Resumen

Introducción
El desarrollo de este consenso fue una experiencia muy interesante, ya que el trabajo se realizó en un ambiente grato, de mucha tolerancia y con altura de miras entre todos los broncopulmonares infantiles unidos en torno a un objetivo común. A pesar de que hubo algunas discrepancias mínimas, se llegó finalmente a un acuerdo que se resumirá a continuación.

Definición de síndrome bronquial obstructivo (SBO)
Es un conjunto de manifestaciones clínicas que se caracterizan por sibilancias, espiración prolongada y tos, con grados variables de intensidad, que se presenta en forma común a distintas etiologías en el lactante.

Este cuadro clínico se explica por una reducción del diámetro de la vía aérea debido a distintos mecanismos: inflamación de la vía aérea del tejido peribronquial, contracción del músculo liso bronquial, obstrucción intraluminal por secreciones o por cuerpo extraño, anomalías estructurales o compresión extrínseca, que a su vez pueden deberse a distintas causas.

Síndrome Bronquial Obstructivo Recidivante (SBOR) en el lactante
Uno de los principales aportes del consenso fue establecer tres categorías para el SBOR del lactante.

El primer grupo corresponde a aquellos lactantes que presentan sibilancias transitorias en los primeros meses de vida, debido a infecciones virales. Distintos trabajos de investigación apoyan la definición de este grupo, especialmente los trabajos de seguimiento del Dr. Fernando Martínez, que demostraron la existencia de un grupo de lactantes que nacían con una vía aérea de menor tamaño, comprobado por estudios de función pulmonar, pero que con el crecimiento normalizaban los parámetros de función pulmonar y después de cierta edad dejaban de sibilar, por lo que habría sido un error catalogarlos de lactantes asmáticos. Dos tercios de los pacientes con SBOR, aproximadamente, mejoran al tercer año de vida. Estos pacientes presentan una inflamación en la vía aérea, asociada a infección viral, y, como ya se mencionó, al nacer presentan una vía aérea de menor desarrollo.

Un segundo grupo de lactantes está conformado por los que desarrollan un asma que se está expresando ya desde el primer año de su vida y que corresponden a un tercio, aproximadamente. En general, estos pacientes presentan una historia personal o familiar de atopia, pueden tener una elevación en la IgE total y se puede documentar algún grado de hiperreactividad bronquial cuando son mayores. Ellos presentan riesgo de deterioro de la función pulmonar.

Por último, está el grupo minoritario de obstrucción bronquial secundaria, que corresponde a 5-10% de la población.

Epidemiología de los factores de riesgo del SBO recidivante (SBOR)
Se excluye el SBO secundario. Setenta por ciento de las consultas, en menores de dos años, son por causa respiratoria y entre 5% y 32% del total de las consultas, en menores de dos años, según la metodología usada, la época del año y otros factores, corresponden a SBO.

En un trabajo muy interesante, publicado por las Dras. López, Sepúlveda y Valdés del Area Norte de la Región Metropolitana, se siguió a una cohorte de 437 lactantes y se observó que, en los 18 primeros meses de vida, 45% de ellos presentó SBO; 75% durante el primer año, en promedio, 2,4 episodios; y más de la mitad de los pacientes que tenían SBO presentaron uno o dos episodios (Rev Chil Pediatr 65 ( 3 ); 154 - 157, 1994).

Factores de riesgo exógenos y endógenos
Entre los factores de riesgo exógenos están las infecciones virales (VRS, parainfluenza, influenza, adenovirus), el nivel socioeconómico o cultural bajo, el hacinamiento, la sala cuna, la contaminación atmosférica e intradomiciliaria, el tabaquismo pasivo, que ha sido documentado con la medición de cotinina en orina o en otros fluidos corporales, el uso de parafina, carbón o leña como combustible dentro del hogar, la lactancia materna insuficiente y la temperatura ambiental baja.

Entre los factores endógenos están el sexo masculino, las características de la vía aérea en cuanto al calibre (ya se mencionó que el grupo de lactantes sibilantes transitorios tiene un calibre inferior), la presencia de hiperreactividad bronquial, las alteraciones inmunológicas, la prematurez, los antecedentes personales de atopia y alergia alimentaria, y los antecedentes familiares de asma.

Evaluación del paciente con SBO recidivante
Frente a un paciente con SBO recidivante se deben evaluar sus características clínicas, antecedentes epidemiológicos, antecedentes personales y familiares, y la radiografía de tórax y estudios de laboratorio tendientes a descartar infección o causas secundarias.

Entre las características clínicas se busca la presencia de sibilancias, espiración prolongada, tos, retracción, hipersonoridad, aumento del diámetro anteroposterior del tórax y la presencia de algún grado de dificultad respiratoria.

Entre los antecedentes epidemiológicos interesa la época del año en que estos episodios son más frecuentes, la presencia de contaminación ambiental, la asistencia a sala cuna, la presencia de una epidemia viral en ese momento y la existencia de aeroalergenos.

Entre los antecedentes personales y familiares destacan la edad gestacional, el estado nutritivo, la duración de la lactancia materna, la presencia de atopia, malformaciones congénitas y el sexo.

En un paciente que sibila en forma recurrente, en algún momento se debe tomar una radiografía de tórax. La radiografía de tórax en el SBOR permite descartar varias causas de SBO secundario, lo que no significa que en cada nuevo episodio haya que hacer una radiografía, salvo que se sospeche una neumonía o algún otro tipo de complicación. La radiografía del paciente con obstrucción bronquial muestra hiperinsuflación, hipertransparencia, aplanamiento del diafragma, aumento del espacio retroesternal, peribronquitis y, eventualmente, algunas atelectasias.

En cuanto al laboratorio, frente a un episodio agudo en el cual se sospecha una infección agregada se debe realizar un hemograma y PCR. Es discutible si en el paciente ambulatorio se debe solicitar una inmunofluorescencia viral, la que tiene más valor en los cuadros más avanzados, en pacientes hospitalizados. La saturometría se solicita cuando la crisis es importante y los gases se solicitan más en el paciente hospitalizado, o cuando la saturometría es persistentemente baja.

Si se sospecha la presencia de un SBO secundario, se deben solicitar los exámenes de laboratorio compatibles con esa sospecha. Por ejemplo, en un paciente prematuro que necesita oxígeno durante más de cuatro semanas, que estuvo con ventilación mecánica y que tiene infiltrados pulmonares radiológicos persistentes, se debe plantear el diagnóstico de displasia broncopulmonar y solicitar la radiografía de tórax, la oximetría de pulso y, eventualmente, una evaluación cardiológica.

Si el paciente tiene SBO recurrente, neumonías recurrentes, desarrollo pondoestatural pobre, diarrea crónica o recurrente, y desnutrición se debe pensar en la posibilidad de una fibrosis quística, por lo que se debe solicitar test del sudor, radiografía de tórax y cultivo de secreción bronquial, buscando los microorganismos que se asocian con esta patología.

Si hay soplos cardíacos y se sospecha un shunt por el aumento de la circulación pulmonar en la radiología, se debe solicitar electrocardiograma, ecocardiografía y evaluación por el especialista.

En un paciente con daño neurológico y neumonías recurrentes, en el que se sospeche reflujo gastroesofágico y aspiración pulmonar, se deben solicitar exámenes radiológicos, estudio de deglución, pHmetría, cintigrafía y estudio de aspiración.

En pacientes con infecciones a repetición, desnutrición o diarrea crónica se debe buscar la inmunodeficiencia por medio del estudio pertinente.

Si se sospecha una compresión extrínseca, se deben solicitar exámenes radiológicos, TAC y fibrobroncoscopía, y si se piensa que puede ser de origen vascular se debe solicitar esofagograma, endoscopía, etc.

A continuación se resumen las características y las recomendaciones de manejo según grado del SBOR.

SBOR leve o infrecuente
Se clasifica de esta forma cuando las exacerbaciones son menos de una por mes, de carácter leve, y no alteran la calidad de vida del paciente. El tratamiento consiste solamente en manejar la exacerbación con broncodilatadores y kinesiterapia sólo en caso necesario.

No estamos hablando de SBO, primer episodio, asociado a una infección por VRS o bronquiolitis, porque esto es más discutible, sino de aquel lactante con cuadros recurrentes; en este caso, no se necesita tratamiento de mantención y corresponde a la gran mayoría de los lactantes con obstrucción bronquial recurrente.

SBOR moderado
Este cuadro clínico se cataloga de moderado cuando las exacerbaciones son más de una por mes, de intensidad moderada, o bien si el paciente presenta sibilancias persistentes simples, sin gravedad, durante un mes o más, originando un cuadro persistente o permanente.

Corresponde a 10% de los casos y se caracteriza por tos nocturna, despertar ocasional y tos con el llanto, la risa, la alimentación o el ejercicio, sin presentar dificultad en la alimentación en forma permanente. Puede haber consultas en el servicio de urgencia o en sala de manejo abreviado; en algún momento puede haber necesitado esteroides sistémicos; y puede tener el antecedente de hospitalizaciones previas, pero no en unidades de cuidados intensivos.

Los pacientes pertenecientes a esta categoría deben ser derivados al especialista. Se debe hacer manejo de la exacerbación con broncodilatadores inhalatorios y kinesiterapia, y manejo ambiental de la contaminación intradomiciliaria y atmosférica, cuando sea factible. Es necesario evitar la sala cuna y, dentro de lo posible, los alergenos.

Sólo si lo anterior no funciona y el lactante mantiene esta tendencia a obstruirse en forma recurrente o persistente se deben agregar esteroides inhalados, en dosis equivalentes a 400 microgramos diarios de beclometasona, evaluar en tres meses y, cada cierto tiempo reclasificar la severidad, porque es un hecho dinámico, y reformular el tratamiento.

SBOR avanzado o grave
Esta categoría es equivalente a 1% de los SBOR y corresponde a los casos con síntomas permanentes, o que se presentan más de una vez a la semana, con exacerbaciones agudas graves (puntaje sobre 8), síntomas nocturnos, despertar frecuente, dificultad en la alimentación, tos con el llanto, la risa, el ejercicio y la alimentación. Tiene necesidad frecuente de recurrir al servicio de urgencia y tiene antecedente de hospitalizaciones, algunas incluso en cuidados intensivos, y de haber necesitado esteroides sistémicos más de dos veces en los seis últimos meses. Al examen hay signos de hiperinsuflación torácica casi permanente y compromiso pondoestatural.

En este tipo de pacientes se deben extremar todos los medios para descartar la posibilidad de un SBOR secundario. Ellos siempre se deben derivar al especialista, quien maneja las exacerbaciones, hace control ambiental y usa corticoides inhalados en dosis equivalentes a 400 a 800 µg de beclometasona al día, con control mensual o más frecuente si es necesario.

En el consenso se mencionó el score de Tal y colaboradores modificado (la modificación se refiere a la frecuencia respiratoria, cuyos rangos para otorgar el puntaje correspondiente son distintos en el menor de seis meses y en el mayor de esa edad). Este score tiene defectos, por ejemplo, el hecho de que un paciente con una cianosis generalizada en reposo recibe el mismo puntaje que un lactante de siete meses que tiene 62 respiraciones por minuto; esto no tiene la misma connotación, pero otorga el mismo puntaje. Sin embargo, aunque sea una vara defectuosa, si se aplica varias veces en el mismo paciente tiene utilidad en términos de establecer si está más grave o menos grave. También permite clasificar el episodio en la categoría de leve, moderado o grave: leve con 0 a 5 puntos, moderado con 6 a 8 puntos y grave con 9 a 12 puntos, lo que se correlaciona con la saturometría sobre 95%, entre 91 y 95%, o menor de 91%, respectivamente.

Manejo
Para la toma de decisiones frente a un paciente con una exacerbación se debe considerar si presenta factores de riesgo especiales, como ser menor de tres meses, tener hospitalización previa por obstrucción bronquial severa, tener antecedentes de ventilación mecánica por SBO o prematurez, ser portador de un SBOR secundario, por ejemplo, a una cardiopatía con shunt izquierda a derecha o a una inmunodeficiencia.

También es preciso considerar la necesidad previa de esteroides sistémicos, la falta de cumplimiento del tratamiento, etc. Si hay conflicto con los padres con relación al tratamiento y éste no se cumple, podría ser un paciente de más riesgo.

En el consenso de asma se estableció el manejo, en la unidad de emergencia, de un lactante que se presenta con obstrucción bronquial grave y que tiene antecedente de cuadros previos. El laboratorio no debe retrasar el inicio del tratamiento; la saturometría, si es posible, siempre es útil; la radiografía de tórax se solicita sólo si se sospecha neumonía u otra complicación; y los gases, sólo si la saturometría es inferior a 91%, en forma persistente, después del inicio del tratamiento.

El tratamiento inicial con O2 debe lograr que la saturometría sea por lo menos de 95% y, si no se cuenta con saturómetro y el paciente tiene dificultad respiratoria, se debe administrar O2 de todas maneras, durante un tiempo corto, mientras se recupera.

Se deben administrar broncodilatadores (beta dos agonistas de acción corta, como salbutamol) en aerosol de dosis medida, 2 puff cada 10 minutos por 5 veces, o en nebulización de la solución al 0,5% en las dosis recomendadas, cada 20 minutos por 3 veces. Sólo en el paciente grave o que presente una saturometría baja, inferior o igual a 90%, se debe preferir la nebulización. Este consenso no refleja la conducta que se sigue habitualmente, si se analiza lo que sucede en las clínicas privadas o en la mayoría de los servicios de urgencia.

En cuanto a los esteroides sistémicos, se recomienda su uso sólo si no hay respuesta en una hora de manejo o si el paciente se presenta con una obstrucción grave con un puntaje de 10 puntos o más. Se usa prednisona, prednisolona, hidrocortisona o metilprednisolona, que pueden ser endovenosos si el paciente no lo tolera o no es conveniente administrárselo por vía oral.

Criterios de hospitalización
Debe hospitalizarse todo paciente que se presenta con 10 o más puntos, que tiene insuficiencia respiratoria global, compromiso de conciencia, convulsiones, sospecha de agotamiento, SBO asociado a apnea, persistencia de obstrucción grave o saturometría baja después de dos horas de manejo.

La respuesta insuficiente, aun cuando no se agrave después de dos horas, es una indicación relativa, ya que va a depender de los cupos y de las condiciones adversas para su manejo en el hogar.

Manejo intrahospitalario
El laboratorio pocas veces avala la presencia de una infección bacteriana, por lo que el uso de antibióticos debe ser mínimo; son más importantes la oxigenoterapia, la hidratación y los broncodilatadores.

Si la situación es grave o si hay gran necesidad de oxígeno, se prefiere el uso de broncodilatadores en nebulización. También se puede administrar aerosol de dosis medida: 2 puff cada 10 minutos por 5 veces de nuevo, para luego ir reduciendo paulatinamente a cada una hora, y después ir titulando según la respuesta clínica.

Si la respuesta no es satisfactoria, desde el punto de vista broncodilatador, se puede intentar el uso de bromuro de ipatropio más el beta dos agonista de acción corta.

En pacientes menores de seis meses en que se sospecha que se puede tratar de una bronquiolitis podría existir alguna ventaja con el uso de la epinefrina racémica.

Los esteroides sistémicos inicialmente deben ser administrados por vía i.v. y luego se debe completar 5 a 7 días con esteroides orales.

La kinesiterapia es útil en los periodos de hipersecreción, pero no se aconseja su uso en la etapa aguda. Este es un tema discutible y el consenso estableció que la kinesiterapia no es aconsejable en la etapa aguda en un paciente obstruido grave, sino en el paciente en etapa más secretora, en recuperación. Sin embargo, existe una vasta experiencia de kinesiterapia respiratoria en el SBO agudo en el programa nacional de IRA.

Se establecieron como criterios de ingreso a la UCI la insuficiencia respiratoria global por clínica o por laboratorio, el riesgo de fatiga, la crisis de apnea y el episodio grave que no responde al manejo intrahospitalario.

Programas de SBO
También se habló del manejo programático del SBO recidivante, cuyos objetivos son pesquisar, clasificar, tratar y referir oportunamente a estos lactantes. Las estrategias que se plantearon fueron: capacitar a un equipo de salud e incorporar especialistas en el nivel primario, racionalizar el uso de medicamentos, redestinar los recursos, educar a los padres en la prevención y tratamiento de la enfermedad, y evaluar y monitorear el desarrollo del programa.

Las actividades de este programa están destinadas a asegurar los recursos y los medicamentos, hacer seminarios y talleres aplicando nueva metodología de capacitación, incluir este programa para el manejo del SBO en los planes de estudio de pregrado, y llevar un adecuado registro y control de los pacientes en las crisis.

La normativa para tratarlos o derivarlos estableció que los casos leves se atienden en el nivel primario; en cambio, los casos moderados deben tener una evaluación inicial hecha por el especialista broncopulmonar y luego se les debe citar cada tres meses, según evolución, con control mensual en su policlínico. En el caso de los pacientes graves, siempre deben ser controlados por la especialidad y deben tener acceso a control según necesidad.

Las normas pueden ser criticadas, pero si alguien que se dedica al tema quiere cambiar algunos aspectos es perfectamente válido, sobre todo si es de la especialidad o si está suficientemente instruido en la materia. Para efectos del manejo, muchos prefieren hacerlo con su propio estilo, pero en la salud pública el uso de normas tiene sus ventajas y, de hecho, el programa ha demostrado, pese a todas las críticas que se puedan hacer, una reducción en las hospitalizaciones por SBO, menor estadía hospitalaria y ahorro de recursos. Por otra parte, aunque no está demostrado, si se aplican las normas puede haber un mejor tratamiento después del alta, se pueden comparar distintas modalidades de tratamiento y se puede lograr una mejor pesquisa del SBO de causa secundaria.

Los aspectos más controvertidos del consenso fueron los broncodilatadores en aerosol de dosis medida o nebulización, si se justifica o no el uso de esteroides inhalados y el tema de la crisis de asma.

Hay muchos trabajos antiguos en lactantes, hechos con buena metodología: aleatorios, doble ciego, placebo controlado, etc., que demuestran la utilidad de los broncodilatadores. Sin embargo, la mayor confusión se ve en el lactante con SBO recidivante o que presenta una bronquiolitis.

Se sabe que las nebulizaciones tienen un efecto paradójico, pero a pesar de esto se utilizan bastante. Si se ve una pletismografía, se encuentra que hay una reducción en la conductancia específica o un aumento de la resistencia de la vía aérea etc., y se puede documentar demostrando que el paciente efectivamente desatura más con la nebulización
que con el aerosol de dosis medida, y además hay más taquicardia, en caso de que no esté necesitando oxígeno por un cuadro grave. Además, el paciente se angustia bastante, algunos lactantes la toleran muy mal y lloran mucho, y en aquellas instituciones donde se reutilizan los equipos, hay por cierto un riesgo de infección nosocomial.

A la luz de la evidencia, es mejor el aerosol de dosis medida, que ha demostrado mejor efecto en distintas investigaciones. Recientemente, Rubilar y Castro comparan la nebulización con el aerosol de dosis medida mediante una evaluación ciega y obtienen menos taquicardia y un efecto broncodilatador por lo menos similar; además es más simple y más barato administrar aerosol de dosis medida que nebulizar.

Sin embargo, hay un grupo minoritario de pacientes en los cuales es mejor la nebulización: son los que necesitan una FiO2 alta y que se van a hospitalizar, tal vez en una unidad de cuidados especiales. Si el paciente tiene un volumen corriente pequeño también será preferible nebulizar.

Uso de esteroides
Muchos trabajos demuestran su utilidad en el asma infantil y además se ha demostrado que, en aquellos pacientes asmáticos que inician tardíamente el uso de esteroides inhalados, la función pulmonar se va deteriorando. Algunos autores señalan que se produce entre 1% y 3% de deterioro de la función pulmonar, por año, en el paciente asmático que sólo se trata con broncodilatadores, sin esteroides, en comparación con los pacientes que sí usan esteroides.

El grado de inflamación está relacionado con la gravedad del asma y con la hiperreactividad de la vía aérea. El uso de esteroides reduce el infiltrado de células inflamatorias en la lámina propia, controla la reactividad de la vía aérea y reduce el grosor de la línea reticularis, la presencia de eosinófilos activos, linfocitos T y fibroblastos, la expresión de factores de crecimiento tipo insulina, correlacionados con el grosor del colágeno y los fibroblastos, y reduce también el depósito de colágeno subepitelial en fluidos histopatológicos.

SBOR y asma
No se puede decir que todo paciente con SBOR es asmático, pero por lo menos hay un mayor riesgo. Según un seguimiento de 1 a 2 años de pacientes con bronquiolitis, éstos tienen 76% de probabilidad de seguir sibilando, versus 9% de los controles; a los 2 a 3 años sibilan un 58% versus 16%, respectivamente.

En otro seguimiento, a los 7 y 8 años, 15% de los pacientes que habían tenido bronquiolitis presentaron asma, contra 2% del grupo control, y en 62% de ellos se documentó hiperreactividad bronquial, contra 45% en el grupo control; no es tanta la diferencia, pero por lo menos fue significativa. Luego, 9 a 10 años después, presentan 34% de sibilancias contra 13%, y un tercio de ellos necesitaron broncodilatadores 9 o 10 años después, contra sólo 3% en el grupo control, y se documentó una reducción de la función pulmonar.

Lo importante de estos datos es que demuestran que hay un pequeño grupo de lactantes con bronquiolitis que evolucionan en forma más grave porque son asmáticos de base.

Al estudiar los signos de inflamación asociados a SBO, se encuentra que el grupo que tiene proteína eosinofílica catiónica alta (mayor de 16 microgr/L) sigue teniendo sibilancias en 86% de los casos, contra 43% en el grupo que tiene este marcador de inflamación bajo; también se correlaciona con más hospitalizaciones posteriores.

Lo mismo sucede con la presencia de óxido nítrico: los pacientes que tienen SBO recidivante tienen más elevado el óxido nítrico que los niños sanos y los niños que presentan un cuadro único asociado a virus.

La conclusión de este autor es que, en el lactante con SBOR, la inflamación de la vía aérea está presente en etapas muy precoces. Otros autores van más allá y plantean que hay evidencia de remodelación de la vía aérea, en lactantes con sibilancias recurrentes, pero no en todos, sino solamente en los que son asmáticos, y ahí está el desafío: detectarlos precozmente.

Hay muchas experiencias clínicas con el uso de esteroides en el SBOR en lactantes que demuestran mejoría clínica, reducción de las crisis, de la necesidad de esteroides y de los síntomas diarios, mejoría en la pletismografía, etcétera, pero también hay trabajos, algunos bien hechos y otros no tanto, que demuestran que no sirven, pero no hay que confundirse.

En un estudio en el que se administró budesonida nebulizada a un grupo de pacientes con bronquiolitis y cromolín, y placebo a otro grupo, no se logró demostrar mucha diferencia en la prevalencia de asma un año después, aunque es demasiado ambicioso pensar que por el solo hecho de usar budesonida en un cuadro de bronquiolitis se pueda evitar el asma; más bien se podría plantear que en los pacientes en que se sospecha asma podría ser beneficioso.

Asimismo, hay algunos trabajos en los que el crecimiento, en términos de la talla final, no tiene compromiso, pero en algunos metaanálisis se demuestra que puede haber un compromiso, según la dosis y el tipo de esteroide que se use.

En una publicación de Fernando Martínez se menciona que en lactantes y preescolares se puede detectar una inflamación de tipo asma, con aumento de células inflamatorias y engrosamiento de la membrana basal del pulmón, y que la función pulmonar del sibilante persistente a los seis años es significativamente menor que la del niño sin sibilancias, lo que señala que la inflamación de la vía aérea en niños pequeños con asma se asocia a deterioro irreversible de la función pulmonar. Sobre esta base postula que el uso precoz de esteroide inhalado, al comienzo de los síntomas, podría prevenir el compromiso irreversible a largo plazo de la función pulmonar.

En resumen, el esteroide inhalado en el lactante con SBOR está indicado en los casos moderados a severos que no se logran controlar con broncodilatadores, control ambiental, kinesiterapia, etc., en presencia de signos de atopia personal o familiar, IgE elevada y eosinófilos aumentados en secreción bronquial.

Es importante descartar el SBOR secundario, hacer un control del crecimiento, evaluar cada dos o tres meses la necesidad del uso de esteroides y su dosis, y en todo momento pensar si “es peor el remedio o la enfermedad”.

Kinesiterapia respiratoria
En nuestro medio se indica, tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados, pero la verdad es que prácticamente no se publica nada, o muy poco. Al revisar el tema no se encuentra mucha información y sólo aparece como aconsejable su uso en lactantes hipersecretores, con tos ineficiente o, por supuesto, con atelectasias, o en los que presentan una evolución estacionaria. Estaría contraindicada en pacientes que están muy obstruidos en etapa inicial, o en pacientes inestables.

Aerocámaras
Hay algunos sistemas con doble válvula que serían más aconsejables, pero, probablemente, en algunos casos no se justifica el gasto para el beneficio que otorgan. Hace un par de años se discutió el tema de la atracción electrostática del plástico, por eso se preconizaron las cámaras metálicas, de las cuales nosotros no disponemos, pero sí se puede usar una solución detergente en la cámara de plástico para evitar esta atracción electrostática y mejorar el paso del aerosol a la vía aérea.

De acuerdo al protocolo de Montreal, los propelentes que actualmente se usan en Chile deberán cambiar en el corto plazo. Los hidrofluorocarbonos se deben reemplazar por los hidrofluoroalcanos, que son ventajosos no sólo en el aspecto ecológico, porque no dañan la capa de ozono, sino también porque generan una masa de aerosol más homogénea, monodispersa, con partículas de menor tamaño, lo que permite obtener menos depósito en la orofaringe y mayor depósito en la vía aérea. Cuando se disponga de los nuevos propelentes será necesario reformular las dosis.