de diferenciación maligna.

La cicatriz radial la consideramos un marcador de riesgo, aunque, por su porcentaje de asociación a carcinoma tubular o intraductal, es indicación de cirugía.

Cuando el diagnóstico es lesión papilar, a menudo son lesiones heterogéneas que pueden necesitar estudios seriados o exéresis más amplia de la lesión, pero la asociación descrita a carcinoma es menor, entonces eso se intenta evaluar en función de las pacientes.

El carcinoma lobulillar in situ se considera un marcador, por lo que habitualmente no se hace manejo quirúrgico, sino que se hace un seguimiento exhaustivo de esas pacientes. Lo mismo sucede con la hiperplasia lobulillar atípica.

Con respecto al criterio de seguimiento por biopsia para las lesiones benignas, está descrito que alrededor de 1% podría convertirse en carcinoma en el seguimiento. Si tienen buena correlación, nosotros sólo hacemos una mamografía anual, porque de otra manera no tendría sentido haber pinchado a esa paciente. En las lesiones benignas que tengan diagnóstico inespecífico, controles cada seis meses, con estudio bilateral.

Estudio de costo-beneficio
Evaluamos ese protocolo incorporando a una economista, especialista en contabilidad analítica, durante seis meses, quien evaluó a nuestra serie de 510 pacientes que hemos comentado antes. Se usó el euro. Para la lesión benigna, la reducción de costos es de 89% y, para el caso maligno, 41%; en promedio, 46% es la reducción global de costo del empleo de la biopsia por estereotaxia. En valores absolutos, significa pasar de 630.000 euros a 291.500 euros. Esta es una reducción de costo significativa y el costo-beneficio se justifica.

Evaluamos las estancias hospitalarias y horas de pabellón quirúrgico, se logró reducir su manejo en 2.371 estancias hospitalarias o el equivalente de 194 horas de utilización del área quirúrgica, y conocemos el alto costo de funcionamiento del área quirúrgica. El resultado global con reducción de 51% del costo absoluto está dado, fundamentalmente, por operar a menos mujeres y eso significa operar sólo a las malignas. Por lo tanto, con ese cambio de protocolo, se puede tratar al doble de las pacientes.