Resumen

Introducción

El tratamiento de la pancreatitis aguda biliar (PAB) continúa siendo un tema controvertido. El fundamento de manejo quirúrgico precoz surgió de un trabajo en el que se concluyó que la desobstrucción temprana de la papila, antes de 48 horas desde su inicio, limita el daño pancreático, las lesiones locales y la respuesta inflamatoria sistémica. Con base en este estudio se planteó que cuando el cálculo no puede migrar, porque no logra traspasar la papila, desencadena lesiones locales de pancreatitis y una respuesta orgánica generalizada. Otra hipótesis que se planteó es que, aunque un cálculo migre, los que permanecen pueden causar episodios de inflamación repetidos y agravar el cuadro; es decir, no sólo el cálculo enclavado, sino cualquier coledocolitiasis que se presente en el transcurso de la pancreatitis aguda (PA) podría agravar al paciente y la endoscopía temprana evitaría este proceso y mejoraría el pronóstico.

Sólo se han publicado tres estudios aleatorios sobre el rol de la esfínterotomía endoscópica temprana en la pancreatitis aguda biliar; en los tres se encontró una baja incidencia de coledocolitiasis en la endoscopía. El primero, realizado en Leicester, concluyó que la EET disminuía significativamente la morbilidad (1); el segundo, realizado en Hong Kong , concluyó que la EET sólo prevenía la sepsis biliar (2); y en el tercero, realizado en Alemania, se observó un aumento significativo de la incidencia de complicaciones respiratorias en el grupo tratado con EET (3). Sin embargo, para determinar si el método mejora el pronóstico con la remoción de los cálculos, el grupo de estudio debe estar conformado por pacientes que tienen cálculos en el momento del ingreso y no por pacientes con pancreatitis aguda.

En un estudio realizado en el Hospital de Agudos Cosme Argerich de Buenos Aires, se observó que, en las primeras 48 horas de PAB, los pacientes ingresaban en tres situaciones clínicas:

• Evidencia clínica de PAB y colangitis aguda: no más de 3% de los pacientes; este grupo tiene indicación absoluta de intervención endoscópica.
• Sin evidencia clínica de obstrucción biliar, porque el cálculo aparentemente habría migrado: 55% de los casos; en estos casos no se indica descompresión de la papila.
• Evidencia clínica de obstrucción de la vía biliar, pero sin colangitis aguda: es en este grupo, que representa alrededor de 50% de los casos, en el que interesa saber si el pronóstico de los pacientes mejora o no con la descompresión endoscópica.

El estudio, que se tituló “Intervención endoscópica temprana versus tratamiento conservador en la pancreatitis aguda biliar con obstrucción biliopancreática, fue prospectivo y aleatorio. En él participaron los cirujanos del grupo del expositor y un solo endoscopista y su objetivo fue determinar si la desobstrucción temprana de la papila, en pacientes con PAB y obstrucción, disminuye la respuesta inflamatoria sistémica y la extensión de las lesiones locales.

Pacientes y método

Se evaluó a todos los pacientes que consultaron en el Servicio de Urgencia del Hospital con diagnóstico de PAB y evolución menor de 48 horas, sin tratamiento previo. El diagnóstico de PAB se basó en el cuadro clínico, aumento de la amilasemia tres veces sobre el límite superior y evidencia de inflamación, junto con litiasis vesicular o de la vía biliar principal, en la ecografía o tomografía axial computarizada (TC), que se efectuó a todos los pacientes en el momento del ingreso. Los criterios de inclusión fueron: vía biliar distal igual a 7 mm o más en la ultrasonografía y bilirrubina mayor de 1,1 mg/dl. Se excluyó a los pacientes con colangitis aguda en el momento del ingreso, a los que tenían parámetros de obstrucción biliar más fiebre, es decir, la tríada de Charcot y a los pacientes con contraindicación de endoscopía, como las embarazadas y los pacientes alcohólicos.

Se midió la disfunción orgánica por medio de un score de disfunción, a diferencia de estudios anteriores en que se utilizaba un criterio de todo o nada, es decir, con o sin falla multiorgánica, lo que no permitía una clasificación adecuada. En este caso se utilizó un método que permitió medir la disfunción en distintos órganos: para la disfunción pulmonar se utilizó la diferencia entre la presión alveolar y la presión inspirada de oxígeno; para la coagulación, el número de plaquetas y para la disfunción de los sistemas renal, circulatorio y nervioso, diversos parámetros de laboratorio. Para evaluar las lesiones locales se empleó la TC y otro índice, que tampoco se había empleado en estudios aleatorios anteriores. Se utilizó la escala de Balthazar, que es la más común y se clasificaron en grados A, B o C, con puntos adicionales según la presencia de necrosis en el páncreas: 2, 4 ó 6 puntos con necrosis pancreática en menos de 30%, entre 30 y 50% o más de 50%, respectivamente, lo que finalmente entrega el índice de gravedad.

En relación con las variables primarias de estudio, que son las más importantes, se determinó la variación en los scores de insuficiencia orgánica durante la primera semana aplicando el score de SOFA al ingreso, a las 24, 48 y 72 horas y al séptimo día. Las modificaciones del score tomográfico se evaluaron con una TC al ingreso y otra al séptimo día. Las variables secundarias fueron: número total de complicaciones sistémicas; insuficiencias orgánicas nuevas o persistentes; incidencia de complicaciones locales, como necrosis, pseudoquiste agudo o absceso pancreático; tasa de morbilidad local y tasa de mortalidad. En este estudio se consideró a los pacientes con insuficiencia orgánica, definida por la presencia de 2 o más puntos en el score de SOFA en cualquier sistema, en el momento del ingreso o que surgiera en el transcurso de la primera semana, y que presentaran insuficiencia persistente, es decir, presente al séptimo día.

El trabajo empezó el 1 de mayo de 2000 y terminó el 1 de septiembre de 2005. El grupo inicial estaba compuesto por 238 enfermos, de los cuales 127 se descalificaron porque no cumplían con los criterios de inclusión (116), tenían colangitis aguda (5) o por otras causas (6). De los 111 pacientes restantes se debió excluir a 8, porque no se les pudo realizar la endoscopía (4) o porque se negaron a participar (4). Se asignó en forma aleatoria a 103 pacientes para intervención endoscópica temprana o manejo conservador. 51 pacientes recibieron la intervención y 52, tratamiento inicial conservador; de éstos, 2 discontinuaron el tratamiento, uno porque desarrolló colangitis aguda a las 24 horas y el otro porque la ictericia progresó rápidamente y se ingresó al otro grupo cuando superó los 9 mg/dl, pero los dos se analizaron en el grupo con intención de tratamiento. Se excluyó a 1 paciente por tener diagnóstico de cáncer de páncreas. Así, cada grupo de estudio quedó constituido por 51 pacientes.

En relación con las características demográficas, se consideró sexo, edad, retraso desde el comienzo del cuadro hasta el ingreso, APACHE, considerando grave un valor igual o superior a 6; relación entre cuadros leves y graves; índice de masa corporal; vía biliar distal, medida en milímetros y bilirrubina sérica total. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos respecto de ninguno de estos parámetros; la bilirrubina fue un poco más alta en el grupo del manejo conservador, lo mismo que el número de cuadros graves, pero sin diferencias significativas. La endoscopía fue precoz: en 46 pacientes se realizó antes de 48 horas de iniciado el cuadro y en los 5 restantes, entre las 48 y 72 horas.

Resultados

La colangiografía pancreática endoscópica retrógrada (ERCP) demostró 34 cuadros leves y 17 graves. Se comprobó el mismo porcentaje de coledocolitiasis: 72% y 73%, muy por encima de los estudios anteriores, con la particularidad de que no hubo diferencia entre ataques leves y graves según la presencia de coledocolitiasis en el momento del ingreso, a diferencia de lo que se encontró en otro estudio, en que la incidencia de coledocolitiasis fue significativamente mayor en los cuadros graves. El endoscopista realizó papilotomía por drenaje biliar insuficiente, es decir, cuando el medio de contraste no pudo salir de la vía biliar en 30 minutos, lo que puede ser un factor agravante; esto ocurrió en 3 casos de PAB leve y en 1 caso de PAB grave. El estudio fue normal en 6 de las 34 PAB leves y en 3 de las 17 graves, es decir, los parámetros fueron similares en todos los pacientes, independiente de la gravedad.

Entre las complicaciones, hubo 3 hemorragias leves; a pesar de que no es fácil efectuar una endoscopía en pacientes con pancreatitis aguda grave, no hubo complicaciones como hemorragia, perforación o aumento de la gravedad del ataque debido a la endoscopía, que se habría manifestado por aumento del dolor después del procedimiento.

En cuanto a la respuesta al tratamiento, de acuerdo con el score de SOFA, en los dos grupos de pacientes se observó una curva similar, con un peak el primer día y un descenso posterior, igual para todos los pacientes en ambos grupos. En cuanto al score de SOFA de los pacientes graves, el primer día hubo un ascenso y luego descendió para igualarse en ambos grupos, es decir, no hubo ninguna diferencia en la inflamación sistémica medida por score SOFA en los enfermos en que se hizo endoscopía y en los que no se hizo.

En la cirugía biliar electiva que se realizó en la misma intervención se comprobó que sólo uno (2%) de los 45 pacientes sometidos a procedimiento endoscópico tenía coledocolitialis; en cambio, 39 de los 46 pacientes sometidos a manejo conservador tenían cálculos persistentes en el colédoco, es decir, en el momento del ingreso 73% de los pacientes tenían coledocolitiasis.

Se analizó la incidencia de insuficiencia orgánica de acuerdo con la gravedad del cuadro y se encontró que, de los 34 pacientes con cuadro leve, uno solo tenía insuficiencia orgánica al ingreso en el grupo endoscópico, y ninguno en el grupo con manejo conservador. En los primeros 7 días, ningún paciente del grupo endoscópico desarrolló insuficiencia orgánica y sólo lo hizo un paciente del grupo conservador; ninguno tuvo insuficiencia orgánica persistente. Por lo tanto, los pacientes que ingresaron con PAB leve continuaron con un cuadro leve, independiente de la modalidad de tratamiento efectuado. De los pacientes con cuadro grave, 4 ingresaron con insuficiencia orgánica, 5 la desarrollaron posteriormente y 3 tuvieron insuficiencia orgánica persistente. No se encontró una diferencia significativa en la incidencia de insuficiencia orgánica entre los cuadros leves y los graves. Es importante señalar que 28% de los pacientes graves tenían insuficiencia orgánica al ingreso, porque esto significa que la insuficiencia orgánica en la PAB grave no depende del manejo, ya que a las 6, 12 ó 18 horas el paciente tiene una insuficiencia, con o sin cálculos en la vía biliar. No se encontró diferencia significativa entre la gravedad del cuadro al ingreso y la presencia o ausencia de obstrucción biliopancreática.

Se evaluaron las lesiones locales mediante el score de Balthazar, al ingreso y al séptimo día y no se encontró ninguna diferencia entre los dos grupos. Lógicamente, el score fue más alto en los pacientes graves, de manejo ya fuera conservador o endoscópico, pero al séptimo día no hubo ninguna diferencia en el score entre ambos grupos, o sea, no hubo diferencia en cuanto a las lesiones. Tampoco se encontró diferencia significativa entre los grupos en relación con el tipo de insuficiencia orgánica. La morbilidad global fue de 21% en el grupo endoscópico y 18% en el grupo con manejo conservador, sin diferencia significativa. Hubo 3 muertes en un grupo y 1 en el otro, pero fueron atribuibles a la PAB sólo 2 y 1, respectivamente. Una de las muertes fue accidental, durante el tratamiento electivo de la litiasis, por lo que no se contó entre las muertes causadas por la PAB; por lo tanto, tampoco hubo diferencias significativas en la mortalidad.

Un grupo de los Estados Unidos comunicó la misma incidencia de colangitis aguda al ingreso que la que se encontró en el estudio de Buenos Aires, es decir, alrededor de 2 a 3%; por lo tanto, el riesgo de colangitis aguda al ingreso no es elevado. Es importante recordar que el diagnóstico de colangitis es clínico y no se basa sólo en las imágenes.

Conclusiones

La intervención endoscópica temprana no disminuye la incidencia de insuficiencia orgánica ni la extensión de lesiones locales; sí permite descartar la colangitis aguda persistente.

La intervención endoscópica temprana no se debe considerar como el tratamiento estándar en esta situación clínica.

En presencia de una vía biliar obstruida, pero sin colangitis, no es necesario efectuar esfinterectomía; en cambio, en presencia de colangitis sí está indicado drenar la vía biliar.

Referencias

• Neoptolemos JP, Lancet, 1988; 2: 979.
• Fan ST, New Engl J Med, 1993; 328: 228.
• Folsch UR, New Engl J Med, 1997; 336: 237.